新生兒科呼吸機的使用

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸機的使用,,適應癥,嚴重通氣不足嚴重換氣障礙神經肌肉麻痹胸部及心臟手術后反復呼吸暫停心肺復蘇,應用指征,主要以病人臨床表現及血氣分析結果為依據；治療性通氣指征：1.RDS；2.反復呼吸暫停；3.PaCO2＞70mmHg，伴PH＜7.25；4.除青紫型心臟病外，低氧血癥，經吸氧FiO2＞0.6，PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%，CPAP治療無效；,應

2、用指征,支持性通氣指征1.動脈血氣結果正常，但循環(huán)不穩(wěn)定，短時間不能改善2.機體內穩(wěn)態(tài)失衡較嚴重，短時間不能糾正3.存在腦細胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加4.嚴重的全身炎性反應綜合征使機體外周循環(huán)灌注不足，并處于多器官功能障礙早期,下列疾病，由于基礎疾病的性質，可不考慮機械通氣： ①無腦兒 ②13-15或16-18三體綜合征； ③Werdnig-Hoffmann麻痹癥； ④Potter氏綜合征；

3、 ⑤顱內出血有腦室擴大； ⑥缺氧缺血性腦病，反射消失或大腦血流 停止,禁忌癥,沒有絕對禁忌癥 使用機械通氣后可能導致病情加重的疾患：肺大泡、氣胸、皮下氣腫大量胸腔積液在穿刺引流前,呼吸機的分型,按吸氣向呼氣轉化的方式分類： 定壓型 定量型 定流型 定時型 定時限壓型按驅動方式分類： 氣動型 電動型按通氣頻率的高低分類： 常頻 高頻,新生兒常用的通氣形式為限壓

4、通氣,其優(yōu)點是：吸氣時壓力很快達到預調水平，氣體在肺泡內均勻分布，氣道阻力較小，在相同潮氣量時，其峰壓較定量通氣為低，肺損傷較小，改善氧合作用好。其缺點是：潮氣量不恒定，隨預調的壓力水平、吸氣時間及肺順應性而變。,常用通氣方式,間歇正壓通氣（IPPV）（同步）間歇指令通氣（IMV/SIMV）輔助/控制通氣（A/C）CPAP高頻,間歇正壓通氣（IPPV）,為呼吸機最基本通氣方式。吸氣相呼吸機將氣體壓入體內，氣道內正壓，呼氣相管道

5、與大氣相通，胸肺組織彈性回縮將氣體排出。優(yōu)點：結構簡單，容易操作，使用方便。主要用于無自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺點：若有自主呼吸，可發(fā)生人機對抗，若調節(jié)不當可發(fā)生通氣不足或過度通氣，尤其是定壓IPPV不利于自主呼吸的鍛煉。,(同步)間歇指令通氣（IMV/SIMV）,一種輔助通氣方式，呼吸機管道里有持續(xù)氣流，允許患兒在呼吸機通氣間歇自主通氣。在患兒若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分通氣量。IMV的呼吸頻率成人＜10次／分

6、，兒童＜20次／分，若呼吸機增加觸發(fā)敏感裝置，使IMV通氣發(fā)生在吸氣相，稱為SIMV。優(yōu)點：①用于呼衰早期，病人易于接受，無人機對抗。②撤機前使用，能夠鍛煉病人呼吸肌功能。缺點：①病情惡化，自主呼吸突然停止時，可發(fā)生通氣不足和缺氧。②由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸做功。,輔助/控制通氣（A/C）,按控制通氣設置呼吸參數，實際的呼吸頻率及分鐘通氣量取決于病人的自主呼吸頻率。自主呼吸頻率大于設置呼吸頻率時，自主呼吸頻率即為實際

