小兒顱高壓與腦水腫

1、Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,1,小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓,楊 于 嘉,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科,,湘雅醫(yī)院,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,2,嬰兒腦水腫占比率,嬰兒,年長兒,656/1494,Division of Neonatology X

2、iang Ya Hospital,3,小兒腦水腫病死率,嬰兒205/656,年長兒19/181,31.3 %,10.5 %,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,4,住院患兒新生兒腦水腫的發(fā)生率,（113/2202）,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,5,尸解病例中新生兒腦

3、水腫發(fā)生率,（88/110）,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,6,,腦組織,正常顱內(nèi)壓,血容量,腦脊液,,,,,,,Intracranial PressureICP,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,7,正常顱內(nèi)壓力,新生兒： < 80 mmH2O 3歲以下：

4、 < 100 mmH2O 3歲以上： < 200 mmH2O,壓力換算：1 kPa = 7.5 mmHg = 102 mmH2O1 mmHg = 13.6 mmH2O,(虞佩蘭：p 49, 1999),Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,8,顱內(nèi)壓測定方法,有創(chuàng)性,腰椎穿刺側(cè)腦室測壓小腦延池穿刺,Division of Neonato

5、logy Xiang Ya Hospital,9,顱內(nèi)壓測定方法,無創(chuàng)性,前囟測壓閃光視覺誘發(fā)電位（fVEP）視神經(jīng)鞘直徑 （ONSD ）耳鼓膜移位 （TMD ）眼內(nèi)壓測定（IOP）,,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,10,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),Division of Neonatology

6、Xiang Ya Hospital,11,,腦組織,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),血容量,腦脊液,占10%，靜脈系統(tǒng)受壓，血被擠出,體積最大，難壓縮，代償作用十分有限,改變產(chǎn)生和吸收的速率，對 ICP 調(diào)節(jié)起重要作用,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,12,腦組織,新生兒腦重 370 g1歲腦重 900 g成人腦重 1 500 g腦組織含水量 75% ~ 80%水

7、份流動和轉(zhuǎn)移緩慢，代償有限,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,13,顱內(nèi)血容量,約占顱內(nèi)容積的 10%顱內(nèi)壓增高時靜脈系統(tǒng)受壓，血液被擠出血中 CO2 增加使腦血管擴張，血流量增加腦組織代謝率增加時血流量也增加,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,14,血管自動調(diào)節(jié)功能,

8、正常CPP： 腦血管的自動調(diào)節(jié)使血 流量保持穩(wěn)定（成人為50-150 mmHg）,CPP < 50 mmHg：自動調(diào)節(jié)功能喪失,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,15,腦脊液,是血漿的超濾液產(chǎn)生量/吸收量大對顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)起重要作用,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,

9、16,大腦半球,側(cè)腦室,室間孔,三腦室,大腦導(dǎo)水管,四腦室,小腦,外側(cè)孔,正中孔,脊髓,腦脊液循環(huán),,成人：500 ml/24 h; 嬰兒：100 ml/24 h產(chǎn)生：0.3~0.5 ml/min; 吸收：2 ml/min,脊髓中央管,中腦小腦延髓池,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,17,腦脊液吸收,Division of Neonato

10、logy Xiang Ya Hospital,18,腦脊液容量,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,19,新生兒腦脊液特點,總量少5 ml,壓力低< 80 mmH2O,蛋白含量高1.5 g/L,細胞多R 500; W 15,葡萄糖高占血糖 80 %,Division of Neonatology

11、 Xiang Ya Hospital,20,顱內(nèi)容積/壓力曲線,(Langfitt TW, Clin Neurosurg, 16:436,1971),Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,21,ml,容量—壓力曲線,(Berg BO, p 711 , 1996),Division of Neonatology Xi

12、ang Ya Hospital,22,顱內(nèi)高壓,INTRACRANIAL HYPERTENTIONICH,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,23,病 因,缺氧缺血炎癥產(chǎn)傷出血,顱內(nèi)高壓,腦水腫,腦積水,Dandy-Walker綜合征Anoid-Chiari畸形先天性蛛網(wǎng)膜顆粒缺失蛛網(wǎng)膜叢乳頭瘤,畸形,囊腫血管畸形腦膨出顱骨骨化短顱,

