硬膜外血腫清除術(shù)

1、神經(jīng)外科手術(shù)配合 單縣中心醫(yī)院手術(shù)室 孫秀民 2015.3,學(xué)習(xí)目的,講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊器械準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)體位要求等。強調(diào)巡回護士和器械護士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)熟悉掌握手術(shù)全過程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過查房使全科護士得以及時掌握硬膜外血腫的?？谱o理知識，使重大手術(shù)得以順利開展。,顱內(nèi)血腫,顱腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血，使血液在顱腔內(nèi)聚集達(dá)到

2、一定體積，成為顱內(nèi)血腫。一般幕上血腫量在20ML以上，幕下血腫在10ML以上，即可引起急性腦受壓癥狀。按出血來源和發(fā)生部位可分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。,治療原則,1、非手術(shù)治療適應(yīng)癥主要包括：①無意識障礙進(jìn)行性惡化；②無新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征出現(xiàn)或原有的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進(jìn)行性加重；③無進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高癥；④CT掃描顯示：除顳葉外，大腦凸面血腫量＜30ML，無明顯占位效應(yīng)；⑤顱腔容積壓力反應(yīng)良好。,治療原則,2、手術(shù)

3、治療適應(yīng)癥：①有明顯的臨床癥狀和體征的顱內(nèi)血腫；②CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；③幕上血腫＞30ML，顳區(qū)血腫＞20ML，幕下血腫＞10ML；④患者意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。,治療原則,顱內(nèi)血腫的診斷一旦明確，應(yīng)盡快手術(shù)，解除腦受壓，并徹底止血。腦水腫嚴(yán)重者，可同時進(jìn)行減壓手術(shù)或去除骨瓣。,頭顱解剖,頭顱分為顱頂部和顱底部一.顱頂部 為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆連線以上部分。額頂

4、枕區(qū)軟組織由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維分隔，其將皮膚和帽狀腱膜緊密的連接起來。頭皮的主要動靜脈和神經(jīng)即穿行于此層。此三層不易分開，術(shù)中常被同時切開。帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創(chuàng)口時必須要縫合此層。帽狀腱膜下層為疏松組織，術(shù)中分離軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫外，連接較松，術(shù)中可由顱骨上分離。,頭顱解剖,二.顱底部

5、 由不規(guī)則的軟骨化骨組成，顱底內(nèi)表面由前向后為階梯型的顱前窩、顱中窩、顱后窩，前高后低。前大部半部被面部諸骨覆蓋，后半部枕外粗隆、上項線以下部分稱 枕下區(qū)，是手術(shù)通向顱后窩的途徑。三、腦膜 腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。 硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇，靜脈竇壁厚缺乏彈性，破裂時止血困難 蛛網(wǎng)膜位于硬腦膜下，兩者間為硬腦膜下腔。 軟腦

6、膜緊貼腦表面，深入腦的所有凹陷和裂溝，在一定部位形成鄒襞，與室管膜愈合形成脈絡(luò)膜組織，進(jìn)入腦室形成脈絡(luò)叢,硬膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥,1.傷后有明顯的中間清醒期，有骨折線經(jīng)過血管溝，并有明顯腦受壓癥狀或出現(xiàn)顳葉溝回疝綜合征者。 2.CT發(fā)現(xiàn)在硬膜下有一較大的梭形血腫，使中線移位者。 3.經(jīng)鉆孔證實為硬膜下血腫者。,手術(shù)的麻醉方式,麻醉方式：全身麻醉，氣管內(nèi)插管。,手術(shù)體位,手術(shù)體位：根據(jù)手術(shù)部位，采取適合的體位。一般多為仰

7、臥位。,手術(shù)消毒范圍,上至頭部（包括），兩側(cè)雙耳，下至雙眼（包括）。后枕部：上至頭部（包括），兩側(cè)雙耳，下至雙肩。,手術(shù)切口,按血腫部位不同，分別采取相應(yīng)皮骨瓣，因額葉底和顳極的對沖傷最為多見，常采用大型額顳部皮骨瓣或雙側(cè)額顳部冠狀皮骨瓣。,手術(shù)用物準(zhǔn)備,洗手護士：器械包：顱腦包、器械包、布類包：臺布、五件手術(shù)衣、大洞巾、器械中單、其 他：吸引器、雙極電凝、電刀、骨蠟、 明膠海綿、引流管、

8、1.4.7#絲線、50ml注射器、頭皮夾、腦棉片、必要時備止血紗布。,手術(shù)用物準(zhǔn)備,巡回護士：根據(jù)體位備頭架或頭圈、兩組靜脈通道（必要時麻醉師深靜脈置管）、眼貼膜、雙耳塞棉球、調(diào)節(jié)好室溫、正確黏貼負(fù)極板。,左額顳頂硬膜外血腫CT,手術(shù)步驟及配合,1.手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪単：遞消毒鉗，碘伏紗布消毒頭部皮膚，并用酒精棉球脫碘。依次遞無菌巾，中單，手術(shù)粘貼膜，鋪大洞巾，遞巾鉗2把，固定吸引器、雙極電凝、電刀。,手術(shù)步驟及配合,2.切開皮膚，皮

