早產(chǎn)兒安全用氧du

1、早產(chǎn)兒安全用氧培訓(xùn) --早產(chǎn)兒的系統(tǒng)管理,馮琪 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科,定 義,早產(chǎn)兒（Premature infant)胎齡﹤37周出生的新生兒 中國：胎齡﹥28周 發(fā)達(dá)國家：？20~24周,,概 述,早產(chǎn)兒發(fā)生率：5%~15%早產(chǎn)病因 母體因素：起主要作用 胎兒因素,概 述,概 述,呼吸系統(tǒng)呼吸窘迫綜合征（RDS）呼吸暫停（Apnea）慢性肺疾病（CLD）－支氣管肺發(fā)育

2、不良（BPD）肺炎肺出血,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS)新生兒肺透明膜病(HMD)由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏，造成肺泡萎陷、肺透明膜形成及肺間質(zhì)水腫，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致肺泡表面張力增加，肺泡萎陷，肺泡表面透明膜形成。,

3、早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產(chǎn)兒：胎齡越小，發(fā)病危險性越高。 糖尿病母親嬰兒宮內(nèi)窘迫或出生窒息新生兒其他：雙胎次出、未出現(xiàn)宮縮即經(jīng)剖宮產(chǎn)出生、男孩、家族中既往有其他嬰兒發(fā)病，等。,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,新生兒呼吸窘迫綜合征,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,新生兒呼吸窘迫綜合征,新生兒呼吸窘迫綜合征,對因治療－PS替代治療對癥治療 一般治療 防治感染 呼吸支持治療 合并癥防治,早產(chǎn)兒常見問題

4、及管理－按系統(tǒng)分類,呼吸暫停定義：呼吸停止20秒或更長，多伴有青紫和心率減慢總體發(fā)生率：23％，胎齡28～29周早產(chǎn)兒發(fā)生率達(dá)90％呼吸暫停 原發(fā)性 繼發(fā)性干預(yù)及治療,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾病（CLD)Northway's original definition of oxygen requirement at 28 days. （1967）

5、Bancalari expanded Northway's definition to include the need for mechanical ventilation, oxygen requirement at 28 days Shannon has suggested that the need for supplemental oxygen at 36 weeks postconceptua

6、l age may be a more accurate predictor of long-term pulmonary outcome.,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾?。–LD)CLD is characterized by respiratory symptoms including tachypnea, CO2 retention, need for supplemental O2, diuretics,

7、 and other respiratory therapies. Characteristic radiographic changes are evident on x-ray.,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾?。–LD)Northway and associates first described 4 different stages of severity.Stage I was similar to unco

8、mplicated RDS. Stage II revealed pulmonary parenchymal opacities and a bubbly appearance to lungs. Stages III and IV, patients had areas of atelectasis, hyperinflation, bleb formation, and fibrosis.,早產(chǎn)兒常見問題及管理－

9、按系統(tǒng)分類,慢性肺疾?。–LD)Therapy targetsMaintain pH at 7.20-7.40, partial pressure of carbon dioxide at 45-65 mm Hg, and partial pressure of oxygen at 50-70 mm Hg.The optimal range of oxygen saturation in CLD is controversial,

10、 but maintain saturation of arterial oxygen (SaO2) at 90％～95%.,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾?。–LD)PrognosisMost neonates with CLD ultimately survive; however, these infants are at increased risk for serious infections, airway

11、hyperreactivity, cardiac dysfunction, and neurologic impairments.,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾?。–LD)Consultations Infants with CLD have multi-system involvement. Therefore, consultations should be obtained from various pediat

12、ric subspecialists. They include: cardiologist, pulmonologist, gastroenterologist, developmental pediatrician, ophthalmologist, neurologist, physical therapist, and nutritionist.,循環(huán)系統(tǒng)低血壓動脈導(dǎo)管未閉（PDA）或再開放,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類

13、,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,,動脈導(dǎo)管未閉（PDA）1993年Reller等報道，生后第3天動脈導(dǎo)管自然關(guān)閉率在38～41周、34～37周、30～33周、26～29周分別為81％、88％、87％和80％，生后第4天則分別為100％、96％、100％和93％。,Reller MD, et al. J Pediatr?J?, 1993,122:S59-S62.,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,動脈導(dǎo)管未閉（PDA）Dosage

14、 of Indocin（mg/kg)Age at first dose 1st dose 2nd dose 3rd dose 7 days 0.2 0.25 0.25,,,,,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,消化系統(tǒng)喂養(yǎng)困難壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）靜脈營養(yǎng)相關(guān)的合并癥，如靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積 （PNAC）黃疸,早產(chǎn)兒常見

15、問題及管理－按系統(tǒng)分類,喂養(yǎng)Minimal enteral nutrition (MEN): small volume of feeds, 24ml/kg.dAdding feed volumeSlow: start 20ml/kg.d, advance 15ml/kg.d to 160ml/kg.d = 10d scheduleFast: start 35ml/kg.d, advance 35ml/kg.d to 160ml

