耐多藥結(jié)核病的治療方法

1、耐多藥結(jié)核病治療方法,本節(jié)內(nèi)容導(dǎo)航,常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理方法總結(jié)綜合治療外科治療病例分析免疫治療萎陷療法介入治療心理治療MDR-TB治療和預(yù)后MDR—TB治療困難MDR—TB的預(yù)防小結(jié),【惡心、嘔吐】對(duì)癥處理，控制癥狀后因嘔吐而停止的藥物可以重 新恢復(fù)使用；如嘔吐嚴(yán)重可補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；難以控制的惡心嘔吐提示需要考慮肝功能受到損害的可能性【腹瀉】糞便不成形和腹瀉是很多抗結(jié)核藥物副作用的常見(jiàn)表現(xiàn)；

2、避免對(duì)發(fā)熱或血便的患者使用蠕動(dòng)抑制劑【頭痛】是抗結(jié)核治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)，但應(yīng)排除頭痛的其它病因，如腦膜炎或偏頭痛,常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理方法,【低鉀血癥】指血鉀水平低于正常（<3.5mmol/L），一些抗結(jié)核藥物，如氨基糖甙類(lèi)和卷曲霉素，會(huì)導(dǎo)致腎流失過(guò)多的鉀和鎂，建議當(dāng)病人接受注射藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血鉀水平【胃炎】應(yīng)考慮多種病因(包括感染、飲酒、飲食、藥物包括甾體類(lèi)消炎藥和抗結(jié)核藥物)， 如嘔吐咖啡渣樣物表明上消化道出血

3、,常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理方法,【外周神經(jīng)炎】病人出現(xiàn)外周神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)考慮除抗結(jié)核藥物外的其它原因（如酒精中毒、糖尿病或者其他藥物）【抑郁癥】如果患者表現(xiàn)出明顯的行為或情緒改變以至于影響了他（她）的日?；顒?dòng)，那么應(yīng)進(jìn)行抑郁癥的評(píng)估【過(guò)敏反應(yīng)】過(guò)敏反應(yīng)可以在服用藥物幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，并且可能是致命的,常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理方法,【驚厥】是指腦電活動(dòng)異常引起的發(fā)作性神經(jīng)功能紊亂，對(duì)驚厥的準(zhǔn)確判斷對(duì)于及時(shí)控制病癥是非常必要的，痙攣性驚厥表

4、現(xiàn)為肌肉運(yùn)動(dòng)的紊亂，而其它類(lèi)型的驚厥可能僅僅表現(xiàn)為感覺(jué)或認(rèn)知的改變【腎毒性】在治療前以及治療過(guò)程中要定期檢測(cè)血中尿素氮和肌酐的水平【甲狀腺功能減退癥】血清中促甲狀腺激素（TSH）高于10mg/L可以診斷甲狀腺功能減退癥。病人聯(lián)合使用乙硫異煙胺和PAS時(shí)可導(dǎo)致，甲狀腺功能減退可用左旋甲狀腺素替代治療,常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理方法,常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理方法,【精神癥狀】指人格分裂或?qū)κ聦?shí)感知缺失的一群癥狀?？赡芘c潛在的精神錯(cuò)亂、抗結(jié)核藥物

5、治療（特別是環(huán)絲氨酸）以及其它的藥物治療有關(guān)【肝炎】在治療前及治療中對(duì)肝臟疾病高危病人（老年人，乙肝，丙肝，酗酒，營(yíng)養(yǎng)不良等）需要進(jìn)行血清學(xué)的檢測(cè)。出現(xiàn)任何肝炎癥狀（包括惡心、嚴(yán)重嘔吐、鞏膜黃染、黃疸、尿液變深）都應(yīng)該立即作血清學(xué)檢查,1、FQ 2、PAS 3、Pto 4、AK 5、CPM 6、Clr 7、Amx/Clv 8、Cfz 9、CS 10、RFB 11、EVN12、Trd 13、

6、Lzd 以上1，4，5，6，7是廣譜抗生素（除對(duì)結(jié)核菌有效外，對(duì)其它細(xì)菌也有效）2，3--肝毒性最大 6，7--療效？?jī)r(jià)格貴 8，9，10，11，12，13--臨床無(wú)藥10--MDR-TB少部分敏感，現(xiàn)臨床無(wú)藥，價(jià)格貴4，5--腎和耳毒性大，僅能按順序選一種，如糖尿病、腎病、慎用，適合肝有病者等,總結(jié),初治失敗為復(fù)治，復(fù)治里有耐藥病例也有敏感病例， 應(yīng)盡早把耐藥病例找出進(jìn)入個(gè)體化組，而不能把所有復(fù)治病例均用一線方案

7、再進(jìn)行復(fù)治，這樣會(huì)產(chǎn)生4類(lèi)對(duì)病人和社會(huì)不利的因素：繼續(xù)增加耐藥品種 2HREZS/6HRE使可逆病變→不可逆病變、慢性纖維空洞復(fù)治過(guò)程中，無(wú)效治療→傳播耐藥菌加重了病人今后的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),總結(jié),綜合治療,,1,,2,,3,,4,MDR一TB經(jīng)內(nèi)科治療12個(gè)月痰菌仍（十）,胸片證實(shí)肺內(nèi)病灶，并范圍局限于單側(cè),痰培陽(yáng)性，菌種鑒定除外非結(jié)核分支桿菌,年齡18一70歲,,5,心肺功能足以承受手術(shù)治療,外科治療外科手術(shù)治療MDR一TB在近1