9、下及帽狀腱膜；沿切口線兩側(cè)鋪干鹽水墊，遞手術(shù)刀切開皮膚及帽狀腱膜層，每切一段，遞頭皮夾鉗鉗夾頭皮夾，頭皮止血。出血部位遞雙極電凝止血，切開頭皮后，遞手術(shù)刀或干鹽水墊鈍性或銳性分離帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基底部翻轉(zhuǎn)。皮膚腱膜瓣內(nèi)面用雙極電凝止血，遞鹽水墊墊于基底部外面，遞濕的鹽水墊覆蓋其內(nèi)面。,手術(shù)步驟及配合,3.骨瓣形成：遞手術(shù)刀和骨膜分離器，沿切口內(nèi)側(cè)切開和剝離骨膜。遞顱骨鉆鉆孔，遞小刮匙刮出孔內(nèi)板碎片，也可用電動顱骨鉆和銑刀（動

10、力系統(tǒng)）。遞線鋸導(dǎo)引條和線鋸鋸開顱骨。遞骨膜分離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。遞骨蠟或腦棉片或雙極電凝止血。骨瓣用鹽水紗布包裹。,手術(shù)步驟及配合,4.清除血腫，徹底止血：遞神經(jīng)剝離子或腦壓板，輕輕將血腫從硬腦膜游離下來，可也以用吸引器吸除，遇活動性出血，遞雙極電凝止血或絲線貫穿結(jié)扎。如走行于骨管內(nèi)的腦膜中動脈出血，遞骨蠟或小棉花片填塞止血，則配合進(jìn)行修補。硬腦膜表面的小血管滲血，遞雙極電凝一一止血。,手術(shù)步驟及配合,5.懸吊硬腦膜清除死腔

11、：遞小圓針、1#絲線沿骨窗周圍每隔2-3cm作硬腦膜與骨膜的懸吊縫合。如仍有滲血處，遞明膠海綿或止血紗布放置于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間。 6. 縫合顱骨骨膜：清點器械和腦棉片，放回骨瓣，遞小圓針、4#絲線縫合骨膜。,手術(shù)步驟及配合,7.縫合帽狀腱膜及皮膚，遞酒精棉球消毒切口皮膚，遞中號圓針，4#絲線縫合帽狀腱膜；遞三角針、1#絲線縫合皮膚，切口再次用酒精棉球消毒。 8.包扎傷口：遞敷料覆蓋切口并用繃帶包扎。,注意

12、要點,巡回護士：1.病人入手術(shù)室后迅速建立兩條靜脈通道。2. .保持呼吸道通暢，接好吸引器。3.根據(jù)手術(shù)要求予以合適的體位，以舒適、安全、無損傷、充分暴露術(shù)野味原則，注意保護病人的眼睛耳朵。4.術(shù)中按手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝、電刀的功率 ，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)光源以保證良好的視野，利于手術(shù)順利的進(jìn)行。5.手術(shù)前及關(guān)顱前、關(guān)顱后與器械護士共同清點手術(shù)臺上所有 所有器 所有 械物品，準(zhǔn)確無誤地記錄 。6.注意保暖和觀察病人的尿量 。7

13、.注意病人安全，防墜床、壓瘡等意外發(fā)生。,注意要點,洗手護士：1.嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中要集中精力密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，積極主動配合手術(shù)，根據(jù)各醫(yī)生的習(xí)慣，主動、敏捷、快速、準(zhǔn)確地傳遞器械，切忌碰撞醫(yī)生手臂，保持器械臺平整、干燥、清潔、無菌，器械臺上暫不用的物品應(yīng)遮蓋。2.及時擦凈電刀、雙極電凝鑷的尖端（勿用刀片刮） ，保證有效電凝，根 據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝的大小 。3.術(shù)中保持負(fù)壓吸引通暢，大小適度，根據(jù)手術(shù)要求及時更換大 小不同

14、的吸引器頭，避免吸力過大損傷腦組織。 4.根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備適當(dāng)規(guī)格的棉片并準(zhǔn)確清點計數(shù)，使用后及 時收回清理，確保無遺漏 5.抗生素大多數(shù)不易通過血腦屏障，因此在手術(shù)中必須嚴(yán)格遵守 無菌操作原則，避免發(fā)生顱內(nèi)感染 。,討論,將病人由推車搬到手術(shù)臺上時，應(yīng)由2~3人平平的抬起，抱好頭部，防止扭曲，注意維持呼吸道暢通。根據(jù)顱腦損傷和血腫部位以及手術(shù)的進(jìn)路采取適當(dāng)?shù)呐P位，額進(jìn)路者取仰臥；顳進(jìn)路者取仰臥頭偏位；枕進(jìn)路者取側(cè)臥位。仰臥位時在