心絞痛的治療原則

1、心絞痛的治療原則,心絞痛概念,心絞痛為心肌缺血性胸痛綜合癥。特點(diǎn)：①胸骨后，②手掌大小，③鈍壓痛，④每次持續(xù)時(shí)間1~15分鐘，⑤勞力或激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，⑥休息或舌下含服硝酸甘油緩解，⑦伴隨左上肢內(nèi)側(cè)、咽頸部、牙齒或頭痛等牽涉痛或放散痛。心絞痛類似癥狀：陣發(fā)性胸悶、憋氣、乏力、心悸等心前區(qū)不適癥狀。,機(jī)理,各種冠心?。–HD）危險(xiǎn)因素 冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，功能和結(jié)構(gòu)破壞損傷反應(yīng)學(xué)說）膽

2、固醇脂質(zhì)沉積、炎細(xì)胞浸潤(rùn)纖維細(xì)胞增生，平滑肌細(xì)胞遷移（炎性，脂質(zhì)浸潤(rùn)，增生，及血栓學(xué)說）動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊 （脂質(zhì)核+纖維帽）冠狀動(dòng)脈狹窄（固定狹窄、痙攣、血栓，量變 質(zhì)變)穩(wěn)定型心絞痛粥樣斑塊破裂冠脈腔內(nèi)血栓不穩(wěn)定心絞痛/急性心肌梗死/猝死（ACS）,The Evolution of Atherosclerosis,From 1st Decade,From 3rd Decade,From 4th Dec

3、ade,Growth Mainly by Lipid Accumulation,Smooth Muscle& Collagen,Thrombosis,Hematoma,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,lipid,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and ingest lipid to form foam cells,EARLY ATHEROSCLEROSIS,,,,,,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Activated macrophages induce intimal smooth muscle cell death and degrade matrix in the fibrous cap,Intimal smooth muscle cells

6、 become senescent,,,,,,,,,,,,,,ADVANCED ATHEROSCLEROSIS,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,adventitia,,,,,,,,,,,,,lipid co

7、re,,,,,,,,,lipid core,thrombus,UNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASE,Thrombus forms and extends into the lumen and the plaque,19,病理生理,心肌供氧 失平衡 心肌耗氧 （冠脈痙攣） （血壓×心率）

8、 靜息型 混合型 勞力型（鈣拮抗劑）（硝酸酯類）（β阻滯劑）,,,,,ACS的發(fā)病機(jī)制及藥物治療,RF AS斑塊 SAP破裂凝血血小板CA血栓UAPNSTE STE SD AMI AMI,控制RF抗缺血穩(wěn)定抗凝、抗血小板CA血栓再灌注,,,,,,,,,

9、,,,,,,CA狹窄/阻塞,,,,,,,,抗血小板、抗凝,ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗劑 肝素、LMWH、水蛭素,穩(wěn)定性心絞痛治療原則,去因：抗凝、抗血小板、抗危險(xiǎn)因素?fù)p傷、去除誘因。對(duì)癥：抗心肌缺血。病理生理治療：再灌注療法（藥物溶栓、PCI、CABG），維持心肌供需平衡。,TACTICS-TIMI 18,3 - 4,5 - 7,D/MI/ACS at six mos,Circulatio

10、n 2001; Vol.104, No. 17: II-549,TIMI Risk Score - UA/NSTEMI,22%,12%,23%,18%,39%,24%,P<0.0001,P=0.005,P=0.003,636 556,681 1328,108 337,抗缺血,β-blocker 鈣拮抗劑 NTG,β阻滯劑（BB）-機(jī)理,阻斷心血管β受體，引起心率變慢，血 壓下降以及心肌收縮力降低，導(dǎo)致心肌

11、耗氧量降低；另一方面延長(zhǎng)心搏舒張期，增加心肌細(xì)胞血液灌注。,β阻滯劑（BB）-分類,A、非選擇性β1、β2阻滯，普萘洛爾B、選擇性β1阻滯，美托洛爾，阿替洛爾C、β1、β2及a1阻滯，卡維地絡(luò)、拉貝洛爾。,β阻滯劑（BB）-應(yīng)用,A、抗心絞痛及CHD二級(jí)預(yù)防；B、心率減至目標(biāo)范圍：不穩(wěn)定性心絞痛50~55次/分，急性心肌梗死60次/分左右；C、與雙氫吡啶類鈣通道拮抗劑及硝酸酯類合用，抵消其反射性心動(dòng)過速的不良作用；D慢性左心

12、衰，改善長(zhǎng)期預(yù)后。,β阻滯劑（BB）-用藥注意,A、長(zhǎng)期應(yīng)用后使β受體上調(diào)，此時(shí)突然停用會(huì)引起撤藥綜合癥（反跳性心肌耗氧量及其應(yīng)激性增加；）B、β2阻滯作用可引起哮喘加重、血管痙攣，可干擾糖、脂及尿酸代謝；C、與其他負(fù)性心率或肌力性藥物協(xié)同作用，包括洋地黃、地爾硫草、維拉帕米、胺碘酮；D、個(gè)性化調(diào)藥原則。E、禁忌：嚴(yán)重AVB、SSS、低血壓。,控制RF,降血壓 調(diào)血脂 控制血糖 抑制高凝狀態(tài) 改善生活習(xí)慣,再灌注,

13、溶栓 PTCA CABG,64% reduction,二級(jí)預(yù)防,A:ASA、ACEI、AnticoagulantB:?-blocker、Bp C:Chol 、Ciggarette XD:Diabetes Control、DietE:Education、Exercise,,,二級(jí)預(yù)防應(yīng)用,時(shí)間窗？CHD穩(wěn)定期ACS 目標(biāo)？全面達(dá)標(biāo)終點(diǎn)預(yù)后 高?；颊?更高、更強(qiáng)、更快 藥物 介入手術(shù)