腎性貧血的規(guī)范化

1、綦江區(qū)中醫(yī)院內(nèi)一科,腎性貧血的規(guī)范化治療,田永剛,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,腎性貧血的定義腎性貧血的原因腎性貧血的評估腎性貧血的治療 鐵劑. ESA 其他制劑,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,定義,是指各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生成素（Epo）產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血，是慢性腎功能不全發(fā)展到終末期常見的并發(fā)癥。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,特點：,起病隱

2、匿 Ccr下降至正常的30～50%時出現(xiàn)，隨著腎功下降，逐漸加重臨床表現(xiàn)無特異性 注意與其他類型貧血鑒別實驗室檢查特點 正細(xì)胞正色素性貧血 白細(xì)胞、血小板正常 骨髓像：紅系增生低下,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,來自加拿大多中心研究的446名患者的資料,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,腎性貧血原因,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,紅細(xì)胞生成過程,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,腎性貧血標(biāo)準(zhǔn),成人CKD患者：男性：Hb<13.0g/dL

3、 女性：Hb<12.0g/dL,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,腎性貧血監(jiān)測頻率（指南推薦的頻率）,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,HB達標(biāo)的意義：改善生存率,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,腎性貧血的治療目標(biāo)值,1、靶目標(biāo)值：Hb水平不低于11g/dl（Hct 大于33%），目標(biāo)值應(yīng)在開始治療后4個月內(nèi)達到。 不推薦Hb 維持在13g/dl以上。對于血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測Hb 濃度。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,腎性貧血的

4、靶目標(biāo)值,伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb＞ 12g/dl；糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變的患者，需在監(jiān)測下謹(jǐn)慎增加Hb 水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。,,2、靶目標(biāo)值應(yīng)依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其它疾病情況進行個體化調(diào)整,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,鐵劑治療,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,鐵缺乏的類型,EPO刺激紅細(xì)胞生成鐵儲存大量消耗鐵儲存正常也可

5、發(fā)生,SF在100-700ng/mlTSAT可能<20％,功能性缺鐵,血液丟失增加口服鐵吸收降低紅細(xì)胞壽命縮短,SF<100ng/mlTSAT<20％,絕對性缺鐵,原因,實驗室檢查,類型,,,,,,,,,,K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333,綦江區(qū)中醫(yī)院

6、內(nèi)一科,鐵劑改善血紅蛋白：靜脈Vs口服？,靜脈鐵劑與口服鐵劑相比血紅蛋白的改善* (g/dL),(7項研究，N=445),(6項研究，N=762),* P<0.05,13項總計入組1207例患者隨機對照臨床研究的薈萃分析，結(jié)果顯示無論對于透析患者還是慢性腎病患者，靜脈鐵劑改善血紅蛋白的效果都顯著優(yōu)于口服鐵劑，尤其在透析患者！,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,鐵劑治療目標(biāo),2012,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,指南關(guān)于鐵蛋白的監(jiān)測頻率,2.2.1

7、 在促紅素治療期間，評估鐵狀態(tài)（SF 和TSAT）至少每3個月一次，包括決定接受鐵治療的患者是否繼續(xù)使用（未分級） 2.2.2 在開始促紅素治療和增加促紅素劑量時，在失血時，或在一次靜脈給鐵后監(jiān)測反應(yīng)，在某些鐵儲備可能耗竭時，應(yīng)更加經(jīng)常檢測鐵指標(biāo)（SF 和TSAT）（未分級）,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,蔗糖鐵治療方案,,,,,,,,,,每3月復(fù)查HGB、鐵指標(biāo),,給藥15min后，觀察無不適，輸余液,,,,,,,,,每半月輸注1次，每次1

8、00mg,每周輸注3次，每次100mg,,首次用藥，25mg靜滴行過敏試驗,總鐵需要量1100mg,治療4周后，復(fù)查HGB、鐵指標(biāo),,目標(biāo)值：120g/L（男性）110g/L（女性）（ KDOQI）總?cè)辫F量【mg】=體重【kg】X【Hb目標(biāo)值-Hb實際值】【g/L】X0.24+500mg【貯存鐵量】,體重HGB目標(biāo)值及實際值,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,鐵劑治療的注意事項,常規(guī)劑量：口服鐵劑-200mg元素鐵/日

9、 靜脈鐵劑-初始療程約1g目前推薦任何長期使用靜脈鐵劑治療的資料尚不足注意：長期使用的安全性信息不足初始靜脈右旋糖酐鐵(1B)和非右旋糖酐鐵(2C)治療，建議開始輸注后患者應(yīng)被監(jiān)測60分鐘，同時需配有復(fù)蘇藥物和受過專業(yè)培訓(xùn)的人員處理嚴(yán)重的不良反應(yīng)。當(dāng)患者合并急性系統(tǒng)性感染時，避免使用靜脈鐵劑治療(未分級),綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,促紅素的使用,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,1、使用時機：無論透析還是非透析的慢性腎臟

