腎動脈狹窄診斷及介入治療

1、腎動脈狹窄治療及護理,腎內科,動脈粥樣硬化性疾?。ü跔顒用}、腦動脈、腎動脈和外周血管）為全球第一位致病和致死原因腎動脈狹窄(RAS)可引起繼發(fā)性高血壓、發(fā)作性肺水腫、缺血性腎病甚至腎功能不全和尿毒癥多發(fā)性大動脈炎、動脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是RAS的常見病因,概 述,病 因,常見病因：動脈粥樣硬化性(ARAS) 70-80%纖維肌性發(fā)育不良(FMD) 20-30%少見病因：多發(fā)性大動脈炎主動脈縮窄/主動脈內斑塊可造成腎

2、動脈開口狹窄局部腫瘤壓迫,不同病因腎動脈狹窄鑒別,病 因,病理,粥樣硬化性腎動脈狹窄的特點是病變進展性15%患者5年內可發(fā)展為完全閉塞10-20%患者5年內腎功能將逐漸惡化每年有5-15%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變透析治療終末期腎臟病變３年死亡率高達50%Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因為腎動脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低,病理,ARAS可為雙側性但多由一側開

3、始發(fā)生狹窄導致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導致血壓升高灌注壓進一步減低時雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過減少甚至尿液生成停止持續(xù)存在的嚴重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫單側腎臟病變不會產(chǎn)生嚴重腎功能不全，兩側均存在持續(xù)進展嚴重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變,,高血壓 腎功能 其他突

4、然發(fā)生 >50歲 原因不明的氮質血癥 單側腎臟縮小急劇進展 ACE-I引發(fā)的氮質血癥 腹部雜音惡性高血壓 突發(fā)性肺水腫

5、 左心功能正常的 心力衰竭,腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn),,,,,實驗室檢查:尿鈉減少靜脈血腎素水平升高或正常腎功能不全時肌酐、尿素氮升高,,螺旋CT: 判斷>50%狹窄 ?敏感性94% ?特異性98%

6、 缺點：需要靜脈注射100-150ml造影劑，價格昂貴磁共振： 判斷>50%狹窄 ?敏感性87-100% ?特異性92-97% 優(yōu)點：不需要造影劑 缺點：價格昂貴， 高估病變,,血管造影: 金標準 清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài) 缺點： ?需要造影劑， ?為有創(chuàng)性 穿刺點血

7、腫、出血 斑塊脫落栓塞,,心導管檢查時伴有下列情況須行腎動脈造影：惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過性肺水腫兩側腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI 誘發(fā)的腎功能不全伴有冠狀動脈、外周血管病變,治療 ---藥物,預防和藥物治療 : 慎用血管緊張素轉換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調脂藥 進一步檢查確診,治療-

8、--介入,介入治療目的：治療高血壓治療腎功能不全防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀,治療---介入,經(jīng)皮腔內血管成形術和支架置入術 : 適應證 狹窄程度 ≥ 70%(1) 腎動脈狹窄導致的藥物難以控制的高血壓和進行性腎功能損害(2) 多發(fā)性大動脈炎腎動脈狹窄且慢性炎癥期和瘢痕狹窄固定期(3) 腎動脈肌纖維發(fā)育不良(4) 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(5) 各種其他原因引起的腎動脈狹窄，包括腎動脈損傷、腫瘤壓迫,

9、治療---介入,經(jīng)皮腔內血管成形術和支架置入術 : 禁忌證 狹窄程度 < 70%(1) 嚴重腹主動脈瘤累及腎動脈(2) 多發(fā)性大動脈炎急性活動期(3) 腎功能喪失、腎萎縮，超聲或CT檢查腎臟直徑小于6cm(4) 腎動脈段血管以下分支狹窄(5) 合并全身性出血及凝血障礙性疾病(6) 其他全身性嚴重疾病不適合介入治療者,治療---介入,穿刺部位選擇股動脈,治療---介入,穿刺部位選擇：雙側肱動脈：髂動脈嚴

10、重病變腎動脈開口起始角度較大,治療---介入,,單鋼絲技術,治療---介入,指引導管：7F/8F RDC RDC(Ⅰ) (Cordis)RDC( S) ( Cook),直接導引導管技術,治療---介入,直頭導引鋼絲：0.035″×260cm 0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner, Cook）0.014 ″冠脈鋼絲,治療---介入,球囊預擴張：

11、小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm,治療---介入,指引導管跨越病變：導引導管沿球囊推進并跨過病變固定導引鋼絲和導引導管撤出球囊導管,優(yōu)點：支架易于通過病變到位缺點：斑塊脫落導致遠端栓塞,治療---介入,支架定位：支架到位后退出指引導管使支架近端1-2mm 伸入主動脈,治療---介入,支架釋放：指引導管沿球囊進入支架球囊回撤定位于開口處回撤指引導管高壓球囊擴張“喇叭口”形狀,治療---介入,兩

12、側腎動脈狹窄導管交換技術右側：Renal bridge X37x 15mm 2枚左側：Renal bridge X37x 15mm,治療---介入,肱動脈穿刺插管：多功能導引導管,并發(fā)癥的 處理,并發(fā)癥和處理 穿刺部位血腫或假性動脈瘤形成：熟悉解剖入路及有效壓迫一過性腎動脈痙攣:避免反復刺激，可用利多卡因解痙 支架置入后移位、脫落、再狹窄、在閉塞等：要求操作準確、規(guī)范應用抗血小板聚集及抗 凝藥,介入的

13、護理,一：術前護理1.心理護理：向家屬主動介紹介入的目的、必要時請介入成功的患者介紹親身體會，解除其思想顧慮。2.一般護理：做好血壓的監(jiān)測，便于術后對照觀察。指導患者規(guī)律服用降壓藥，停用腎毒性藥物，術前服用波立維300mg，阿司匹林0.3g。,二:術后護理1.術后穿刺點的護理：術后6-8h用TR-band橈動脈止血器壓迫止血，密切觀察穿刺點有無出血，手指、手掌有無腫脹、青紫、麻木及皮膚顏色、溫度、血樣飽和度有無異常情況。指導患者患

14、肢制動6h，3天內患側勿進行穿刺、測量血壓等操作。6月內患肢不提超過10-15kg重物。,2.生命體征的監(jiān)測：特別是血壓的監(jiān)測，是觀察療效的重要指標，由于患者對較高血壓產(chǎn)生耐受，應注意詢問患者有無頭暈、惡心等癥狀。,3.并發(fā)癥的觀察及護理：注意觀察患者有無牙齦出血、血尿及注射部位皮下淤血等出血情況，為防止動脈血栓形成，術后應用抗凝劑，預防支架內血栓形成，觀察穿刺部位有無血腫、出血，穿刺部位制動6h。,出院指導,指導患者出院后1個月、3個