新生兒黃疸課件

1、新 生 兒 黃 疸 （Neonatal Jaundice）,太原中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科 王曉杰,正常膽紅素代謝,膽紅素的來源 1克血紅蛋白產(chǎn)生35mg膽紅素 △衰老的紅細(xì)胞（80％） △肝臟和其他組織內(nèi)的血色蛋白 （20－22％） △骨髓內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞和未成熟紅細(xì)胞 （3％，旁路性）,膽紅素的生成,血紅蛋白 組織蛋白酶 亞鐵血紅素 微粒體酶

2、膽綠素 膽綠素還原酶 間接膽紅素,膽紅素在血液中的運(yùn)輸,間接膽紅素進(jìn)入血循環(huán)，與白蛋白結(jié)合 1克白蛋白聯(lián)結(jié)15mg膽紅素， 膽紅素<20－25mg/dl時，體內(nèi)白蛋白 足以聯(lián)結(jié),肝細(xì)胞對膽紅素的攝取,色素受體蛋白（肝細(xì)胞內(nèi)） y蛋白對膽紅素攝取能力強(qiáng) z蛋白只在膽紅素濃度較高時才攝取,肝細(xì)胞對膽紅素的結(jié)合,間接膽紅素 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶

3、 直接膽紅素（水溶性）葡萄糖醛酸 （肝細(xì)胞光滑內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)）,,,,膽紅素的腸肝循環(huán),直接膽紅素隨膽汁進(jìn)入腸管 β葡萄糖醛酸苷酶 與葡萄糖醛酸分離 細(xì)菌作用下 被還原成尿膽素原，大部分由糞便排出，一小部分被腸道重吸收，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)，再轉(zhuǎn)變成直接膽紅素，再排泄入腸。,→,→,新生兒膽紅素(bilirubin)代謝特點(diǎn)（

4、為什么新生兒易出現(xiàn)黃疸？),A、膽紅素生成多（新生兒8.8mg/Kg/d,) 原因 1、紅細(xì)胞相對多，破壞多 （1gHb~34mgBil) 2、紅細(xì)胞壽命較成人短 3、其他來源膽紅素較成人多 4、血紅素加氧酶含量高，血紅素分解快。,新生兒膽紅素(bilirubin)代謝特點(diǎn)（為什么新生兒易出現(xiàn)黃疸？),B、肝功能不成熟(主要原因）

5、1、肝細(xì)胞攝取膽紅素功能差： Y,Z protein 2、形成結(jié)合膽紅素的功能差： 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT) 3、排泄結(jié)合膽紅素到腸道的功能差：deposition,新生兒膽紅素(bilirubin)代謝特點(diǎn)（為什么新生兒易出現(xiàn)黃疸？),C、腸肝循環(huán)特點(diǎn) 1、腸道細(xì)菌數(shù)量少，還原結(jié)合膽紅素成膽素原功能差。 2、

6、腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶（ β- glucuronidases)活性高，水解作用強(qiáng)。 3、胎糞中膽紅素含量高：80~180mg。,新生兒膽紅素(bilirubin)代謝特點(diǎn)（為什么新生兒易出現(xiàn)黃疸？),D膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)功能差 新生兒體內(nèi)許多因素可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié) 酸中毒 低白蛋白血癥,新生兒黃疸分類,1 生理性黃疸

7、 單純由于新生兒的膽紅素代謝特點(diǎn)所 至。 新生兒對膽紅素的處理能力僅為成人的1%~2%。 2 病理性黃疸 由于感染性疾病或非感染疾病引起的膽紅素代謝異常。,生理性黃疸的臨床特點(diǎn),1 生后 2~3天出現(xiàn)， 4~5天達(dá)高峰。2 足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲到3~4周。,生理性黃疸的臨床特

8、點(diǎn),3 黃疸程度 足月兒血清總膽紅素濃度不超過 221umol/L (12.9mg/dl), 早產(chǎn)兒低于257umol/L(15mg/dl)。 早產(chǎn)兒達(dá)到10mg/dl應(yīng)高度重視。,生理性黃疸的臨床特點(diǎn),4 臨床表現(xiàn) 除皮膚鞏膜出現(xiàn)黃疸外，一般狀況好，精神食欲佳，血常規(guī)及肝功能正常。,病理性黃疸的臨床特點(diǎn),1 生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸。2 足月兒 血清膽紅素濃度超過 221umol/L,(12.9m

9、g/dl), 早產(chǎn)兒超過257umol/L(15mg/dl)。,病理性黃疸的臨床特點(diǎn),3 血清膽紅素濃度每日增加超過 85umol/L(5mg/dl)。4 血清結(jié)合膽紅素超過34umol/L(2mg/dl).,病理性黃疸的臨床特點(diǎn),5 黃疸消退后復(fù)出。6 足月兒黃疸持續(xù)2周以上，早產(chǎn)兒 超過4周。7 有原發(fā)疾病的癥狀及體征，有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。8 未結(jié)合膽紅素明顯增高時，可致膽紅素腦病。,新生兒黃疸的分類（重點(diǎn)