16、/kg.d = 5d schedule,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC)以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)；腹部X線平片以動力性腸梗阻、腸壁囊樣積氣、門靜脈積氣為特征；病理以小腸結(jié)腸廣泛或局限性壞死為主要特點(diǎn)。NEC與早產(chǎn)、喂養(yǎng)和各種感染性疾病高度相關(guān)，許多其他因素，如窒息、PDA、部分口服藥物的應(yīng)用、臍血管插管、貧血和紅細(xì)胞增多癥也可能導(dǎo)致NEC。,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,壞死性小腸結(jié)腸炎（N

17、EC),靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（PNAC)PNAC的定義主要包括：①靜脈營養(yǎng)持續(xù)14天以上；②臨床出現(xiàn)皮膚黃染、白陶土樣大便，且以上癥狀不能用原發(fā)病解釋；③膽紅素水平標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，傾向為直接膽紅素(DBIL)水平>26～51?mol/L（1.5～3mg/dl），伴或不伴直接膽紅素/總膽紅素(DBIL/TBIL)的比值>50%；④須除外其他明確原因?qū)е碌哪懼俜e。,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系

18、統(tǒng)分類,,,靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（PNAC)相關(guān)危險因素早產(chǎn)，胃腸道曠置，靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間，熱卡供給量，感染，靜脈營養(yǎng)液的成分，胃腸道合并癥及接受腹部手術(shù)，其他圍產(chǎn)期因素。,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,黃疸,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,泌尿系統(tǒng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂晚期代謝性酸中毒（LMA）,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,晚期代謝性酸中毒（LMA)發(fā)病與飲食中蛋白質(zhì)的質(zhì)和量、以及腎臟發(fā)育不完善有關(guān)。診斷標(biāo)

19、準(zhǔn)：pH﹤7.30，ABE﹤-7.0mmol/L。防治：提倡母乳喂養(yǎng)，選擇恰當(dāng)配方奶，碳酸氫鈉治療。,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血（ICH），尤其是腦室內(nèi)出血（IVH）腦室旁白質(zhì)軟化（PVL）智力運(yùn)動發(fā)育落后,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,腦室內(nèi)出血（IVH)I級：單純室管膜下出血，單或雙側(cè)II級：室管膜下出血破入腦室，但無腦室擴(kuò)大III級：兩側(cè)腦室均有出血伴腦室擴(kuò)張IV級：腦室內(nèi)出血伴腦室質(zhì)血

20、腫,,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,腦室旁白質(zhì)軟化（PVL)早產(chǎn)腦血流自主調(diào)節(jié)能力差少突膠質(zhì)細(xì)胞對缺血損傷易感,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,血液系統(tǒng)各種原因?qū)е卵“褰档驮绠a(chǎn)兒貧血,早產(chǎn)兒貧血原因：早產(chǎn)兒紅細(xì)胞壽命較足月兒更短；生長迅速，血漿容量擴(kuò)張導(dǎo)致血液稀釋；紅細(xì)胞生成素水平低下；醫(yī)源性失血；營養(yǎng)因素；疾病因素。早產(chǎn)兒貧血的營養(yǎng)因素：鐵，銅，VitE，葉酸。治療：輸血，EP

21、O，鐵劑，其他,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,免疫系統(tǒng)感染--產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,代謝低血糖低血鈣，佝僂病,新生兒低血糖癥標(biāo)準(zhǔn)：血糖<2.2mmol/L危險因素表現(xiàn)：無癥狀性 癥狀性,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,其他低體溫，寒冷損傷綜合征早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）,,早產(chǎn)兒常見問題及管理－按病程分

22、類,家長知情同意及簽署意見,入院時總體告知病情變化隨時告知階段性告知告知內(nèi)容應(yīng)包括小兒現(xiàn)在診斷，治療中存在的主要問題，已發(fā)生及可能發(fā)生的合并癥及其可能產(chǎn)生的不良影響。積極治療可能產(chǎn)生的結(jié)局，停止治療可能帶來的影響及危害。告知內(nèi)容必有家長簽名，準(zhǔn)確標(biāo)明時間，醫(yī)師應(yīng)同時簽名。,對早產(chǎn)兒病情的評估,早產(chǎn)兒概況個體化動態(tài)評估,醫(yī)師診療計劃及病程記錄吸氧、停吸氧指征氧療狀況，氧療效果相關(guān)檢查結(jié)果記錄及分析針對性措施及效果、家長

23、告知情況、下一步計劃及上級醫(yī)師建議，等。,病程記錄,監(jiān) 測,監(jiān) 測,系統(tǒng)隨訪出院時有書面交待 包括：具體隨訪時間、地點(diǎn)、人物、重點(diǎn)內(nèi)容門診隨訪應(yīng)記錄 交待注意事項及再次就診時間 存在多學(xué)科問題時請或轉(zhuǎn)有關(guān)科室會診,隨 訪,隨 訪,通常隨訪內(nèi)容喂養(yǎng)、發(fā)育（體格、神經(jīng)）運(yùn)動發(fā)育評價視聽檢查：臨床檢查，電生理檢查，專科醫(yī)師檢查（眼底檢查、 聽力檢查）影像學(xué)檢查：B超（心、腦），CT