10、病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb 檢測值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其它貧血原因，應(yīng)開始實施rHuEPO治療。 2、使用途徑：rHuEPO治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效。但皮下注射的藥效動力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長有效藥物濃度在體內(nèi)的維持時間，節(jié)省治療費用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。,rHuEPO使用的時機和途徑,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。對血液透析的患者，靜

11、脈給藥可減緩疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費用。對于rHuEPO誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,3、使用劑量 （1）初始劑量 皮下給藥劑量：100~120 IU/Kg/W, 每周2~3次。 靜脈給藥劑量：120~150 IU/Kg/W，每周3次。初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對于Hb＜7g/dl的患者

12、，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量。對于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能的從小劑量開始使用rHuEPO。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測Hb水平 誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每2~4周檢測一次 維持治療階段應(yīng)每1~2月檢測一次應(yīng)根據(jù)患者Hb 增長速率調(diào)整rHuEPO劑量,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,應(yīng)根據(jù)患者Hb 增長速率調(diào)整

13、rHuEPO劑量初始治療Hb增長速度應(yīng)控制在每月1~2g/dl范圍內(nèi)穩(wěn)定提高。4個月達到Hb靶目標(biāo)值。 如每月Hb 增長速度＜1g/dl，除外其它貧血原因（見附錄：EPO抵抗原因），應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25% 如每月Hb 增長速度＞2g/dl，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%~50%，但不得停用。 維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3。 若維持治療期Hb濃度每月改變＞1g/dl，應(yīng)酌情增加或減少rH

14、uEPO劑量25%。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,使用頻率,在貧血誘導(dǎo)治療階段，無論皮下給藥還是靜脈給藥，均不推薦每周一次大劑量使用rHuEPO用藥之初過高的促紅細(xì)胞生成素水平，可造成骨髓促紅細(xì)胞生成素受體飽和，而受體恢復(fù)時血清促紅細(xì)胞生成素水平也已降低，造成了藥物浪費。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,進入維持治療階段后，原皮下給藥的患者，給藥頻率可由每周2~3次調(diào)整為每周1~2 次；而原為靜脈給藥的患者，給藥頻率可由每周3次調(diào)整為每周1~2次。

15、大劑量重組人促紅細(xì)胞生成素每周1次給藥，可減少患者注射的不適感，增加依從性；但目前臨床療效的優(yōu)劣尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,不良反應(yīng),高血壓： 所有慢性腎臟病患者都應(yīng)嚴(yán)格實施血壓監(jiān)測，應(yīng)用rHuEPO治療的部分患者需要調(diào)整抗高血壓治療方案。rHuEPO開始治療到達靶目標(biāo)值過程中，患者血壓應(yīng)維持在適當(dāng)水平。 栓塞： 接受rHuEPO治療血液透析小部分患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因此，rHu

16、EPO治療期間，血液透析患者需要檢測血管通路狀況。發(fā)生機制可能與rHuEPO治療改善血小板功能有關(guān)，但沒有Hb濃度與血栓形成風(fēng)險之間相關(guān)性的證據(jù)。 其它： 應(yīng)用rHuEPO治療時，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,PRCA,rHuEPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）rHuEPO治療超過4

17、周并出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)該懷疑PRCA，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持。 Hb以0.5~1.0g/dl/W的速度快速下降 需要輸紅細(xì)胞維持Hb水平 血小板和白細(xì)胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計數(shù)小于10，000/μL。,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,PRCA,,因為抗體存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)。所以謹(jǐn)慎起見，在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPO制劑?；颊呖赡苄枰斞委煟?/p>

18、免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法。 EPO需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率。,,（2）PRCA的處理：,（3）PRCA的預(yù)防：,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,EPO抵抗,皮下注射rHuEPO達到300 IU/Kg/W（20,000 IU/W）或靜脈注射rHuEPO達到500 IU/Kg/W（30,000 IU/W）治療4個月后，Hb 仍不能達到或維持靶目標(biāo)值，稱為EPO抵抗。,綦江區(qū)中

19、醫(yī)院 內(nèi)一科,EPO抵抗原因,2、 EPO抵抗最常見的原因是鐵缺乏，其它原因包括：,,炎癥性疾病慢性失血甲狀旁腺功能亢進纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病維生素缺乏,多發(fā)性骨髓瘤惡性腫瘤營養(yǎng)不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用脾功能亢進,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,,其他制劑,綦江區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科,其他制劑,不推薦使用雄激素輔助ESA治療。(1B)不建議使用維生素C、維生素D、維