改良新生兒換血療法

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 楊衛(wèi)紅,改良新生兒換血療法,,內(nèi) 容,,改良換血方法,換血療法進(jìn)展,新生兒換血療法簡(jiǎn)介,并發(fā)癥,新生兒換血療法簡(jiǎn)介,,用大量血液置換患兒血液方法,WHY-為什么換？WHAT-用什么換？HOW-怎樣換？,目 的,換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血,指 征,①產(chǎn)前明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68μmol/L (4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者

2、；②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者；③總膽紅素已達(dá)到342μmol/L（20mg/dl）者④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。注意：小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上1胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征。,不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn),不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（總膽紅素值，µmol/L）,換血療法進(jìn)展,1946年Diamond臍靜脈單通道反復(fù)

3、抽注換血,臍靜脈單通道反復(fù)抽注換血,臍靜脈管腔大、插管容易成功出血容易、不易堵管臍靜脈抽血直觀,需交替抽注，存在管道死腔，舊血換出率低平均動(dòng)靜脈壓升降，造成腸壞死交替抽注，頻繁撥動(dòng)開(kāi)關(guān)，更換注射器,引起感染、血栓、氣栓臍帶７ d 脫落、插管困難,優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),臍動(dòng)靜脈插管抽注血,７ d 后插管困難臍部感染不宜插管血管穿破大出血、腹主動(dòng)脈血栓形成、下肢供血不足以及血管內(nèi)膜下出血影響靜脈回流，降低心輸出量及動(dòng)脈血壓，影響灌

4、注并發(fā)顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎,優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),直觀插管容易成功操作方便,臍靜脈外周靜脈抽注血,外周靜‐靜脈同步換血術(shù),出血緩慢，易堵管只適宜分次小劑量換血增加換血時(shí)間，影響換血順利進(jìn)行,優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),安全簡(jiǎn)單易行換血效果理想并發(fā)癥少避免動(dòng)脈局部供血不足造成缺血壞死和動(dòng)脈栓塞,外周動(dòng)‐靜脈同步換血術(shù),如何控制出入血速度？如何保證出入量平衡？如何保證動(dòng)靜脈管路通暢？,優(yōu) 點(diǎn),問(wèn) 題,操作簡(jiǎn)便方便固定并發(fā)癥少,外周動(dòng)‐

5、靜脈同步換血術(shù),國(guó)外全自動(dòng)同步換血起始于八十年代末, 較Diamond法有更高的膽紅素?fù)Q出率, 換血 24h 后血清膽紅素反跳水平低, 并具有換血并發(fā)癥少, 早產(chǎn)兒及極低出生體重兒耐受性好,全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血,遵醫(yī)囑備血選用新鮮血液，最好3天以內(nèi)，最長(zhǎng)不可超過(guò)7天37℃恒溫箱或室溫復(fù)溫,操作前準(zhǔn)備—血源,,ＡＢＯ血型不合采用ＡＢ型血漿和Ｏ型紅細(xì)胞Ｒh血型不合采用與母親Ｒh血型同、ＡＢＯ血型與新生兒相同的血液；Ｒh溶血

6、病無(wú)Ｒh陰性血時(shí)，可選無(wú)抗D（IgG)的Ｒh陽(yáng)性血高膽紅素血癥 采用與新生兒血型相同血液或ＡＢ型血漿和Ｏ型紅細(xì)胞,ＡＢＯ血型不合,ＡＢ型血漿,,Ｏ型紅細(xì)胞,,,沒(méi)有抗體,沒(méi)有抗原,,Ｒh血型不合,,ＡＢＯ血型與新生兒相同血液,,基本要求,與母親Ｒh血型相同,,不提供抗原,懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞（殘存白細(xì)胞數(shù)量≤2.5×106/200ml全血）濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞基礎(chǔ)上去除絕大部分白細(xì)胞降低由白細(xì)胞引起免疫性輸血反應(yīng)

7、和疾病傳播,血液準(zhǔn)備,血站實(shí)際供給：AB型血漿，每袋標(biāo)注“200ml”，實(shí)際180ml左右。O型洗滌紅細(xì)胞（懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞），標(biāo)注“2u”（400ml全血制備），加上保養(yǎng)液，實(shí)際370ml左右,血液準(zhǔn)備,血量以實(shí)際稱重為準(zhǔn),2u紅細(xì)胞實(shí)際量約340ml200ml血漿實(shí)際量約160ml血液總量500ml,余50ml(10-15/kg)換血后2小時(shí)勻速泵入糾正貧血500-50=450ml,換血量及速度的計(jì)算,紅細(xì)胞：血漿=2:1,