8、0年受到較大的重視手術(shù) 適應(yīng)證為,對(duì)于有手術(shù)條件的患者，仍應(yīng)參照MDR-TB化療原則選用合適的抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇術(shù)前和術(shù)后一定要用由敏感藥組成的新方案，至少 包括4種敏感藥，術(shù)后至少化療1.5年 要求病變穩(wěn)定且病變局限在一側(cè)肺，對(duì)側(cè)肺病變吸收或已穩(wěn)定（經(jīng)CT證實(shí)）心肺功能良好者,綜合治療,病史：陳文林，男，36歲，肺結(jié)核病史2年，HRZE治療1年，病灶吸收不佳，改二線藥治療1年病灶仍然不吸收，近

9、1年活動(dòng)后小量咯血胸片：左上葉多發(fā)環(huán)形透光區(qū)，下肺大片致密影痰菌：(4＋),病例分析,,,手術(shù)切除左全肺病理：結(jié)核術(shù)后體溫恢復(fù)正常，連續(xù)痰細(xì)菌檢查（－）,病例分析,綜合治療,,,免疫力低下、消瘦者，可給予免疫支持或配合中藥輔助治療,細(xì)胞因子在結(jié)核病免疫發(fā)病中起重要作用，用于治療結(jié)核病也進(jìn)行了一定的研究，主要有r干擾素、a干擾素、IL2、IL12、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞聚落刺激因子等,免疫治療,細(xì)胞因子制劑,分支桿菌疫苗,1,2,3,母牛

10、分支桿菌疫苗：治療結(jié)核病的機(jī)制主要是恢復(fù)保護(hù)性免疫，提高單核巨噬細(xì)胞殺滅結(jié)核菌的能力，可加速空洞閉合和痰菌轉(zhuǎn)陰，縮短療程,草分支桿菌疫苗：可激活多種生物活性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，提高巨噬細(xì)胞殺滅結(jié)核菌的能力。其確切療效尚在進(jìn)一步研究,卡介苗及其提取物：近年來(lái)，用卡介苗輔助治療結(jié)核病取得了一定療效,【萎陷療法】在藥物治療MDR一TB不能取得良好效果的今天， 盛行于40年代的萎陷療法又重新被采用，如 用聚苯乙烯球胸腔內(nèi)充填，治療不

11、適合肺切 除的MDR一TB患者人工氣腹療法用于空洞位于中下肺野，且膈肌 無(wú)明顯粘連的患者,綜合治療,【介入治療】經(jīng)氣道介入治療用纖支鏡作引導(dǎo)，再用尼龍細(xì)菅直接插入支氣管或空洞內(nèi)注藥，巳成為治療結(jié)核病尤其MDR一TB的新方法，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證經(jīng)皮肺穿刺注藥化療可將藥物準(zhǔn)確注入空洞內(nèi)，直接殺滅結(jié)核菌，并促使干酪病灶軟化排出，反復(fù)穿刺還可削弱洞壁的屏障作用，有利于肉芽組織增生及空洞的凈化,綜合治療,【心理治療】增強(qiáng)

12、病人戰(zhàn)勝疾病的信心【綜合治療】MDR-TB病人化療方案制定一定要綜合考慮，少一步都會(huì)失敗，特別要注意藥物不良反應(yīng)、病人可接受性等，開(kāi)始每一至兩周檢查，每月定期查肝腎功能，血、尿常規(guī)，有不適隨時(shí)檢查。應(yīng)用PAS時(shí)要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能,綜合治療,（北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所）對(duì)69例MDR-TB觀察3年（1999－2001年，剔除失訪者），根據(jù)耐藥程度不同，采取個(gè)體化治療并同時(shí)分組觀察治療效果

13、 24個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率 I組：HR耐藥 I組：94.1％ II組：HR+另外1藥耐藥 II組：70％ III組：HR＋另外2藥耐藥 III組：46.9％ ---

14、-----------------------------------------I組與III組比較p=0.0012，有顯著差異總失敗率34.8％（24/69），I組II組III組失敗率各為5.9％，30％和53.1％耐多藥外，病程長(zhǎng)、肺內(nèi)不可逆性病變（如慢纖洞）是治療失敗者的共同特點(diǎn),MDR-TB治療和預(yù)后,MDR—TB治療困難,,迄今為止，MDR一TB的化學(xué)治療仍處于一個(gè)投入與產(chǎn)出明顯不成比例的狀態(tài)，表現(xiàn)為高治療費(fèi)用、高毒副反應(yīng)

15、、長(zhǎng)程治療和低冶療效果,,復(fù)發(fā)率及死亡率高（40 %左右）,治愈率低（有效率僅60 %）,治療費(fèi)用昂貴（美國(guó)治療費(fèi)18萬(wàn)$ / 人）,治療管理困難：不良反應(yīng)較多、治療期較長(zhǎng),MDR-TB：5年生存率僅50%,MDR-TB的預(yù)防,,,,小結(jié),掌握常見(jiàn)的不良反應(yīng)及其處理方法掌握常用治療藥物的特點(diǎn)及其副作用掌握綜合治療中的各種方法及其適應(yīng)證了解MDR-TB的治療和預(yù)后了解目前治療MDR—TB存在的困難了解解決MDR—TB的兩大途徑