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文檔簡介
1、,神經阻滯療法在疼痛科的應用,廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科陳金生,,1,,,一、神經阻滯療法的概念 通過神經阻滯達到解除疼痛,改善血液循環(huán),治療疼痛性疾病為目的。分類:化學性: 低濃度局麻藥,糖皮質激素,B族維生素;神經破壞藥物(乙醇、酚甘油)。物理性:射頻熱凝術、冷凍術。,3,二、神經阻滯療法的作用機制1、阻斷疼痛的傳導通路,緩解疼痛。2、阻斷疼痛反應的惡性循環(huán),有效止痛、改善內穩(wěn)態(tài)。3、改善血液
2、循環(huán) (交感神經阻滯)4、抗炎癥作用 (發(fā)揮內因性抗生素作用),4,,疼痛通路,外 周傷害感受器,,,遞減調制Descendingmodulation,背角,上行傳入Ascendinginput,脊丘腦束,后根神經節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外周神經,,疼痛抑制性神經元,調制modulation,,5,三、神經阻滯療法的適應證疼痛 (頭面痛、頸肩上肢腰腿痛、帶狀皰疹(后)神經痛、惡性腫瘤疼痛)。麻痹 面神經麻痹痙攣 面肌痙攣其他 雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化、凍傷、多汗癥等。,6
4、,四、神經阻滯療法的禁忌癥1、阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染者。2、有出血傾向的患者。3、對使用藥物過敏史者(需要做皮內或點眼過敏試驗)。,7,五、神經阻滯療法的并發(fā)癥局部麻醉藥中毒;神經性休克;出血或血腫;穿刺部位附近重要組織、器官、神經的損傷;阻滯部位感染。,8,,頜面部神經阻滯,,9,一、三叉神經阻滯1、應用解剖概述: 三叉神經節(jié)位于顱內,大小約1cm× 2cm。它的顱內位置為頸內動脈
5、和海綿竇的外側、卵圓孔的略后上方,通過該孔下頜神經離開顱內。從三叉神經節(jié)發(fā)出3個主要分支:眼神經、上頜神經和下頜神經。這些神經分別提供眼和額、上頜和下頜區(qū)域的感覺。下頜支含有運動纖維支配咀嚼肌,除此之外這些神經全部是感覺神經。三叉神經是腦神經中最粗大的神經。,10,三叉神經阻滯,,末梢支阻滯,半月神經節(jié)阻滯,第1支阻滯(眶上、滑車神經阻滯),第2支阻滯(眶下、上頜神經阻滯),第3支阻滯(頦神經、下頜神經阻滯),,11,(一)眶上神經阻滯
6、1、應用解剖 三叉神經眼支發(fā)出,前行于上眼提肌和眶頂壁之間,經眶上切跡或眶上孔分布于眼瞼和前額部,其額支纖維可以延伸至顱頂與枕大神經交通。2、操作方法(圖)3、適應證 三叉神經第1支疼痛,眼部痛;帶狀皰疹(后)疼痛;此部的繼發(fā)性神經痛(癌痛)。,12,,返回1,返回2,返回3,,13,3、并發(fā)癥 (1)眼瞼水腫(刺傷眶上動脈可出現血腫)。 (2)眼瞼下垂 (阻滯了動眼神經上支)。4、注意事項
7、 操作時保護眼球,消毒液避免入眼, 穿刺點避免感染。,14,(二)眶下神經阻滯1、應用解剖 為三叉神經發(fā)出上頜神經直接延續(xù)的主支或最大支,經眶下裂入眶后稱為眶下神經,其分支有下眼瞼支、鼻支、上唇支和頰支,為終末支,分布于下眼瞼、同側鼻背、上唇和頰部。2、操作方法(圖)3、適應證 三叉神經第2支痛或帶狀皰疹(后)下眼瞼、鼻旁、上唇 部位的疼痛。,15,,,,16,3、并發(fā)癥(1)面部水腫、腫脹(2)皮下出血
8、、血腫(3)乙醇性神經炎(4)視力障礙 復視、眼球突出、眼球疼痛。4、注意事項 避免消毒液入眼,避免反復注射(導致肌肉萎縮),17,(三)上頜神經阻滯,解剖: 上頜神經由半月節(jié)前部經圓孔出顱,入翼腭窩,穿眶下裂入眶,與眶下動脈伴行出眶下孔,終支為眶下神經。上頜神經在翼腭窩內發(fā)出數支神經分支。,18,(三)上頜神經阻滯,操作方法:側入路穿刺法。 病人仰臥位,頭偏向健側。