13、,,,,,,,,,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,24,新生兒顱內(nèi)高壓常見原因,顱內(nèi)感染,顱內(nèi)出血,窒 息,腦水腫,容積增加,HIE,顱內(nèi)高壓,,,,,,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,25,顱內(nèi)高壓與腦損傷,繼發(fā)性腦缺血,腦移位,Division of Neonat

14、ology Xiang Ya Hospital,26,發(fā)病機制,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,27,腦 移 位,腦動脈受壓，腦組織梗塞腦干受壓顱腔內(nèi)容積代償能力下降,大腦鐮移位小腦幕切跡疝枕骨大孔疝局部占位,Division of Neonatology Xiang Ya Ho

15、spital,28,腦水腫與顱內(nèi)高壓,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,29,腦水腫與顱內(nèi)高壓的關(guān)系,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,30,腦水腫與顱內(nèi)高壓的關(guān)系,腦水腫,顱內(nèi)壓增高,,,,Division of Neonatology Xi

16、ang Ya Hospital,31,腦水腫是指各種病因引的腦組織水份增多而導(dǎo)致腦容積增加，其主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高所引起。小兒腦水腫的臨床表現(xiàn)與成人不完全一致。小兒腦水腫的診斷標準不完全適用于新生兒。,定義,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,32,腦水腫分類,腦積水,HIE早期藥物中毒水中毒,感染創(chuàng)傷腫瘤腦血管意外,Division of

17、 Neonatology Xiang Ya Hospital,33,血管源性腦水腫,1. 是由于腦組織毛細胞血管內(nèi)皮細胞和血腦屏損傷，血漿與水分漏出血管外，進入細胞外間隙導(dǎo)致腦水腫（BE）。特點：BBB受損；水腫部位在白質(zhì)；水腫液成分為血漿；見于創(chuàng)傷、腫瘤。,(Klatzo I, 1965),Division of Neonatology Xiang Ya Hospita

18、l,34,細胞（毒）性腦水腫,2. 是由于細胞膜上的泵功能 衰竭，導(dǎo)致鈉、鈣與水進入細胞所致。特點：BBB 正常；為細胞內(nèi)水腫；成分為水、鈉、鈣；見于 HIE、水中毒、藥物食物中毒等。,(Klatzo I, 1965),臨床上，細胞外與細胞內(nèi)水腫常常先后或同時出現(xiàn)，也即血管源性和細胞性腦水腫不能絕然分開，均以混合性腦水腫存在。,Division of Neonatology Xiang Ya Hospit

19、al,35,間質(zhì)性腦水腫,3. 因腦室內(nèi)壓力增高，腦脊液通過室管膜進入周圍白質(zhì)導(dǎo)致的細胞外水腫。特點：BBB 正常；水腫在腦室周圍白質(zhì)；成分為腦脊液；見于腦積水。 （Fisshman, 1975）,Division of Neonatology Xiang Ya Hos

20、pital,36,臨床表現(xiàn),呼吸節(jié)律不齊高血壓（mmHg）： 大于（年齡 × 2 + 100 ）意識障礙驚厥 瞳孔改變 視神經(jīng)乳頭水腫,,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,37,,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,38,臨床表

21、現(xiàn),頭痛前囟壓力增高 肌張力改變 顱縫分離、頭皮靜脈怒張 顱神經(jīng)麻痹 突發(fā)高熱 植物神經(jīng)功能紊亂,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,39,腦疝表現(xiàn),小腦幕切跡疝：雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔擴大、昏迷和對側(cè)肢體運動障礙。瞳孔先有短暫小，忽大忽小，繼而擴大、對光反應(yīng)消失。 枕骨大孔疝：雙側(cè)小腦扁桃體疝入椎管，延髓下移。當顱內(nèi)壓繼續(xù)增高，表現(xiàn)為昏迷加深，

22、呼吸驟停、循環(huán)衰竭。,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,40,腦疝表現(xiàn),中央性腦疝：由間腦向中腦、橋腦和延腦發(fā)展的過程。間腦部位，出現(xiàn)行為改變和進行性意識障礙；瞳孔縮小；中腦部位，昏迷加深，雙瞳孔散大、對光反就消失，去大腦強直狀態(tài)；發(fā)展至橋腦和延腦時，四肢肌張力轉(zhuǎn)為低下，呼吸不規(guī)則，循環(huán)衰竭而死亡。,Division of Neonatology