7、呼吸頻率，反之設置呼吸頻率為實際呼吸頻率。優(yōu)點是減少做功，缺點是容易過度通氣,CPAP,在病人完全自主呼吸的情況下，呼吸機使呼氣末氣道內保持一定壓力。在有自主呼吸、通氣功能良好的前提下應用。CPAP不能改善通氣障礙。用于呼吸暫停、拔管撤機前,相關呼吸機指標意義,Vt（潮氣量）：自主呼吸或機械通氣時，每次吸入或呼出肺的氣體量，早產兒8-10ml/kg，足月兒6-8ml/kg。RR（呼吸頻率）：每分鐘自主呼吸或機械通氣的次數。

8、MV（每分通氣量）：潮氣量和呼吸頻率的乘積，指每分鐘吸入和呼出肺部的氣量。PIP（吸氣峰壓）：一個呼吸周期內，氣道內壓力達到的最大值。,相關呼吸機指標意義,PEEP（呼氣末正壓）：呼氣末那一時點的壓力水平。MAP（平均氣道壓）：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力，是影響氧合的主要因素。范圍5-15cmH2O。與PEEP、PIP、I/E、流量及RR相關。C（肺順應性）：單位壓力作用下肺容量的改變，C越小需要的PIP越高，范圍4.8

9、-6.2.R（氣道阻力）：單位流速所需呼吸兩端壓力差，與氣道直徑、呼吸管道長度、氣體的粘滯度相關。,呼吸機參數的調節(jié),模式選擇初調根據血氣分析調整呼吸機參數,模式選擇,注意呼吸衰竭的原因，如低氧血癥、呼吸肌疲勞、呼吸肌麻痹、中樞性呼吸衰竭等，以及自主呼吸能力和各重要臟器功能等，然后根據相應的通氣模式依據患兒日齡和體重選擇相應的呼吸機和通氣模式針對不同的個體條件，選擇療效最佳、對患兒產生不良影響最少的通氣模式衡量通氣模式是否合

10、適的重要指標包括自主呼吸與機械通氣是否協(xié)調，是否達到預期的組織氧合水平，以及各項參數是否存在安全范圍。,初調,氧濃度頻率壓力（PIP、PEEP）呼吸機氣流率吸/呼時間比值（I/E）,氧濃度（FiO2）,氧濃度與氧分壓（PaO2）直接有關，一般初調值有呼吸道病變者在50-60％之間，無呼吸道病變者在40％左右即可。新生兒FiO2＞90％不能超過12小時。一般不用純氧以免氧中毒，出現支氣管肺發(fā)育不良和早產兒視網膜病。,頻率（RR）

11、,新生兒常用頻率為25-40次/分，有人認為在嬰兒用60次或更高的頻率時可減低通氣壓力，使氣壓傷減少，但是PaCO2下降過快引起呼吸性堿中毒。頻率過慢時勿使吸氣時間過長，頻率快時要注意有適當的呼氣時間，以防氣體儲留。,呼吸機氣流率（Flow）,最低呼吸機流量≥新生兒體重的1.5倍，一般用6-8L/min。當需要較高吸氣峰壓及頻率時相應提高氣流量。,壓力（PIP）,順應性正常的肺，初調為12-15cmH2O，PEEP為2-3cmH2O；

12、順應性減低的肺部疾病可根據血氣分析監(jiān)測適當增加PIP，20-25cmH2O，PEEP3-5cmH2O。,吸/呼時間比值（I/E）,一般用1:1.5--1:2。某些限制性通氣障礙性疾病可延長吸氣時間至1:1，甚至3:1。吸氣時間偏長，對肺泡擴張有利，可使萎陷肺泡擴張，氣體分布均勻，通氣改善。,新生兒不同疾病的初調參數,疾病 PIP PEEP RR FiO2

13、 Ti Flow呼吸暫停 10~122~4 15～20 0.5 0.5~0.75 6～8RDS 20~304~8 20~60 0.6 0.5~1.0 6~8MAS 20~250~2 20~40 0.6 0.5

14、~0.75 10肺炎 15~252~4 20~40 0.5 0.5~0.75 6~10PPHN 20~302~3 60~120 1.0 ＜0.5 20-30膈疝 ＜200~2 25~100 0.6 0.5

