簡介食管癌和賁門癌的診治

1、食 管 癌 和 賁 門 癌,,一、食管及賁門的應用解剖學,（一）食管的大體解剖,長度：男 25～30 cm 女 23～28 cm三個生理性狹窄入口（N6）跨弓（T5）過膈肌裂孔（T10）,●臨床分段（UICC，1997） 頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣（N6）→胸骨柄上緣平面（T2） 距門齒（15cm） （18cm） 胸段

2、：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上緣 → 氣管分叉平面 （T2 18 cm） （T6 24cm） 胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半 （T6 24cm） （T8 32cm） 胸下段：氣管分叉至食管胃交接部

3、（賁門口）全長的下半 （T8 32cm ） （ T10 40cm） 胸下段包括食管腹段,4、食管鄰近組織及器官,頸段：前：甲狀腺 側：頸總動脈 左：胸導管、喉返N、甲下A 后：椎前筋膜 胸上段：

4、 氣管、左鎖骨下A、左頸總A、右頭臂A、 主A 弓、胸導管、甲狀腺下A、奇V弓 胸中、下段： 氣管分叉、胸主A、胸導管、奇V、迷走N、心房、左下 肺V、食管A支,●血運：節(jié)段性甲下A 頸段 甲下V 支氣管A 胸上段 奇V、半奇V

5、 肋間A 胸中段 降主A 胸下段 胃V、門脈系統(tǒng) 膈下A 胃左A分支,（二)食管的血液供應、淋巴引流及神經分布,,,,,,,,,,,,,,,,2、淋巴引流

6、 直入胸導管粘膜淋巴管網 淋 行 頸： 氣管旁LN 巴 上 食管旁LN 頸深LN粘膜下淋巴管網→輸

7、鎖上LN 出 下 胸上：大部同上 肋間淋巴管網 管 行 食管旁LN 小部如下

8、 胸中：隆突LN 支氣管旁LN 心包縱隔LN

9、 胸下：賁門、胃 左、腹腔LN*可直入胸導管及靜脈→遠處轉移,,,,,穿入食管壁,,,,,,3、神經：交感N、

10、迷走N,（三）食管的組織結構,無漿膜層 環(huán)行肌層薄 縱行肌層厚,二、食管的流行病學、病因學與預防措施,（一）流 行 病 學,死亡率；全國15.8萬以上/年（死亡），標化死亡率14.59/10萬人口，占第二位，占總死亡率的12%。廣東省死亡率8.86以上/10萬人口（男 10.65/10萬人口，女7.14/10萬人口），占第二位，汕頭地區(qū)24.22/10萬，揭陽高達60.04/10萬。全世界最高與最低地區(qū)發(fā)病率相差達100多倍，

11、男比女多，太行山區(qū)死亡率：男：女=1.1：1，但梅縣為1：1.6年齡：30歲前少見，隨年齡增長而迅速升高，60～69歲占37～39%。高發(fā)區(qū)人群死亡率平均早10年左右。,（二）發(fā)病的原因和條件,● 食物中含有致癌物質(亞硝胺化合物與霉變食物) 酸菜：含亞硝酸鹽及硝酸鹽一一誘發(fā)大鼠癌前病變及 胃腺癌 白地霉素污染 食物發(fā)霉

12、 還原 硝酸鹽 二級胺與亞硝酸鹽含量增高● 微量元素：鉬、鋅、銅、錳↓● 營養(yǎng)：高發(fā)區(qū)貧瘠、蛋白質及VitA、B2、C↓,,,,,● 遺傳易感性● 食管的癌前病變：食管慢性炎癥、賁門失弛緩癥、缺鐵性吞咽困難綜合癥、疤痕狹窄、白斑等?！?不良的嗜好及飲食習慣：酒、煙、茶、燒煤取暖，粗、熱、硬、快及蹲

13、食等習慣 粘膜上皮損傷一修復一損傷一細胞增生活躍一癌變,(三)預防措施,1、建立和健全腫瘤防治點和防治機構 1)防治點 2)防癌宣傳 3)發(fā)病及死亡調查 4)普查、治療癌前病變 5)病因調查 6)收集防治經驗、及時總結提高 7)綜合調查研究環(huán)境致癌因素,2、病因學的預防 阻斷輕度增生一重度增生一癌變的過程 1)服預防藥物 2)治療癌前病 3)

