糖尿病的胰島素治療楊文英

1、1,糖尿病的胰島素治療,,2,主要內(nèi)容,胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的方法胰島素替代治療注意點(diǎn)諾和銳臨床應(yīng)用狀況,3,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,4,,,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,,,,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,Basa

2、l insulin,Basal glucose,Insulin(µU/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,5,胰島素分泌和代謝,基礎(chǔ)狀態(tài): 血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h高血糖時(shí): 分泌5u/1h低血糖時(shí) (＜30mg/dl ): 停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-

3、-3倍,靜脈的3--4倍半壽期: 內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20min C-P : 5% 在肝臟代謝; C-P半壽期 : 11.1 min; C-P 外周血濃度是 胰島素的5倍,6,胰島素治療的適應(yīng)癥,7,,胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,胰島素 敏感性,胰島素 分泌,大血管病變,30%

4、 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150%

5、 10%100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量低減 血糖代謝 受損 正常糖代謝,2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：Leslie RDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書(shū)的第22章，131~

6、156頁(yè)。）,,,,餐后高血糖加速?細(xì)胞功能衰竭,,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,?細(xì)胞功能(%),,,診斷后年數(shù),UKPDS,9,UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效,單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例 3年 半數(shù) 6年 35-38% 9年 16-21%結(jié)論：

7、 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì) 強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要,10,2型糖尿病合理治療方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,,,,,,,,病人教育飲食控制鍛煉,二甲雙胍噻唑烷二酮,磺脲類,胰島素,OGTT時(shí)平均胰島素

8、水平(mU/l),11,胰島素治療的適應(yīng)癥,對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療,,12,胰島素治療的方法,13,胰島素補(bǔ)充治療,補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥 補(bǔ)充治療的方法,14,空腹高血糖的原因● 藥物作用在夜間減弱 ● “黎明”現(xiàn)象： ● Somogyi現(xiàn)象：,在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素

9、的理論依據(jù),能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7AM），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷,,合用胰島素的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2 units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 uni

10、ts空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個(gè)體化),,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時(shí)

12、血糖情況,血糖(mg/dl),胰島素治療前,血糖的曲線下面積降低50%(P<0.001),睡前胰島素治療,時(shí)間,Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995,4003002001000,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,,口服降糖藥

13、聯(lián)合睡前NPH高宜國(guó) 男 56 2型糖尿病 病程11年 BMI 24.5,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH盛光斗 男73 2型糖尿病 病程15年 BMI 25.6,睡前胰島素(B Ins)聯(lián)合治療方案比較,隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對(duì)照，療程1年組別： B Ins+格列苯脲 ? B Ins+二甲雙胍 B Ins+格列苯脲+二甲雙胍 ? B Ins+早上Ins用藥： 二甲雙胍，早、晚餐前各500

14、 mg 格列苯脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg2種口服藥的安慰劑B NPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)起始劑量:1單位/1 mmol/L空腹血糖調(diào)節(jié)劑量:FPG > 8 mmol (> 144 mg)×3次，+4單位FPG > 6 mmol (> 108 mg)×3次，+2單位,4種方案比較 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),B In

15、s B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%)↓ -1.8 -2.5 -2.

16、1 -1.9體重(kg)↑ 3.9?0.7 0.9?1.2 3.6?0.8 4.6?1.0低血糖平均次數(shù)/例年 3.4?1.0 1.8?0.4 3.3?1.6 3.9?1.6Ins年終 劑量?/晚* 24?3

17、 36?9 20?3 24?3,,,,*用格列本脲及2次Ins者，B Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān),胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前 NPH FPG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖 每日>2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,,23,糖尿病的胰島素,替代治療,24,胰島素補(bǔ)

18、充治療 替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代先?？诜帲璉NS 替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，α—糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無(wú)效）,,25,MIMICKING NATURE WITH INSULIN THERAPY Insulin and Glucose PatternsBasal vs Mealtime Hyperglycemia in Early T