9、 穿刺點在顴弓中點下方凹陷處,用7~8cm長,22G帶芯穿刺針,并帶可移動標志。穿刺針垂直刺入約4~4.5cm,達蝶骨翼突外板,此時將標志放置距皮膚1cm處。將針退至皮下,改變穿刺針方向指向同側瞳孔方向進針,針尖達翼腭窩,即可得到向上牙齦部、上唇、頰部的異感或放散痛,回抽無血后,注入1%利多卡因或0.25%布比卡因鎮(zhèn)痛液0.5~1ml。如作破壞性神經阻滯者,經15~20分鐘證實有效后,注入無水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml
10、。,19,(三)上頜神經阻滯,適應證 三叉神經第2支痛,疼痛范圍廣以及經眶下神經阻滯無效者;蝶腭神經痛;繼發(fā)性神經痛及上頜、齒部術后痛。并發(fā)癥 (1)出血、血腫 上頜神經阻滯較容易刺破血管引起出血和血腫。一般一周可吸收。血腫可以給予冰敷。(2)視力障礙 。(3)復視 阻滯了動眼神經或展神經。,20,(三)上頜神經阻滯,(4)面神經麻痹 局麻藥阻滯面神經顳支可引起閉眼障礙。(5)乙醇三叉神經炎 臨床表現為阻滯后出
11、現前所未有的持續(xù)性灼熱痛??梢孕行菭钌窠浌?jié)阻滯治療。,21,(四)下頜神經阻滯,1、解剖下頜神經后股,,,,舌神經,下牙槽神經,耳顳神經,,頦神經,,下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜,三叉最大神經,經卵圓孔出顱后入顳下窩。發(fā)出分支:腦膜支、翼內肌神經支、下頜神經前股、頰神經、下頜神經后股,22,(四)下頜神經阻滯,操作方法 常用口外穿刺法。病人仰臥位,頭偏向健側。穿刺點在顴弓中點下方凹陷處,用7~8cm長,
12、22G帶芯穿刺針,并帶可移動標志。穿刺針垂直刺入約4~4.5cm,達蝶骨翼突外板,此時將標志放置距皮膚1cm處。將針退至皮下,改變穿刺針方向指向原接觸點0.5cm后方及稍向上方刺入5cm左右深度,即可得到向下頜、牙齦部的異感,注入1%利多卡因或0.25%布比卡因鎮(zhèn)痛液0.5~1ml。如作破壞性神經阻滯者,經15~20分鐘證實有效后,注入無水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。,23,(四)下頜神經阻滯,2、適應證 三叉神經第3支痛,或經
13、頦神經及下牙槽神經阻滯無效者。繼發(fā)性神經痛及下頜、齒術后痛。3、并發(fā)癥 (1)出血 刺破腦膜中動脈或蝶導靜脈可引起出血和顴弓至顳下頜關節(jié)腫脹。(2)咽損傷 局麻藥注入咽部可感口內苦味,波及中耳可有眩暈,靜息數小時后可緩解。(3)面神經麻痹 局麻藥阻滯面神經顳支可引起閉眼障礙。,24,(四)下頜神經阻滯,(4)咬肌麻痹 針尖刺至卵圓孔稍下方侵及運動支時可引起咬肌麻痹(5)味覺障礙 針尖偏向下或阻滯鼓索神經時引起味覺障礙
14、。(6)乙醇三叉神經炎 臨床表現為阻滯后出現前所未有的持續(xù)性灼熱痛。(7)三叉神經全支阻滯 藥液經卵圓孔進入半月節(jié),可發(fā)生三支都被阻滯。,25,(五)三叉神經半月節(jié)阻滯 半月節(jié)阻滯(gasserian ganglion block)指穿刺針進卵圓孔,向顱內三叉神經節(jié)注入局部麻醉藥、神經破壞藥,射頻消融。1、操作方法(X線引導穿刺 圖)2、適應證 (1)三叉神經痛;多支 (2)上頜部惡性腫
15、瘤引起大范圍的疼痛。,,,26,,,,,,,,,,,,,,,卵圓孔和下頜神經,,27,3、并發(fā)癥(1)腦神經炎 主要有乙醇擴散引起的。 預防:乙醇量限于0.3ml,注射速度約1min。(2)血壓升高 針刺卵圓孔引起劇痛,使血壓病人血壓更高,導致意外。預防:適當深度麻醉、術中喚醒。(3)腦膜炎:感染引起,注意無菌操作。(4)角膜炎及角膜潰瘍:第1支被阻滯,角膜失去感覺,易損傷導致角膜潰瘍。(5)出血 損傷蝶導
