2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2015)解讀,海南省人民醫(yī)院感染科 林鋒,指南的權(quán)威性,多個(gè)學(xué)會(huì)組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)多學(xué)科專家參與肝病、消化、內(nèi)鏡、介入和外科等學(xué)科專家,內(nèi) 容,概述基本概念 食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防 控制活動(dòng)性急性出血 食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防,概述,門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加,門靜脈系

2、統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加,導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高,伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征,包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血(EVB)等。EVB的病死率最高,預(yù)防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要 。,推薦意見(jiàn)的分類及分級(jí),,,基本概念:食管胃靜脈曲張出血的治療目的,一級(jí)預(yù)防,主要針對(duì)首次出血控制急性EVB二級(jí)預(yù)防,主要針對(duì)再出血改善肝臟貯備功能,基本概念:食管胃靜脈曲張出血的診斷,內(nèi)鏡(EGD)檢查(出血12-24

3、小時(shí)內(nèi))是唯一可靠的診斷方法(IIa,C)當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時(shí),靜脈曲張出血的診斷即可成立內(nèi)鏡下可見(jiàn)靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒(méi)有其他潛在的出血部位(IIa,C),,本指南的更新點(diǎn) 1. 食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB) 的診斷:舊版指南建議 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查,而新版指南更新為 12-24 小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查;舊版認(rèn)為胃鏡是診斷 EVB 的唯一可靠方法,而新版

4、明確了 B 超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)等在 EVB 診斷方面輔助價(jià)值。,推薦意見(jiàn)1: EVB 的治療目的為預(yù)防首次 EVB(一級(jí)預(yù)防);控制急性 EVB;預(yù)防再次 EVB(二級(jí)預(yù)防);改善肝臟功能儲(chǔ)備(A,1)。,推薦意見(jiàn)2: 胃鏡檢查是診斷 EVB 和 GOV 的金標(biāo)準(zhǔn),在胃鏡檢查時(shí),應(yīng)對(duì)食管胃靜脈曲張進(jìn)行分級(jí),應(yīng)指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無(wú)危險(xiǎn)因素等(A,1)。B 超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)可用于臨床門靜

5、脈高壓癥的輔助診斷(B,1)。推薦意見(jiàn)3: 初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度(B,1)。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡(C,1)。失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡(C,1)。,,食管靜脈曲張的分級(jí):輕度(G1)為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,無(wú)紅色征;中度(G2)為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色

6、征;重度(G3)為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(無(wú)論有無(wú)紅色征)。,,推薦意見(jiàn)4: 有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測(cè)(HVPG),HVPG>5 mmHg 存在門靜脈高壓,HVPG>10 mmHg 可發(fā)生靜脈曲張,HVPG>12 mmHg 可發(fā)生 EVB,HVPG>20 mmHg 提示預(yù)后不良(A,1)。,食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,目的防止曲張靜脈形成和進(jìn)展預(yù)防中-重度

7、曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率,,推薦意見(jiàn)5: 不推薦無(wú)食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防(B,1推薦意見(jiàn)6: 輕度食管靜脈曲張若 Child-Pugh B、C 級(jí)或紅色征陽(yáng)性,推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血(B,1)。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí),不推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑(B,2)。對(duì)于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性 β 受體阻滯劑者,應(yīng)定期復(fù)查胃鏡(B,1)。,,推薦意見(jiàn)7: 中

8、、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者(Child-Pugh B、C 級(jí)或紅色征陽(yáng)性),推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)預(yù)防首次靜脈曲張出血(A,1)。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者,首選非選擇性 β 受體阻滯劑,對(duì)非選擇性 β 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選 EVL(B,2)。,,推薦意見(jiàn)8: 普萘洛爾推薦劑量為 10 mg 2/ 日,可漸增至最大耐受劑量;卡維地洛起始劑量為 6.25 mg 1/ 日,如耐受,

9、可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日;納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日,漸增至最大耐受劑量,應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn):HVPG ≤ 12 mmHg 以下或較基線水平下降 ≥ 10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者,若不能檢測(cè) HVPG,則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的 75% 或靜息心率達(dá) 50-60 次 / 分(A,1)。,推薦意見(jiàn)9: 不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性 β 受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(A,2)。不推