14、講究口腔及飲食衛(wèi)生 4)加強對易感人群的監(jiān)視,三、食 管 癌 的 病 理 學,（一）食 管 癌 的 部 位 分 布,按發(fā)病率高低分別是：胸中段＞胸下段＞胸上段＞頸段,（二）食管癌的臨床病理分型,1.食管表淺癌的病理特點： 隱伏型（平坦型）、糜爛型、斑塊型及乳頭型2.晚期食管癌的臨床病理類型 髓質型（58.5%）、 蕈傘型（17%） 潰瘍型（11%） 縮窄型（8.5%） 腔內型（5%）,（三）食管癌的組織

15、學類型,鱗癌腺癌鱗腺癌癌肉瘤未分化癌,（四）食管癌的擴散與轉移,1.食管壁內擴散（決定切斷線意義）2.直接浸潤鄰近器官3.淋巴轉移4.血行轉移 （賁門癌病理學不單獨討論）,四、食 管 癌 和 賁 門 癌 的 癥 狀 和 診 斷,(一)食管癌的癥狀學,1、食管表淺癌：胸骨后疼痛，燒灼感，食物磨擦 感，停滯或梗噎感，癥狀時隱時現，持續(xù)數月至2～3年，病理為粘膜充血、腫脹、糜爛、表淺潰瘍或小斑塊。,2、中期癥狀：進行性

16、 感染、勞累、不調 吞咽困難 禁食、抗炎、補液 癥狀好轉吞咽困難 加重 但腫瘤發(fā)展 (類型相差大，蕈傘、 潰瘍型此癥狀較輕) 吐大量沫狀液 涎液入胃 吐出

17、癌+炎癥 致反向性分泌液 溢入呼吸道一嗆咳、肺炎 胸骨后不適,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.晚 期 癥 狀 ●胸背痛 食管周圍炎→ 縱隔炎→食管潰瘍→外侵→穿孔（劇痛、發(fā)炎） ●營養(yǎng)不良、脫水、消瘦 進食↓ 嘔吐↓ 疼痛 營

18、養(yǎng)不良→消瘦→惡液質→脫水 精神煩惱,,,,,●腫瘤擴展 氣管、支氣管（阻塞） 呼吸困難腫瘤擴展 壓迫臨近器官 喉返神經 聲帶麻痹 聲嘶

19、 大血管→大出血 侵犯 氣管、支氣管→食管、氣管（支）瘺→縱隔炎→膿腫 　　 進食嗆咳 發(fā)熱 肺炎、肺膿腫 心包→心包炎、心

20、包積液 胸膜→胸積液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(二)賁門癌的癥狀學,似食管癌，細分有如下特點：1、間隙性、漸進性上腹部不適，微痛、燒灼感，消化不適，食欲下降2、進食后嘔吐出現時間略遲，有吞咽困難時大多是晚期3、出血較食管癌常見4、常引起上腹部、背部和腰部持續(xù)性痛5、可有盆腔接種6、左上腹部腫塊,(三)食管癌和賁門癌的體格檢查及實驗室檢查,1、體格檢查：早期無陽性發(fā)

21、現，中晚期有衰竭、消瘦、 貧血、脫水，重點是雙鎖上LN、上腹及盆塊(賁門癌)2、一般實驗宣撿查：Hb Protein↓ 水電解質3、x線檢查 1)粘膜皺壁增粗、迂曲、中斷或消失 2)管腔的充盈缺損和狹窄 3)管腔舒張度減低、消失以致管壁僵硬 4)軟組織腫塊陰影 5)鋇劑通過及排空障礙，腫瘤上段食管擴張,4、細胞學診斷：陽性率90～95％。 氣囊線網法、膠囊海綿球法、