15、8-10肺出血 25~304～6 40 0.6 0.6 8~10,呼吸及參數的調節(jié),動脈血氣監(jiān)測上機30min后應作血氣分析，以此作為是否需進一步調節(jié)呼吸機參數的依據理想血氣：早產兒PH 7.03-7.45，PaO2 50-70mmHg，PaCO2 40-50mmHg；足月兒PH 7.03-7.45，PaO2 60-80mmHg，PaCO2 40-50mmHg

16、4-6小時監(jiān)測一次血氣為宜,根據血氣分析調整呼吸機參數,提高PaO2可增加FiO2，或延長吸氣時間；肺水腫或肺萎陷時需同時提高PEEP。降低PaCO2時采用提高PIP，增加呼吸頻率及降低PEEP。,呼吸機參數的調整,當病情好轉，自主呼吸逐漸恢復，血氣穩(wěn)定在50-70mmHg可逐漸降低呼吸參數。當FiO2≥0.6或PIP≥30cmH2O時，應考慮遞減上述二種數據，在持續(xù)SpO2及定期監(jiān)測血氣下每次降FiO2 0.05，或降低PIP

17、1-2mmHg，每次僅降一項，下降后至少觀察30min，如SpO2保持穩(wěn)定，可繼續(xù)下降。當FiO2達0.4或PIP降到15cmH2O時下調呼吸頻率及PEEP。,撤離的指征,應用呼吸機治療的患兒，在原發(fā)病改善，病情好轉，自主呼吸穩(wěn)定的情況下，均應考慮撤機自主呼吸穩(wěn)定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血壓及心率均穩(wěn)定FiO2＜0.4，PIP 15-15cmH2O，PEEP ＜5cmH2O，RR＜10bpm，血氣正常X線提示肺部原發(fā)病變明顯

18、吸收好轉肺功能測定,撤機的方法,拔管前使用地塞米松0.5mg/kg·d，2-3天，防止喉頭水腫拔管時先洗凈口咽、鼻腔分泌物，然后洗凈氣管內分泌物，在負壓吸引下拔出氣管插管，氣管內導管送細菌培養(yǎng)拔管后改CPAP或頭罩吸氧拔管后每隔2小時霧化1次，地塞米松0.25mg復查胸片,輔助通氣的并發(fā)癥,呼吸機相關性肺炎支氣管肺發(fā)育不良神經系統(tǒng)并發(fā)癥氣漏ROP,高頻震蕩通氣,以高頻活塞泵或震蕩隔膜片前后移動產生震蕩氣流，將

19、小量氣體送入和抽出氣道的通氣。吸氣和呼氣均為主動過程，氣體潴留現象少見。,HFOV適應證,1.常頻通氣治療中效果欠佳或無效的病人，高濃度氧氣、高通氣方式治療仍不能維持氧分壓的病人，如嚴重呼衰并發(fā)PPHN2.常頻通氣中產生氣壓傷或易產生氣壓傷的病人，如肺氣腫、氣漏3.一些肺順應性嚴重降低的患者，如RDS4.重癥呼衰達到ECOM應用指征者，應用ECOM之前使用HFOV能使50%避免ECOM治療，RDS占80%。,參數預調和調節(jié),首先脫

20、離常規(guī)呼吸機F范圍在10-15HZ，用于RDS早產兒，如有氣道阻力增高或較大的嬰兒用5-10HZPaw較原有常規(guī)通氣的MAP高2-5cmH2O，但在調節(jié)時不要立刻調節(jié)到預定的值，因為快速的調節(jié)Paw可影響循環(huán)系統(tǒng)功能，造成心輸出量減低。振幅以驅動力調節(jié)，調至可見胸廓震動維持氧合，如PaO2降低，可增加Paw保持通氣，PaCO2高伴氧合差，Paw可能過高或過低，引起肺過度擴張或肺萎陷，可X線鑒別，做出相應處理，若PaCO2過高氧