肺泡蛋白沉積癥2015

1、影像學(xué),肺泡蛋白沉積癥,(pulmonary alveolarproteinosis PAP),大坪醫(yī)院呼吸科2015-9-7,概念,是一種亞急性、進行性呼吸功能不良，肺泡內(nèi)積聚富有黏蛋白物質(zhì)及脂質(zhì)的疾病 是一種原因不明及發(fā)病機制不清的罕見慢性肺部疾病。其特點為肺泡內(nèi)有富含脂質(zhì)的糖原（PAS）染色陽性蛋白物質(zhì)沉著，這些物質(zhì)被稱作表面活性物質(zhì)，是磷脂和各種表面活性蛋白的混合物。 呼吸困難是肺泡蛋白沉積癥最

2、為突出的臨床表現(xiàn),1958年由Rosen首次報道1964年國內(nèi)首次對本病進行綜述PAP好發(fā)于30-50歲成人， 男女之比約為2～4：1， 85%的男性患者有吸煙史偶見于兒童及老人,概述,發(fā)病機制,特發(fā)性（自身免疫性）：約占90% 無家族史，占PAP的90%，主要影響成人，通常為GM-CSF（粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子）抗體阻斷了肺泡巨噬細(xì)胞的激活導(dǎo)致的自身免疫性疾病繼發(fā)性：約占5%—10% A： 繼發(fā)

3、于惡性腫瘤及其他導(dǎo)致免疫功能低下的疾病，常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌等； B：肺部感染，部分患者可能與結(jié)核分枝桿菌有關(guān) C：吸入某些化學(xué)物質(zhì)或礦物質(zhì)（矽肺）等先天性：主要發(fā)生在嬰兒，為常染色體隱性遺傳，可能與肺泡表面活性蛋白基因突變有關(guān),臨床表現(xiàn),早期無癥狀，多在體檢或感冒后，經(jīng)X胸片偶然發(fā)現(xiàn)，易誤診為肺炎，經(jīng)抗感染治療后，肺部陰影無變化中晚期：常見癥狀為進行性呼吸困難，咳嗽、咳痰、低熱、乏力、胸痛，咯血者少見

4、晚期：患者明顯消瘦，部分可見杵狀指，預(yù)后較差，約1/3的患者因呼吸衰竭或合并感染死亡,肺功能和影像學(xué)檢查,肺功能一般表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，伴彌散功能下降影像學(xué)檢查雙肺彌漫分布的斑片影、磨玻璃影，病變分布廣泛，實變區(qū)小葉內(nèi)及小葉間間隔增厚，形成鋪路石樣改變,影像學(xué)改變,雙肺斑片狀影以肺門為中心呈蝶翼狀對稱分布病灶可隨機分布在全肺野，磨玻璃影與正常肺組織截然分開，形成“地圖樣”圖案，小葉間隔和小葉內(nèi)間隔增厚及彌漫性磨玻璃影

5、，形成多邊形或不規(guī)則“鋪路石樣”圖案，有時可見支氣管充氣征，同時易發(fā)肺大泡、肺氣腫病變胸膜下病變較輕不常見空洞、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等征象,影像學(xué)檢查,主要鑒別診斷,肺泡細(xì)胞癌 ：病程進展迅速，而PAP病程較長，常伴有淋巴結(jié)腫大，而PAP常無淋巴結(jié)腫大CT表現(xiàn)為彌漫性肺葉或肺段實變，而PAP表現(xiàn)為多發(fā)小片狀陰影臨床上一般有白色黏液泡沫痰,主要鑒別診斷,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 早期活動性病變表現(xiàn)與PAP相似，表現(xiàn)為中、下肺呈斑

6、片狀、磨玻璃樣陰影，進一步發(fā)展有粗大網(wǎng)狀影和結(jié)節(jié)影，常同時有蜂窩狀改變病變主要分布在雙肺下部外帶，有從胸膜下向肺門逐漸減輕特點病灶與正常肺組織分界不清,主要鑒別診斷,非典型肺炎 ：肺炎往往起病急，臨床癥狀較重，可有發(fā)熱、咳嗽及血象升高，抗感染治療后肺部片狀陰影消散快，但PAP的臨床癥狀輕，多無發(fā)熱，白細(xì)胞不高，肺部體征與臨床癥狀不吻合，抗感染治療肺部陰影不會消失,主要鑒別診斷,肺水腫：周邊模糊的斑片狀陰影，肺門周圍的“蝶翼”征，

7、多有明顯的心影增大臨床上咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀明顯，而PAP無心臟擴大及咳粉紅色泡沫痰等癥狀,定性診斷,確診主要依靠纖維支氣管鏡下肺活檢及肺泡灌洗液PAS染色影像學(xué)方面，當(dāng)肺部體征與臨床癥狀不一致，CT顯示雙肺有彌漫性磨玻璃樣變，且病變區(qū)與正常肺組織交界清晰呈“地圖”樣改變，且伴病變范圍內(nèi)光滑的小葉間隔增厚形成“鋪路石”樣改變，應(yīng)強烈提示該病的可能,治療及預(yù)后,肺泡灌洗： 是治療PAP的有效方法，可灌洗出牛奶樣物質(zhì)

8、，它是用物理手段清除肺泡內(nèi)的脂蛋白物質(zhì)，使肺泡的功能得到恢復(fù)，癥狀明顯緩解,治療及預(yù)后,肺泡灌洗分為：全肺灌洗：在全身麻醉下行支氣管灌洗。由于灌洗徹底，灌洗液回收理想，療效滿意，所以仍是目前的主流治療方法。但全肺灌洗術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，灌洗時易出現(xiàn)低通氣、低灌注、靜脈分流量增大，進一步加快缺氧，有一定的危險性，故患者不易接受經(jīng)纖維支氣管鏡分段肺灌洗：在局部麻醉下進行，它具有安全、簡便、易掌握的優(yōu)點，但耗時較長，需要反復(fù)灌洗，且灌

9、洗液回收不理想，灌洗效果不如全肺灌洗,治療及預(yù)后,特異性治療 特發(fā)性PAP：近年來針對PAP發(fā)病機制中抗GM-CSF抗體的作用而開發(fā)的GM-CSF的替代治療逐漸應(yīng)用于臨床，有文獻報道治療反應(yīng)率在50%以上，但費用昂貴繼發(fā)性PAP：治療主要是針對積極治療原發(fā)病或盡早脫離致病環(huán)境 先天性PAP：治療的唯一有效的方法是肺移植,治療及預(yù)后,特發(fā)性及繼發(fā)性PAP經(jīng)積極治療后，整體預(yù)后較好，文獻報道有60-70%的患者癥狀明顯緩解先天性PA