22、細胞擦法。 嚴重心衰、極度體弱、肝硬變、嚴重肺氣腫、上消化道出血者不宜5、食管鏡 1)硬鏡：職材大，能擴張，經濟，病人較痛苦，危險性大 2)纖維鏡：取材小，不能擴張，昂貴，病人痛苦輕，危險小6、CT7、腔內B超,(四)食管癌國際臨床病理分期(1997年UICC分期法),一、UICC國際TNM分期（1997）,T—原發(fā)腫瘤分級標準 Tx 原發(fā)腫瘤不能測定 T0 無原發(fā)腫瘤證

23、據 Tis 原位癌 T1 腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2 腫瘤侵及肌層 T3 腫瘤侵及食管纖維膜 T4 腫瘤侵及鄰近器官N—區(qū)域淋巴結分級標準 Nx 區(qū)域淋巴結不能測定 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 N1 區(qū)域淋巴結轉移,M—遠處轉移分級標準 Mx 遠處轉移不能測定 M0 無遠處轉移

24、 M1 有遠處轉移 胸下段食管癌 M1a 腹腔動脈淋巴結轉移 M1b 其他的遠處轉移 胸上段食管癌 M1a 淋巴結轉移 M1b 其他的遠處轉移 胸中段食管癌 M1a 不應用 M1b

25、 非區(qū)域性淋巴結或其他的遠處轉移,（四）食管癌的分期標準：,0期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1 N0 M0 ⅡA期 T2

26、 N0 M0 T3 N0 M0 ⅡB期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ期

27、 T3 N1 M0 T4 任何N M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1 任何T 任何N M1 ⅣA期

28、 任何T 任何N M1b ⅣB期 任何T 任何N M1b,(五)食管癌和賁門癌的診斷和鑒別診斷,1、食管癌和賁門癌的診斷 癥狀→吞鋇X線檢查→細胞學檢查→食管鏡 普查；細胞學先查(陽性) X線檢查(定位范圍)

29、 食管鏡(P.r.n) 上述檢查不能證實者，應作食管分段拉網或探查(胸，腹),,,2、食管癌和賁門癌的鑒別診斷,1) 食管癌、食管炎及食管上皮增生鑒別主要靠細胞學檢查 2) 功能性吞咽困難 3) 食管良性狹窄 4) 外壓性食管梗阻 5) 食管良性腫瘤 6) 賁門痙攣 7) 食管憩室,五、治

30、 療,(一)食管癌和賁門癌的外科治療,1.手術適應癥：影響食管癌切除率的因素 腫瘤部位，腫瘤長度，病理類型，鋇充盈缺損的形態(tài)和軟組織陰影，年齡2.術前準備及術后處理：口腔衛(wèi)生、呼吸道準備、營養(yǎng)及水電解質補充、抗菌素、注意Bp、P、R，引流管通暢及引流量、口腔護理、咳嗽與鎮(zhèn)痛，術后48～72hs胸透拔管，術后14天吞鋇復查。,*結腸代食管的術前準備：1）了解結腸有無疾患； 2）術前三天低渣半流，術前一天流質；3）腸道消毒

31、； 4）瀉藥、灌腸；,3、食管切除后的代用臟器：胃、空腸、結腸、人造食管,4、食管癌外科治療術式,1）標準式食管切除術（Standard esophagectomy） 2) 根治式食管切除術（Radical esophagectomy） 食管大塊切除術（En-bloc esophagectomy） 食管切除加廣泛淋巴結清掃術（Esophagectomy

32、and extensive lymph-node resection）3)食管姑息性切除（Palliactive esophagectomy）,5、手術方法,1）開胸切除術 頸 段 全食管、全喉切除、咽胃吻合術 胸上段 食管次全切除、頸段食管胃吻合術 胸中段 食管部分切除、弓上食管胃吻合術 胸下段 食管部分切除、弓下食管胃吻合術 賁門癌 食管、胃部

33、分切除、弓下食管胃吻合術 食管部分切除、全胃切除、食管空腸 （結腸）吻合術,,,,,,,,,2）非開胸食管切除術 食管內翻剝脫術 食管外翻剝脫術3）減狀手術 胃造瘺術 短路手術 食管內置管術,6、常見手術并發(fā)癥的診斷及處理,1）呼吸道并發(fā)癥（肺炎、ARDS）2）吻合口瘺3）吻合口狹窄4）