16、靜脈,鄰近血管,海綿竇。,28,二、舌咽神經阻滯1、應用解剖概述: 舌咽神經起源延髓外側面,在顱底經頸靜脈孔,與迷走神經和副神經出顱。舌咽神經在頸部下行于頸內動脈和頸外動脈之間,然后分為咽支、支配莖突咽肌的運動支以及支配扁桃體和舌后1/3的分支。這些舌咽神經的遠端分支位于腭扁桃體后面,扁桃體后腳深部的黏膜下。(圖),29,1、操作方法(口內法、 側頸部法、圖)2、適應證:主要用于原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經痛,扁桃體手術等。3
17、、并發(fā)癥(1)出血 穿刺過深損傷頸內動、靜脈引起(2)其他腦神經阻滯:附近有迷走神經、副神經、舌下神經及交感神經干,如阻滯這些神經,可出現心動過速,聲嘶,斜方肌和同側一半的舌麻痹、Horner綜合征。,,30,,主要用于舌咽神經痛的治療,扁桃體手術麻醉。,,,,,,,31,主要用于原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經痛,,,,,舌咽神經阻滯示意圖 (側頸部法-莖突后入路,32,,胸、背腰部神經阻滯療法,
18、,33,肩胛上神經阻滯1、應用解剖概述: 肩胛上神經(suprascapular n)是臂叢的一個分支,由c4、5、6頸神經前支組成。它穿過肩胛切跡處的骨纖維管到達岡上窩,支配岡上肌,另一分支繼續(xù)繞過肩胛頸支配岡下肌,還有感覺支分布到肩關節(jié)及其周圍結構。2、操作方法(Moore 法 圖),,,34,3、適應癥: 肩周炎,外傷后肩關節(jié)痛,C5為中心的帶狀皰疹痛和癌性肱骨頭轉移性痛的治療。4、并發(fā)癥:
19、 主要有肩胛上神經痛,氣胸,出血。,35,一、肋間神經阻滯(intercostal nerve block)1、應用解剖概述: 肋間神經是T1-T11的前支。共12對。胸神經穿出椎間孔后分為前、后兩支。前支在接受交感干的灰交通支后,沿相應肋骨的下緣,介于肋間內肌和肋間最內肌之間,弓形向前,稱為肋間神經。,36,第12對胸神經經第12肋的下側,特稱為肋下神經。除第1胸神經前支有纖維參加臂叢和第12胸神經前支有部分(50%)
20、纖維參加腰叢外,其余均各自獨立行走。在整個肋間神經通路中,肋間神經始終處于同一間隙的動脈和靜脈的下方。,2、操作方法:肋骨角線、腋前、腋后、鎖骨中線(圖)3、適應癥 主要用于肋間神經痛、帶狀皰疹 及肋骨骨折的疼痛治療;4、并發(fā)癥 氣胸、麻醉藥中毒、乙醇神經炎。,37,38,,下肢神經阻滯,,39,坐骨神經阻滯(sciatic nerve block)1、應用解剖概述: 坐骨神經由L4~S3神經前支組成。這些骶叢
21、的神經根形成于骶骨外側的前面并在黎狀肌前面集合成為坐骨神經。坐骨神經和黎狀肌的這種關系決定了黎狀肌的病變對坐骨神經的影響很大。(圖),40,2、操作方法圖3、適應證 黎狀肌綜合征、坐骨神經痛、末梢血運障礙引起的疼痛4、并發(fā)癥 神經損傷,出血,局部麻醉藥中毒。,41,,42,,自主神經阻滯療法,,43,一、星狀神經節(jié)阻滯(Stellate ganglion block) 1、應用解剖概述: 由第6、7頸神經節(jié)
22、構成的頸部神經節(jié)和第1胸神經節(jié)融合而成,有時也包括有第2胸神經節(jié)和頸中神經節(jié),大?。?.2~2.5)cm X (0.3~1.0)cm X 0.5cm。星狀神經節(jié)節(jié)前纖維始自T1~10節(jié)段,其節(jié)后纖維的皮膚分布區(qū)域是C3~12節(jié)段,而以C6~T5分部最多(圖)。,44,2、操作方法:(注意操作前應檢查阻滯部位有無甲狀腺腫大,頸部腫瘤,氣管切開傷口,放射線照射史,眼瞼有無下垂,結膜充血,縮瞳,義眼、視力異常,手部冷熱及有無出汗)