23、 Xiang Ya Hospital,41,圖 1494 例小兒腦水腫病例不同年齡組病死率,（小兒急性腦水腫協(xié)作組，1976）,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,42,小兒腦水腫診斷,呼吸不規(guī)則高血壓視乳頭水腫瞳孔改變前囟門隆起,昏迷驚厥頭痛嘔吐甘露醇治療有效,主征 1 項,次征 2 項,（虞佩蘭，1999）,Div

24、ision of Neonatology Xiang Ya Hospital,43,主征,顱內(nèi)壓增高,CT / MRI / B 超,新生兒腦水腫診斷參考意見,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,44,次征,1 呼吸不規(guī)則,2 心率減慢,3 血壓升高,4 前囟隆起,5 意識改變,6 驚厥,7 肌張力改變,8 嘔吐,9 瞳孔改變,

25、10 視乳頭水腫,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,45,診 斷,符合 2 項主征符合 1 項主征 + 2 項次征符合 4 項次征排除其他可引起顱高壓的原因,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,46,鑒別診斷 （一）,周圍性呼吸衰竭：呼吸快、心 率快、鼻扇、點頭、三凹征

26、等。高滲性脫水腦?。耗X細胞脫水。煩躁、驚厥、意識障礙。但顱壓不高，血滲透壓增高。腦干腦炎：呼吸不規(guī)則、意識障礙、瞳孔不等大，易誤診為小腦幕切跡疝。,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,47,鑒別診斷 （二）,ADEM（急性播散性腦脊髓炎）神經(jīng)母細胞瘤：血壓高，但心率快外部性腦積水遺傳代謝性疾病,,Division of Neonatology

27、 Xiang Ya Hospital,48,遺傳性代謝病,異戊酸血癥：生后 1 周左右出現(xiàn)驚厥、意識改變、嚴重酸中毒、腦水腫。甘氨酸、肉堿治療有效。丙酸血癥：生后 1 天出現(xiàn)脫水、拒奶、驚厥、嗜睡、昏迷、酸中毒等。肉堿、生物素治療有效。戊二酸尿癥：肌張力低、嘔吐、驚厥、昏迷。肉堿、核黃素治療有效。,Division of Neonatology Xiang Ya Hospit

28、al,49,治 療,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,50,支持療法,頭部抬高 25 ~ 30 度,保持氣道通暢 維持血氣在正常范圍,維持良好循環(huán)功能,維持血糖在正常高值 5 mmol/L,控制驚厥,控制液體入量 每日< 60 ~ 80 ml/kg,Division

29、of Neonatology Xiang Ya Hospital,51,液體療法原則,1. 腦水腫合并休克或嚴重脫水：快補慢脫 ;2. 腦水腫合并腦疝：快脫慢補；3. （1） + （2）：快補快脫；4. 腦水腫合并心肌炎、心功能障礙：先利尿，再慢補慢脫；,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,52,液體療法原則,5. 新生

30、兒腦水腫：先利尿，再慢補慢脫；6. 腦水腫合并腎衰：按腎功能衰竭處理；7. 輕度腦水腫或恢復(fù)期：少補少脫。,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,53,抗腦水腫治療,呋塞米 0.5 ~ 1 mg/kg，iv, 2 ~ 6 次,20 % 白蛋白 0.5 ~ 1.0 g/kg, VD, 1 ~ 3 次,20 % 甘露醇

31、 0.25 ~ 0.5 g/kg. iv, q 4 ~ 6 h,50 % 甘油 0.5 ~ 1.0 g/kg, 口服，q4~6h,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,54,抗腦水腫治療,高滲含鈉液：3% 氯化鈉液 Na (mmol) = (150 – 測得血清 Na mmol/L) × 0.65 × 體重。

32、 首次給予計算量的 1/3，以后每日 1 次，每次提高血清 Na 1 – 3 mmol/L，共用 5 天。 與上述脫水藥共用，可使治療有效率提高到85% （對照組為51%）。（李喬俊，2005）,Division of Neonatology Xiang Ya Hospital,55,抗腦水腫治療,地塞米松 0.3 ~ 0.5 mg/kg, 2 ~ 4 次/d,高壓氧,Di