如何寫(xiě)好住院病歷

1、如何寫(xiě)好住院病歷,2018年12月,如何寫(xiě)好病歷？？？,一、學(xué)好專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度三、認(rèn)真負(fù)責(zé)管理病人四、熟悉醫(yī)療規(guī)范五、熟悉醫(yī)保規(guī)定,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),一、首頁(yè)部分 考核標(biāo)準(zhǔn)有10條重點(diǎn)：完整---不能有空項(xiàng) 規(guī)范---1.診斷：名稱(chēng)規(guī)范、排列合理 2.打印排版規(guī)范 3.身份證與出生年月一致 4.婚姻狀況

2、屬實(shí)。,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),二、入院志部分 考核標(biāo)準(zhǔn)有25條重點(diǎn)：（一）主訴：簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確 （二）現(xiàn)病史： 1.包含內(nèi)容：主癥特點(diǎn)（誘因、時(shí)間、程度、性質(zhì)、伴隨癥狀等）、病情演變、就診治療情況、是否加重、簡(jiǎn)要系統(tǒng)回顧、一般情況等。 2.關(guān)于陰性癥狀的說(shuō)明（癥狀特點(diǎn)+系統(tǒng)回顧）。 *現(xiàn)病史是病歷中最核心的內(nèi)容，表示醫(yī)生對(duì)疾病的初步認(rèn)識(shí)、思考和關(guān)注。,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),二、入

3、院志部分重點(diǎn)：（三）主訴和現(xiàn)病史的邏輯一致性。 主訴、現(xiàn)病史和主要治療措施必須統(tǒng)一 （四）既往史：既往，與現(xiàn)在病情無(wú)關(guān)的既往，通常為1年以上，也可以是數(shù)天。 （五）個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史：要求如實(shí)規(guī)范。,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),二、入院志部分重點(diǎn)：（六）體格檢查： 1.關(guān)注呼吸和體重； 2.陽(yáng)性體征一定要詳細(xì)、具體； 3.注意男性無(wú)需“雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)”

4、 4.專(zhuān)科情況必須專(zhuān)科化，包括內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)，中醫(yī)科暫不要求。,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),二、入院志部分重點(diǎn)：（七）輔助檢查：表明檢查時(shí)間和醫(yī)院。 （八）初步診斷和最后診斷： 1.關(guān)于兒科的診斷，有必要時(shí)必須做出最后診斷。 2.最后診斷的名稱(chēng)規(guī)范、排列順序以及時(shí)間簽點(diǎn)；必要時(shí)增加補(bǔ)充診斷。,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),三、首次病程記錄考核標(biāo)準(zhǔn)只有2條，但絕不能簡(jiǎn)單當(dāng)成是復(fù)制住院記錄重點(diǎn)：

5、1.診斷依據(jù)：總結(jié)不復(fù)制 2.鑒別診斷2個(gè)以上，疑難重癥應(yīng)寫(xiě)3個(gè)以上；外傷病人也要寫(xiě)。 3.診療方案：與臨床路徑一致 與實(shí)際執(zhí)行的醫(yī)囑一致,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),三、日常病程記錄 考核標(biāo)準(zhǔn)有36條 （一）主治醫(yī)師或代主治醫(yī)師查房記錄：1.內(nèi)容重點(diǎn)是確認(rèn)診斷、安排進(jìn)一步檢查和治療方案，告知病情等內(nèi)容。2.格式必須明確姓名和職稱(chēng)。3.48小時(shí)內(nèi)完成，每周至少一次；實(shí)際

6、作為患者住院次日的病程記錄。,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),三、日常病程記錄（二）副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師/科主任查房記錄：1.內(nèi)容重點(diǎn)是分析病區(qū)演變/轉(zhuǎn)歸；2.修訂補(bǔ)充完善診斷和治療方案；3.安排會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診意見(jiàn)；4.主要疾病目前指南要求或最佳治療方式等；5.規(guī)范要求每周1次，醫(yī)院無(wú)統(tǒng)一要求，按照實(shí)際查房的情況寫(xiě)；要求是：必須有，疑難危重病每周不能少于1次。,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),三、日常病程記錄（三）日常病程記錄：重點(diǎn)是病情演變、會(huì)診

7、意見(jiàn)、安排復(fù)查、治療調(diào)整等情況。 （四）出院前病程記錄：對(duì)治療效果簡(jiǎn)單回顧小結(jié)，說(shuō)明出院理由（病情好轉(zhuǎn)、上級(jí)安排、患者要求等），請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)等。也可以直接記錄為查房記錄。,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),（五）特殊病程記錄： 1.輸血記錄； 2.特殊穿刺記錄 3.危急值記錄； 4.手術(shù)記錄和手術(shù)后的記錄 5.各種病例討論； 6.階段小結(jié) 7.轉(zhuǎn)出/入記錄 8.24小時(shí)出入院記錄（重點(diǎn)詳細(xì)記錄處置和病情演變過(guò)程

8、） 9.搶救記錄等,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),四.出院/死亡小結(jié)：格式規(guī)范，要與出院證明一致，重點(diǎn)在于出院醫(yī)囑。五.輔助檢查考核標(biāo)準(zhǔn)有5條六.知情同意書(shū)考核標(biāo)準(zhǔn)有7條 要求：內(nèi)容要完整，告知要及時(shí)，絕不仿寫(xiě)患方的簽名！??！ 七.總體要求：排版、錯(cuò)別字、修改等?？己藰?biāo)準(zhǔn)有10條,關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),乙級(jí)病歷：10條占一條即可 重點(diǎn)：缺主要診斷相關(guān)的依據(jù)； 非主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的手術(shù)方案