10、掌握）臨 床 特 點(diǎn) 生理性黃疸 4/5 病理性黃疸 1/5黃疸出現(xiàn)時間 生后2－3天 生后24小時內(nèi)黃疸高峰時間 生后4－5天 每天增加 5mg/d1黃疸程度 輕－中度，顏面?軀干

11、 中?重度 、延及手心、足心總膽紅素 足月兒＜12.9mg/ dl 足月兒>12.9mg/dl 早產(chǎn)兒＜ 15.0mg/dl 早產(chǎn)兒>15mg/dl 每天膽紅素上升＜5mg/dl 直膽&g

12、t;2mg/dl 早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃 疸需嚴(yán)密監(jiān)測，早期干預(yù)黃疸持續(xù)時間 足月兒< 2周，

13、 黃疸遷延或進(jìn)行性加劇 早產(chǎn)兒< 4周 或退而復(fù)現(xiàn) 伴發(fā)癥狀 無,一般情況良好 有，必須及時正確處理,,,,,,,,,,,病理性黃疸的主要原因,感染性 （1）新生兒肝炎 多為宮內(nèi)病毒感染。病原體以TORCH

14、 多見。生后1~3周或更晚出現(xiàn)黃疸，可有厭食嘔吐，肝腫大， 大便色淺，尿色深黃。 （2）新生兒敗血癥 細(xì)菌和霉菌感染多見。敗血癥癥狀不典型，常見黃疸。生理性黃疸期黃疸加重，或退后復(fù)現(xiàn)。伴有肝臟腫大，重者有核黃疸表現(xiàn)。,病理性黃疸的主要原因,非感染性 （1）新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn,HDN)A、溶血病發(fā)生機(jī)制B、ABO溶血與RH溶血臨床的不同表現(xiàn),Rh溶血病發(fā)病示意圖

15、,ABO溶血病 Rh溶血病母親血型 O Rh(-)嬰兒血型 A或B Rh(+)臨床特點(diǎn) 較輕 重 發(fā)病與胎次無關(guān) 90％第二胎發(fā)病 我國多見 國外多見血型抗體 以抗A或

16、抗B常見 以抗D常見,,,,溶血病特異性檢查,ABO：改良直接抗人球蛋白試驗(yàn) 確診 抗體釋放試驗(yàn) 試驗(yàn) 游離抗體試驗(yàn) Rh：直接抗人球蛋白試驗(yàn)（+）可確診 間接抗人球蛋白試驗(yàn)（+）測抗體類型,,實(shí)驗(yàn)室檢查,★溶血證據(jù)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞和

17、 有核紅細(xì)胞↑，間接膽紅素↑★母嬰血型測定 ★溶血病特異性檢查,臨床表現(xiàn) 急性免疫性溶血 急性心衰 黃疸 肝脾 貧血 血

18、清蛋白? 胎兒水腫 增大 （Hb<80g/L） 新生兒高膽紅素血癥 死胎,死產(chǎn) 膽紅素腦病

19、（1／10）,,,,,,,,,,,病理性黃疸的主要原因,（2）膽道閉鎖 ： 多在生后2周出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重；大便由淺黃轉(zhuǎn)為白色；進(jìn)行性肝臟腫大，質(zhì)硬；結(jié)合膽紅素升高為主。3個月后漸至肝硬化。,病理性黃疸的主要原因,（3）母乳性黃疸 ： 原因不確切。未結(jié)合膽紅素增高，可高達(dá)342umol/L。嬰兒一般狀況好，若停喂母乳3天，黃疸即下降。堅持母乳喂養(yǎng)，黃疸于4~12周后下降。,病理性黃疸的主要原因,（4）藥物性黃疸：維生素K3、K4、及新

20、生霉素，后者可抑制UDPGT。（5）其他疾?。篏6PD缺陷；先天性甲狀腺功能低下；球形紅細(xì)胞增多癥等。,高危因素：早產(chǎn)兒，低體重兒， 血清膽紅素 游離膽紅素 膽日齡<3天，低體溫， 水平過高 與神經(jīng)細(xì)胞 紅低血糖，低蛋白血癥， 結(jié)合，抑制

21、素 缺氧，脫水，感染 ， 血腦屏障 其產(chǎn)能過程 腦 酸中毒，便秘，出血 功能降低 病,膽紅素腦病發(fā)病示意圖,,,,膽紅素腦病(bilirubin encephalopathy),1 一般足月兒在生后2~5天出現(xiàn)；早產(chǎn)兒常在7天左右出現(xiàn)。早產(chǎn)兒發(fā)病