23、 具體操作(圖),45,,,,穿刺位置,C6,T1,C7,,46,,3、適應證(1)支配區(qū)域疾病 1)帶狀皰疹,反射性交感神經萎縮癥。 2)頭痛、腦血管痙攣、腦血栓、腦梗塞、脫發(fā)。 3)面部疾病,末梢性面神經麻痹,面部痛。 4)耳鼻喉科疾病 過敏性鼻炎,耳聾,耳鳴。 5)上肢疾病。如:,(雷諾病、頸肩臂綜合征、外傷性頸部綜合征、肩周炎、頸椎病、乳房切除后水腫、臂神經痛、多汗癥、)。,47,
24、(2)心臟病 如心肌梗塞、心絞痛、竇性心動過速等。(3)呼吸系統疾病 如慢性支氣管、肺栓塞、肺水腫。(4)其他 不定陳述綜合征、自主神經功能紊亂、更年期綜合征 痛經等。4、并發(fā)癥: 喉返神經阻滯,局部麻醉藥中毒,出血,蛛網膜下腔阻滯、高位硬膜外腔阻滯,感染,疼痛,硬結等。,48,腰部交感神經節(jié)阻滯(lumbar sympathetic ganglion block)1、應用解剖 概述:
25、 腰交感神經干位于腹膜后的腹膜外組織內,在脊柱的前外側,沿腰大肌的內側緣下降,其上端經膈的內側腰肋弓與胸交感干相連,下端經髂總血管后側入盆腔,與交感干的盆部相連接。右側腰交感干沿下腔靜脈外側下降,左側則在腹主動脈外側。,49,腰交感節(jié)一般有4個,左右兩側的數目、大小、位置以及交通支不完全對稱,但位于L2~4水平的兩個比較恒定,其中L2神經節(jié)臨床意義較大。腰交感節(jié)的主要分支有交通支、內臟支、血管支等、除發(fā)出分支至腹主動脈叢、
26、腸系膜叢等外,還有纖維伴隨血管分布至下肢。 4個 交感神經節(jié)主要分支支配下肢的交感神經,因此下肢的血管性疾病可進行腰交感神經阻滯來治療。,,,,,,腰交感干,腰交感節(jié),,生殖股神經,50,2、操作方法(圖)3、適應證 1)末梢血液循環(huán)障礙,急、慢性動脈閉塞性疾病,糖尿病壞死、雷諾病、股骨頭無菌性壞死。 2)反射性交感神經萎縮癥。4、并發(fā)癥 :乙醇性神經炎,射精障礙,輸尿管損傷,血管損傷。,5
27、1,,,腰交感阻滯示意圖,,52,腹腔神經叢阻滯(celiac plexus block)1、應用解剖概述: 腹腔神經叢位于第12胸椎及第1腰椎上部,上與胸主動脈神經叢連續(xù),下與腸系膜上及腹主動脈叢相連。腹腔叢位于小網膜及胰的后側,膈內側腳及主動脈的前側左右腎上腺之間,保繞于腹腔動脈及腸系膜上動脈根部的周圍。此叢有兩側的內臟大、小神經腰上部交感節(jié)的分支及右迷走神經腹腔支所組成。從內有左右兩個腹腔神經節(jié),自腹腔叢(節(jié))發(fā)出分
28、支,隨腹主動脈的分支分布于各內臟器。(圖 ),53,2、操作方法(圖)3、適應證 主要適用于胃、肝膽、慢性胰腺炎,胰腺癌疼痛治療,腹腔血管痙攣痛,腹部術后疼痛,原因不明的腹腔內臟痛。4、并發(fā)癥:乙醇性神經炎、腎臟損傷,腹主動脈刺傷等。,54,上腹下神經叢阻滯,應用解剖 上腹下神經叢也稱骶前神經,位于L5-S1椎體前上側,腹主動脈分叉處,其神經纖維來自腹主動脈叢,腸系膜下叢以及腰神經節(jié)的第3和第5內臟神經,繼續(xù)向下延伸進入直腸兩側的
29、神經叢,隨髂內動脈分成左右腹下神經叢或神經,連接下腹下神經叢(盆叢), 其中發(fā)出分支至雙側輸尿管叢,精索叢\膀胱叢\直腸叢。,55,盆神經的副交感神經纖維也加入此神經叢,隨乙狀結腸血管\降結腸血管及其分支分布,也可單獨形成腹膜后神經,支配結腸左曲或橫結腸左側\降結腸以及乙狀結腸。,操作技術 本操作要影像引導下進行。 體表定位, 患者側臥或俯臥位 ,確定L5-S1棘突間隙,旁開6-8㎝作標記,局麻下用12-16㎝長,7-9號穿刺針與皮
30、膚成60°角,在影像引導下,緩慢進針達椎體外緣.如穿刺針進入 時阻力明顯增加,繼續(xù)加壓進針直至阻力消失,確認穿刺針位于L5和S1椎體前緣。(圖)注射造影劑2-3ml,觀察造影劑分布情況,證實無誤后,注射局麻藥/無水酒精。注射后保持仰臥體位4-6小時。,56,,適應證 慢性和頑固性下腹疼痛,腰骶術后痛\直腸癌\前列腺癌\宮頸癌\卵巢癌\膀胱癌疼痛,和骶骨轉移癌痛.并發(fā)癥及其防治 1.注射藥物過多或病
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