19、ype 2 Diabetes,Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,,,Plasma Glucose (mg/dL),200,100,0,0600,1200,Time of Day,1800,2400,Type 2 Diabetes,Normal,0600,,150,,250,,,50,,,,,,,,,Basal hyperglycemia,,Mealtime hyperglycemia,,,,

20、26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin µU/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,,,,,12:00,8:00,Time,,,,,27,胰島素替代治療的注意點(diǎn),替代治療 內(nèi)

21、生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時(shí)： 1）符合生理模型 40 單位 /日 基礎(chǔ)＋餐前大劑量 基礎(chǔ)：1u / h, 約24u/day (無(wú)IR 狀態(tài))

22、 餐前大劑量：6－8u / 餐前 進(jìn)餐合理及INS敏感性好）,,28,替代治療的方法,替代治療的方案選擇：一，兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R＋中長(zhǎng)效 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，減少午餐前注射的不便利 缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右低血糖 克服 10Am左右

23、 小量加餐 2）午飯后血糖很難控制－午餐前加餐量 較 難控制 量－血糖 波動(dòng)－午餐后血糖升高 NPH不能覆 蓋 午餐時(shí)口服藥 α—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖－活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚 4）晚餐前中NPH過(guò)量－前半夜低血糖

24、 NPH不足－FPG 控制不滿意,,,29,替代治療的方法,替代治療方案的選擇 一般使用：早餐前2/3日劑量左右，30R多用：70％ NPH覆蓋白天 晚餐前1/3日劑量左右 30R或

25、 50R(注意NPH量) 適應(yīng)癥：1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島功能 2型DM－自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好 禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DM,30,每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH,31,替代治療的方法,二：三次注射 R R R + NPH接近生理

26、狀態(tài) 缺點(diǎn)： 量大時(shí) 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前? 量小時(shí) FBG控制不好,,,32,替代治療的方法,三：四次注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案， 符

27、合大部分替代治療不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者 (NPH14-16H),33,替代治療的方法,四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前? 兩次NPH占30－50％日劑量， 三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中 最符合生理模式的給藥方式五：胰島素泵治療,胰島素泵治療的好處,糖尿病

28、控制水平更好 低血糖的發(fā)生更少 生活質(zhì)量得到更大提高,35,胰島素一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20%CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食),36

29、,胰島素泵治療的基礎(chǔ)率,三 個(gè)基礎(chǔ)率 四 –五基礎(chǔ)率0Am-4Am 0Am-4Am4Am-9Am 4Am-9Am9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am,37,胰島素泵治療的餐前給藥,血糖 給藥時(shí)間 200 餐

30、前60分給予,38,胰島素泵治療的范例,三個(gè)基礎(chǔ)率 0-3 Am 0.4 (0.6) u/h 3-9 Am 1.0 (1.2 ) u/h9-0 Am 0.7 (0.9) u/h 餐前量 6u 6u 6u

31、 全日36u,39,胰島素替代治療的注意點(diǎn),替代治療要求： 基礎(chǔ)設(shè)定： NPH: 起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6－8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 14－16小時(shí)。 睡前 ? 對(duì)FBG最好 故NPH 一次/日， 不能

32、全部覆蓋 NPH, 10Pm ? 基礎(chǔ) 空白區(qū) 2Pm ----- 晚餐前 (若用超短效晚餐后3小時(shí)－12N) 因此NPH一般兩次注射/日： 8Am ± 10Pm ± 長(zhǎng)效胰島素， 能覆蓋24小時(shí)較好！ 基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)?。翰颓把窍陆挡粷M意，

33、 造成餐前R用量 過(guò)大,,,40,基礎(chǔ)量胰島素的選擇,,41,基礎(chǔ)胰島素用量估計(jì),如 46 ?/日 55 ?/日 BaSal 量/日(1) 2/3 /日(2) 50% / 日(3) 40 ~ 50% / 日(4) 體重 ?0.3 ? / 天,42,胰島素替代治療注意點(diǎn),：替代治療的胰島素時(shí) :