22、率多于足月兒。 2 血清總膽紅素 足月兒>340umol/L(20mg/dl), 早產(chǎn)兒 >257umol/L(15mg/dl), 極低出生體重兒 >171 umol/L(10mg/dl), 有發(fā)生膽紅素腦病可能。,膽紅素腦病,3 臨床表現(xiàn) 分四期 警告期 嗜睡，喂養(yǎng)困難，反應(yīng)低下。持續(xù)約 12~24小時。痙攣期 發(fā)熱，凝視，尖

23、叫，抽搐，呼吸困難。部分死亡。,膽紅素腦病,恢復(fù)期 吸吮能力及呼吸漸好轉(zhuǎn)，痙攣減輕。后遺癥期 智力低下，聽力障礙，四肢徐動，發(fā)音困難，眼球運(yùn)動障礙，不規(guī)則抽搐,臨床診斷步驟（缺一不可）,1、病史 根據(jù)黃疸出現(xiàn)時間，進(jìn)展速度，高危因素及伴隨癥狀 推測黃疸的可能原因，并判斷黃疸嚴(yán)重程度2、總膽紅素值，膽紅素性質(zhì)3、黃疸病因相關(guān)輔助檢查,,黃疸

24、 血清總膽紅素生理性黃疸 病理性黃疸 改良Coombs試驗(yàn)

25、 陽性 陰性 血型不合溶血病 膽紅素性質(zhì)

26、 間膽升高 直膽升高 HCT

27、 肝炎，遺傳代謝病 正?；蚪档?升高 膽道閉鎖，膽汁積淤 SGA/LGA, 臍帶遲扎 RBC形態(tài)及Ret 感染，胎（母）-胎輸血 異常

28、 正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常 窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、 母乳性黃疸、遺傳代謝病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,新生兒高膽紅素血癥治療（重點(diǎn)掌握）,原則：降低血清膽紅

29、素，避免嚴(yán)重高 膽紅素血癥及膽紅素腦病,高膽紅素血癥的治療,1 藥物療法 （1）酶誘導(dǎo)劑 苯巴比妥5mg/kg.d,分2~3次口服，尼可剎米100mg/kg.d，分3次口服。 （2）減少游離未結(jié)合膽紅素 白蛋白1.0g/kg加10%葡萄糖液滴注或血漿每次25ml，每日1次。,高膽紅素血癥的治療,（3）膽紅素吸附劑 10%活性炭，每次奶前服5ml,瓊脂每次125~250mg，

30、q4h口服，光療時應(yīng)用，療效佳。 （4）腎上腺皮質(zhì)激素 阻止抗原抗體反應(yīng)，減少溶血。強(qiáng)的松1~2 mg/kg.d，或地塞米松0.5~1.0mg/kg.d。有感染者慎用。 （5）糾正酸中毒 5%碳酸氫鈉3~5ml/kg,有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合。,靜脈用人血丙球,,高膽紅素血癥的治療,2 光照療法（phototherapy) （1）光療指征 體重2

31、.5kg為222.3umol/L(13mg/dl)； 若有酸中毒、缺氧、感染等疾病時，可低于以上數(shù)值，開始光療。,高膽紅素血癥的治療,（2）光療方法 采用藍(lán)光光療箱，單面或雙面光源。 燈管與嬰兒距離20~25cm。 光療 時眼睛用黑色眼罩保護(hù)；會陰部用黑色尿布遮擋；其余均裸露。 光療時間8h/天，可間斷

32、應(yīng)用。,光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥，低 鈣,高膽紅素血癥的治療,（3）光療注意事項(xiàng) 結(jié)合膽紅素>68.4umol/L(4mg/dl),可致青銅癥，宜停止光療。 每日液量較正常增加20ml/kg。 每日補(bǔ)充核黃素0.3mg。光療效果：24小時可降低膽紅素3 ~5mg/dl,高膽紅素血癥的治療,3、換血治療的方法 A、血型的選擇：

33、 Rh溶血：Rh陰性（與母親同型） ABO與患兒同型或O型 ABO溶血：AB 型血漿＋ O型血球　　　　　　　　　患兒同型血或O型血,高膽紅素血癥的治療,B、換血量的準(zhǔn)備 150~180ml/KgC、換血途徑 臍靜脈或其他較大周圍靜脈 注意：庫

34、存血3天以上不能用；若用壓積紅細(xì)胞時，需與新鮮冰凍血漿混合，使紅細(xì)胞壓積比為0.40,高膽紅素血癥的治療,D 換血指征 產(chǎn)前確診為溶血病 ，出生時Hb171umol/L或已達(dá)到342umol/L者； 出現(xiàn)早期膽紅素腦病的癥狀； 早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴(yán)重者，指征應(yīng)放寬。,思考題,1.新生兒生理性黃疸的原因及特點(diǎn)。2.簡述病理性黃疸的診斷要

35、點(diǎn)及臨床重要性。3.新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則。4.新生兒高膽紅素血癥的處理方法。,專業(yè)英語詞匯,plasmapheresis 血漿置換術(shù)bilirubin encephalopathy膽紅素腦病breast milk jaundice母乳性黃疸hemolytic disease of the newborn 新生兒溶