10、薦 ACEI/ARB 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(B,2)。不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防(C,2)。推薦意見(jiàn)10: 不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防(B,1)。不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級(jí)預(yù)防(A,2)。不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 β 受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防(C,2)。 推薦意見(jiàn)11: 推薦非選擇性 β 受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防(B,2)。,,推薦意見(jiàn)12: 根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇:Rf 0, D 0.5:

11、(一級(jí)預(yù)防)不治療,每年 1 次胃鏡檢查;D 1.0:擇期 EVL,或每半年 1 次內(nèi)鏡檢查(B,1)。D 1.5:食管靜脈曲張擇期硬化劑注射(EIS)+ 賁門部組織膠注射,或每 3 個(gè)月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查;食管以外曲張靜脈組織膠注射,或每 3 個(gè)月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查(C,2)。Rf 1,3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門

12、 - 體靜脈分流術(shù)(TIPS)、外科手術(shù)。藥物治療包括一般處理、血容量恢復(fù)、早期降低門靜脈壓藥物的應(yīng)用(血管加壓素及其類似物、生長(zhǎng)抑素及其類似物)、抗菌藥物的應(yīng)用、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等。,,推薦意見(jiàn)13: 急性食管胃靜脈曲張出血,生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素療效相似,推薦作為一線治療方法,療程 3-5 天(A,1)。 推薦意見(jiàn)14: 抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率,作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療

13、(A,1)。,,推薦意見(jiàn)15:PPI 可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率,作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療(B,1)。 推薦意見(jiàn)16: 生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療,可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果,降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率,一般應(yīng)用不超過(guò) 72 小時(shí)(A,1)。,,推薦意見(jiàn)17: 藥物治療失敗者,根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),早期實(shí)施內(nèi)鏡或 TIPS 治療(B,1)。 推薦意見(jiàn)18:

14、三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)條件進(jìn)行內(nèi)鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法(B,1)。 推薦意見(jiàn): 麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性(B,2)。,,推薦意見(jiàn)19: 麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性(B,2)。 推薦意見(jiàn)20:Child-Pugh A/B 級(jí)患者,藥物或內(nèi)鏡治療失敗者,早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法(A,

15、1)。,食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防,急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者,1-2 年內(nèi)再出血率高達(dá) 60%,病死率達(dá) 33%。二級(jí)預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。 二級(jí)預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張,減少再出血率及病死率。二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī):既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 5 天后開(kāi)始二級(jí)預(yù)防治療。,,食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈kU(xiǎn)因素:肝硬化 Child-

16、Pugh C 級(jí)、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張(直徑>20 mm)為再出血的高危因素。HVPG>18 mmHg 可能是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅羁煽康念A(yù)測(cè)指標(biāo)。,,推薦意見(jiàn)21: 未接受一級(jí)預(yù)防的患者,二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性 β 受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療(A,2)或二者聯(lián)合治療(A,1)。 推薦意見(jiàn)22: 對(duì)于已接受非選擇性 β 受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者,可改為內(nèi)鏡治療(B,1)。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不

17、可及,可以聯(lián)合應(yīng)用 5- 單硝酸異酸梨酯(B,2)。,推薦意見(jiàn)23:TIPS、外科手術(shù)可作為 Child-Pugh A/B 級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療(B,1)。TIPS 應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架(A,1)。 推薦意見(jiàn)24:Child-Pugh C 級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單,根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的過(guò)渡「橋梁」(B,1)。 推薦意見(jiàn)25: 肝硬化合并頑固性腹水者,無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均

18、禁用非選擇性β受體阻滯劑(B,1)。,推薦意見(jiàn)26: 內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性 β 受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防Lg型胃靜脈曲張出血更有效,應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿選擇治療方法(C,1)。 推薦意見(jiàn)27:Child-Pugh A/B 級(jí)患者,內(nèi)鏡下組織粘合劑注射(B,1)、外科手術(shù)(A,1)、TIPS(B,1),均能有效地制Lg型胃靜脈曲張及預(yù)防再出血。 推薦意見(jiàn)28:Leg 型胃靜脈曲張的一、二級(jí)預(yù)防方法同食管靜脈曲張(C,2)。,

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