34、 如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿意 a)胰島素增敏劑 二甲雙胍 ＋ INS ：控制體重上升，減少INS用量 噻唑烷二酮類 ： 穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 b)α—糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS 藥物分餐作用，減少胰島素用量 對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好

35、 在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖 c） 強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間,43,胰島素替代用量估計(jì),2型糖尿病 >1.0 ? / kg / 日 1型糖尿病 0.7~0.8 ? / kg / 日,44,胰島素強(qiáng)化治療的必要性,風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性,HbA1c

36、 DCCT,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平的相關(guān)性,46,UKPDS:T2D血糖控制與慢性并發(fā)癥關(guān)系流行病學(xué)的觀察性研究(2000年),3642例事件(MicAP與CVD)相對(duì)危險(xiǎn)性由每例患者年HbA1c均值算出逐年HbA1

37、c總均值按HbA1c總均值分層，各分層中位數(shù)分為：10%事件發(fā)生率＝事件數(shù)/1000人年 校正性別、年齡、種族、病程、血壓、 血脂、吸煙等因素,,47,UKPDS血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)果,終點(diǎn)事件數(shù)RR下降率P值(以HbA1c<6%為1)HbA1c每下降1％任何糖尿病的相關(guān)終點(diǎn)(1255)21%<0.0001微血管病變終點(diǎn)(32

38、3)37%<0.0001糖尿病相關(guān)死亡(346)21%<0.0001所有原因死亡(597)14%<0.0001心肌梗死(496)14%<0.0001卒中(162)12%<0.085周圍血管病變(41)43%<0.0001心衰(104)16%<0.016注：卒中及心衰發(fā)生在血壓及并發(fā)癥研究中下降更為

39、顯著,,,UKPDS血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)論,2型糖尿病患者，糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)與患者的高血糖明顯相關(guān)與HbA1c正常者(<6%)相比，血糖愈高并發(fā)癥發(fā)生率愈高，不存在明顯的發(fā)生并發(fā)癥的血糖閾值提示降低血糖可降低并發(fā)癥發(fā)生率微血管病變與血糖升高的關(guān)系更為密切大血管病變與血糖升高也有關(guān)，但還有其他致病因素，血糖亦起重要作用卒中及心衰發(fā)生率與高血糖有關(guān)，但與高血壓關(guān)系更密切,,49,胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥,主要適應(yīng)癥1型

40、DM妊娠 DM2型 DM---簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能 達(dá)到目的時(shí),可強(qiáng)化治療,50,胰島素強(qiáng)化治療的方案,短期 胰島素強(qiáng)化治療的方案 1: 新診斷的 2型DM 2: 口服降糖藥失效,51,新診斷的2型DM 短期胰島素強(qiáng)化治療帶來(lái)長(zhǎng)期血糖的控制Hasan Ilkova, MD1997Hebrew University Hadassah Medical

41、 Center , Jerusalem , Israel,Diabetes Care 1997;20:1353-1356,52,方法對(duì)象: 新診斷的2型DM（n=13 M:11 F:2） 飲食+運(yùn)動(dòng)（30Kcal/kg）3至6周后 血糖控制仍然不改善 一般資料: 年齡： 50.6±2.9歲 BMI: 26.9±0.8

42、 FBG: 12.1±1.1mmol/l PG2H: 16.9±1.8mmol/l HbA1c: 11±0.7 %,53,方案治療1:胰島素泵(CSII)2周，停止 治療2:繼續(xù)飲食+運(yùn)動(dòng)控制停止胰島素泵后的第1、2、4周和每月測(cè)餐前、餐后2小血糖，胰島素水平、C肽水平

43、每月檢測(cè) HbA1c 和 GSP水平。,54,結(jié)果   血糖控制時(shí)間: 12/13 例 :1.9±0.8天 CSII: 基礎(chǔ): 0.27±0.06U/Kg.day, 餐前量: 0.34±0.15U/Kg.day 血糖穩(wěn)定時(shí)間: 9/13例: 44W 3/13例:

44、 藥物治療,55,結(jié)果CSII治療前: C肽水平降低CSII治療中: 血糖控制很好停止CSII治療后:血糖控制持續(xù)了44周 C肽的水平逐漸增加,56,小結(jié) 高血糖毒性:可以引起β細(xì)胞分泌衰減 加重胰島素抵抗。 高血糖毒性短期得到控制: β細(xì)胞分泌衰減 胰

45、島素抵抗 可以逆轉(zhuǎn)。 2型DM 短期的胰島素強(qiáng)化治療，可以得到 較長(zhǎng)的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定.,57,胰島素強(qiáng)化治療的方案,長(zhǎng)期 胰島素強(qiáng)化治療的方案 1: 1型 DM 2:口服降糖藥繼發(fā)失效, 需要血糖達(dá)標(biāo)者,58,2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療 重新恢復(fù)口服藥治療指征 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到30u以

46、下 空腹血漿C肽＞0.4nmol/L， 餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L 應(yīng)激已消除,59,胰島素初始劑量的確定,按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位； 多數(shù)病人可從每日18～24單位。國(guó)外主張 1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0； 2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重,60,外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì),X（mg/1u）=

47、1500 ÷ Y Y 為ITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量 x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù),61,,胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案────────────────── 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前────────────────────注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2

48、 RI RI RI＋UL方案3 RI＋UL RI RI＋UL方案4 RI RI RI UL方案5 RI＋NPH ＋/－RI RI NPHCSII RI

49、 RI RI ────────────────────,62,胰島素強(qiáng)化治療的益處,63,DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果,1441例 1型DM 6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn) ↓76%,視網(wǎng)脈病變進(jìn)展 ↓54%,增殖 性視網(wǎng)脈病變等 ↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn) ↓39%尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn) ↓54%;

50、臨床神經(jīng)病變發(fā)生率 ↓ 60%,64,英國(guó)UKPDS 結(jié)果,5102例2型 DM治療研究, 強(qiáng)化治療: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 ↓25%, 微血管病變 ↓25%, P = 0.0099 心肌梗塞 ↓16%, P = 0.052白內(nèi)障摘除 ↓24%, P = 0.046視網(wǎng)膜病變 ↓21%, P = 0.015白蛋白尿

51、 ↓33%, P = 0.0006,65,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 β阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要,66,胰島素治療中的一

52、些不妥之處一）夜間基礎(chǔ)不補(bǔ)充 FBG 造成三餐前 R 劑量過(guò)大，血糖波動(dòng) R 劑量過(guò)大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖 R：20－40 u 每餐前，NPH 不注射

53、 二）NPH睡前?，但劑量過(guò)小，F(xiàn)BG 不滿意 一般NPH 睡前劑量： 肥胖者 10－15 u 非肥胖者 5－10 u,,,,,,,67,例一：圖一 劉XX, male, 30歲, 1型DM, 3年, 70Kg , 1.72M,68,例一：圖二,,

54、69,例2： 圖一 李XX, 男，25歲，1型DM 5年，酮癥酸中毒起病, 內(nèi)生胰島功能極差，70Kg , 1.78 M,,,70,例2： 圖二,71,治療中的經(jīng)驗(yàn),基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的40％睡前血糖下降滿意 FBG 滿意三餐前 R 壓力減輕,,,72,治療中的經(jīng)驗(yàn),晚餐后血糖控制較

55、難晚餐前低血糖反跳 需早餐前后NPH補(bǔ)充晚餐進(jìn)餐量大，不活動(dòng)晚餐前后基礎(chǔ)量的第二個(gè)高峰睡前血糖仍高 FBG,,,,73,諾和銳TM(NovoRapid®)使用指南,74,普通胰島素治療的不足,達(dá)峰時(shí)間慢－90分鐘達(dá)峰 較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時(shí)血糖，往往用劑 量偏大。餐后2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)

56、用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖長(zhǎng)期加餐 體重 不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多,,,,,,75,超短效胰島素的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：A) 起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 B) 克服了普通胰島素的缺點(diǎn) 低血糖，加餐，