8、換血量及速度的計(jì)算,例：患兒3kg換血量(150-180ml/kg) :150*3=450ml換血速度（2h）：450/2=225ml/h 換血速度要求1-1.5ml/kg/分 (1.5*3*60=270ml/h)排血速度：輸入血速度+肝素液速度 270+30=300ml/h,,輸液泵排血速度不準(zhǔn)?,勻速換血紅細(xì)胞速度計(jì)算 340-50=290ml 290/2=145

9、ml/h血漿速度計(jì)算 160/2=80ml/h,換血量及速度的計(jì)算,,紅細(xì)胞先慢后快，血漿先快后慢換血第1小時(shí)紅細(xì)胞速度計(jì)算145/2=72.5ml/h血漿速度計(jì)算 225-72.5=152.5ml/h第2小時(shí)血漿與紅細(xì)胞速度互換,操作前準(zhǔn)備—環(huán)境,NICU室內(nèi)維持室溫26-28℃物體表面消毒空氣消毒30分鐘,輻射臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵2臺(tái)、雙通道注射泵,動(dòng)靜脈留置針4個(gè)透明敷貼4張三通3個(gè)輸血器5個(gè)

10、輸液器1個(gè)一次性備皮刀或無(wú)菌剪刀皮膚消毒劑止血帶棉簽,真空采血管（血常規(guī)3、促凝管3）各種型號(hào)注射器若干無(wú)菌空瓶1個(gè)無(wú)菌手套2副約束帶吸氧裝置血糖測(cè)定儀,操作前準(zhǔn)備—物品,肝素鈉注射液2支10%葡萄糖酸鈣2支魚(yú)精蛋白1支生理鹽水(100ml)3瓶5%葡萄糖(100ml)1瓶苯巴比妥鈉注射液1支,操作前準(zhǔn)備—藥品,,遵醫(yī)囑禁食4-6小時(shí)（或抽空胃內(nèi)容物）置于輻射臺(tái)上監(jiān)測(cè)心電、血壓、SPO2遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜建

11、立動(dòng)靜脈通路,操作前準(zhǔn)備—患兒,,常用動(dòng)脈：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈常用靜脈：大隱靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、頭皮靜脈,注意：橈動(dòng)脈穿刺前必須做Allen’s試驗(yàn),,,換血通道的連接,靜脈端連接順序,,,三通,,,,輸血器,,注射泵,,靜脈留置針,輸血器,1,2,3,最好用Y型留置針,動(dòng)脈端連接順序,動(dòng)脈留置針,,,延長(zhǎng)管,三通,三通,,肝素鈉,,注射器,抽血注射器,,,,,廢血瓶,,,,,輸液器,三通,,肝素鈉,,,廢血瓶,動(dòng)脈

12、留置針,輸液泵,,輸液泵,30ml/h,,,改良前,改良后,輸血器,,患兒血液循環(huán),輸血泵A200ml/h,輸血泵B100ml/h,動(dòng)脈留置+三通管,肝素稀釋液,“O”型紅細(xì)胞,AB型血漿,輸血泵C330ml/h,廢血瓶,推注泵30ml/h,,,,,,,,,靜脈留置針,靜脈留置針,,,,管道連接,全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血,,,術(shù)中監(jiān)測(cè),生化指標(biāo)：換血開(kāi)始前、換血中、換血后采血作血?dú)?、血糖、膽紅素、凝血功能、血常規(guī),生命體征

13、監(jiān)測(cè) HR、R、BP、SPO2，5~10分鐘記錄一次密切觀察入血量及出血量,注意事項(xiàng),入血端注意排凈空氣，嚴(yán)禁使用輸液泵（防止擠壓造成紅細(xì)胞破壞）兩袋血之間用生理鹽水沖管，沖管生理鹽水應(yīng)棄去動(dòng)脈通路排血時(shí)應(yīng)選用專用皮條（無(wú)過(guò)濾網(wǎng)三通方向雙人核對(duì)確保肝素只注入空瓶?jī)?nèi)切不可進(jìn)入患兒體內(nèi)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染發(fā)生,并發(fā)癥,血小板減少癥電解質(zhì)紊亂--低鈣血癥；低鉀血癥代謝紊亂---高血糖癥血壓波動(dòng)腸出血、壞死感染,換血后