異源性acth分泌綜合征

1、異源性CRH/ACTH分泌綜合征,煙臺毓璜頂醫(yī)院 內(nèi)分泌科 李華峰,,Brown等1928年首次描述了一例女性支氣管肺癌患者的多毛癥和糖尿??；1932年Cushing報道了過量ACTH所致病癥有人認為：Cushing綜合征中異源性ACTH占10%-20%,病因與發(fā)病機制,一 來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞 小細胞肺癌：45% 胸腺類癌 15

2、% 支氣管類癌 10% 胰島細胞癌 10% 其他類癌腫瘤5% 嗜鉻細胞瘤2%,,二 癌基因激活促進ACTH合成 垂體外組織POMC基因的啟動子被甲基化而沉默,,三 腫瘤釋放的ACTH活性低下 所產(chǎn)生的ACTH較正常的大 ACTH前體/ACTH可到達58:1，而庫欣病者為5:1,POMC,,臨床表現(xiàn),一 顯性和隱性分泌表現(xiàn)懸殊顯性：原發(fā)腫瘤惡性程度

3、高，生長快，體積大，病情進展迅速，易發(fā)現(xiàn)腫瘤，雙側(cè)腎上腺增生，血皮質(zhì)醇高，通常無典型Cushing表現(xiàn)。但低血鉀、堿中毒、糖耐量異常，高血壓，水腫，肌無力、肌萎縮很嚴重。,,隱性：腫瘤生長慢，體積小，原發(fā)腫瘤直接對機體的危害不大，常規(guī)影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)；病程長，往往有典型Cushing綜合征表現(xiàn)。 有報道Cushing綜合征12年后發(fā)現(xiàn)肺部病灶。,,二 皮膚色素沉著是本病的重要特點 γ1-MSH；β-MSH

4、不少患者的皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)可早于腫瘤數(shù)年；當(dāng)Cushing患者無垂體、腎上腺病變時，應(yīng)警惕本病。尤其周期性皮質(zhì)醇增多癥患者的垂體形態(tài)和皮質(zhì)醇均正常時。,,三 嚴重低血鉀和代謝性堿中毒 低血鉀和高鈉性堿中毒：80-100% 血紅蛋白、中性粒細胞比例升高； 24小時UFC、17-OHCS，17-KCS明顯升高 皮質(zhì)醇、ACTH且節(jié)律消失,,可檢測出氨基末肽22KD，而Cushing病檢測不到,,

5、四 異位CRH引起垂體ACTH瘤和Cushing綜合征 約有20多例報道 有些甚至有垂體ACTH瘤 血清CRH高或在正常上限,診斷與鑒別診斷,本病多見于小細胞未分化肺癌、類癌，胸腺癌，甲狀腺髓樣癌，神經(jīng)母細胞瘤，黑色素瘤等APUD細胞。 還可見于肺腺癌、鱗狀細胞癌和肝癌等非APUD細胞。,診斷依據(jù),基礎(chǔ)皮質(zhì)醇增高 皮質(zhì)醇分泌依賴CRH/ACTH刺激 糖皮質(zhì)激素負反饋受抑制 應(yīng)排除C

6、ushing病 血皮質(zhì)醇下降后，ACTH升高不明顯，對CRH和AVP刺激無反應(yīng),,一 確定皮質(zhì)醇分泌依賴于CRH/ACTH 血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)水平，尿皮質(zhì)醇和代謝產(chǎn)物均增加 但本病的分泌波動很大，需反復(fù)查 ACTH可能更高,,二 確定CRH/ACTH分泌具有完全自主性 小劑量 大劑量無法抑制,,三 確定CRH/ACTH分泌來源于非下丘腦、垂體 支氣管類癌甚至薄層CT也無法

7、發(fā)現(xiàn)；MRI診斷肺部類癌較CT敏感 通常雙側(cè)腎上腺彌漫性腫大，而大結(jié)節(jié)增生少見,,奧曲肽掃描可能發(fā)現(xiàn)體積很小的腫瘤 應(yīng)先行高度懷疑部位CT,,四 鑒定腫瘤分泌顆粒和CRH/ACTH濃度 腫瘤組織中含有ACTH前體和ACTH,,五 排除其他病因所致的CRH/ACTH依賴性Cushing病 主要靠組織活檢,治療,首選手術(shù)：生長緩慢的腫瘤切除即可治愈 找不到的可采用抑制劑：