57、 進(jìn)食固定等 C ) 可能使用更合理的劑量注意事項(xiàng)： 1型DM: 基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重 2型DM：胰島功能衰退明顯時(shí) 基礎(chǔ)狀態(tài)INS,,,,,,76,,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,

58、Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,,,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,諾和銳TM,77,諾和銳TM,人胰島素,

59、諾和銳,六聚體,單聚體,24 小時(shí)控制— 1型糖尿病,Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.,,79,進(jìn)行基礎(chǔ)量－餐時(shí)量治療優(yōu)化試驗(yàn)的原因,與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎(chǔ)量－餐時(shí)量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的， – 這種設(shè)計(jì)方案是否會(huì)使結(jié)果向人胰島素偏倚? 因此，進(jìn)行這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)以探討胰島素Aspart治療的最大益處

60、,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,065,80,基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究: 概述,為期12周，多中心，隨機(jī)，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年齡18–70歲患者接受基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH:餐時(shí)注射Aspart (進(jìn)餐前0–5分鐘), 或普通人胰島素 (進(jìn)餐前 30分鐘之內(nèi))優(yōu)化調(diào)整餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素劑量評(píng)定: 9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜,

61、 HbA1c, 低血糖, 不良反應(yīng), 生活質(zhì)量,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,81,基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究: 試驗(yàn)設(shè)計(jì),Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,82,基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究: 受試者基本資料,胰島素 Aspart 人胰島素例數(shù)=

62、 211 212性別 (男性% ) 58 55年齡 (歲) 35.6 ? 11.4 36.1 ? 11.7BMI (kg/m2) 24.2 ? 2.9 24.0 ? 2.9糖尿病病程 (年) 14.0 ? 9.1 14.2 ? 9.2,,,Tamas et

63、al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,83,基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究: 胰島素劑量調(diào)整方案,根據(jù)9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜調(diào)整餐時(shí)量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn): 7.0 mmol/l胰島素劑量每次增加2U,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Basal-bolus dose optimisation study:

64、胰島素劑量調(diào)整方案,* 血糖 > 9 mmol/l,測(cè)血糖時(shí)間 餐間／睡前 血糖(mmol/l) 間隔時(shí)間（ 小時(shí)） 7.0早餐前減少2U夜間 NPH增加2U夜間 NPH三餐

65、后90分鐘 減少2U餐前胰島素 增加2U餐前胰島素 Aspart或人胰島素 Aspart或人胰島素午餐前／晚餐前／睡前 ? 5 減少前一餐前2U胰島素 增加前一餐前2U胰島素Aspart或人胰島素 Aspart或人胰島素 *午餐前，早餐前不注射NPH> 5 早餐前增加NPH 晚餐前，午餐前不注射NPH> 5 午餐前增加NPH 睡前，晚餐前不注射NPH

66、> 5 晚餐前增加NPH午餐前，早餐前注射NPH > 5 減少2U早餐前NPH增加2U早餐前NPH晚餐前，午餐前注射NPH > 5減少2U午餐前NPH增加2U午餐前NPH 睡前，晚餐前注射NPH > 5 減少2U晚餐前NPH 增加2U晚餐前NPH,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,85,基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模

67、式劑量?jī)?yōu)化研究:胰島素劑量,0,胰島素 Aspart,人胰島素,,,*,* p < 0.01 12周與基礎(chǔ)值比較,平均每天劑量 (IU/kg),餐時(shí)胰島素,基礎(chǔ)胰島素,餐時(shí)胰島素,基礎(chǔ)胰島素,,,,,,,,,,,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,*,,,,,,,0.6,,,基礎(chǔ)值,最終值,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,n = 426,86,**,**

68、,基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究: 血糖控制 1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,7.5,8.5,9.5,10.5,血糖 (mmol/l),,,胰島素 Aspart,,,人胰島素,**p < 0.01,早餐前,早餐后90分鐘,午餐前,午餐后