呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略

1、,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略,(2014 SHEA/IDSA 更新),既往VAP定義,HAP ：入院48小時以后發(fā)生的肺炎,I.基本措施,幾乎沒有危害風(fēng)險(xiǎn)并能夠減少機(jī)械通氣時間、住院時間、死亡率和/或成本 的干預(yù)措施。盡可能避免插管: 條件允許時盡量使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)（證據(jù)質(zhì)量：I） 慢性阻塞性肺病的急性發(fā)作、低氧血癥型呼吸衰竭、心源性充血性心力衰竭。,,B. 減少鎮(zhèn)靜安置呼吸機(jī)患者盡可能不要使用鎮(zhèn)靜劑(證據(jù)質(zhì)

2、量：II) 優(yōu)先使用苯二氮卓類以外的藥物和策略來處理患者的煩躁不安，如使用鎮(zhèn)痛藥、語言安慰、抗精神病藥物、右旋美托咪啶和異丙酚。2. 對無禁忌癥的患者每天中斷一次鎮(zhèn)靜劑（自發(fā)覺醒試驗(yàn)）（證據(jù)質(zhì)量：I）3. 對無禁忌癥的患者每天評估一次拔管的準(zhǔn)備狀態(tài)（自主呼吸試驗(yàn)）（證據(jù) 質(zhì)量：I）4. 自主呼吸試驗(yàn)與自發(fā)覺醒試驗(yàn)相互組合配對(證據(jù)質(zhì)量：I),C. 維持和改善身體狀況進(jìn)行早期訓(xùn)練和活動（證據(jù)質(zhì)量：II） 早期訓(xùn)練和活動

3、能夠促進(jìn)拔管，減少住院時間，并且提高獨(dú)立功能恢復(fù)的比例。,,D. 減少氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上方分泌物的聚集1. 對于插管時間可能超過 48 或 72 小時的患者提供具有聲門下分泌物引流口的氣管內(nèi)導(dǎo)管 (證據(jù)質(zhì)量：II)a. 通過薈萃分析(Meta 分析)發(fā)現(xiàn)，使用聲門下氣管內(nèi)套管引流能夠降低 VAP的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時間。b. 具有聲門下分泌物引流口的氣管內(nèi)導(dǎo)管可以節(jié)約成本。c. 具有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管僅作為基本建議推

4、薦給插管很可能超過48-72 小時的患者。d. 即將拔管的患者不建議放置具有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管,,E. 床頭抬高1. 床頭抬高 30°- 45°（證據(jù)質(zhì)量：III） 還沒有充分的證據(jù)表明床頭抬高對機(jī)械通氣持續(xù)時間及死亡率的影響?？紤]到床頭抬高這項(xiàng)措施 的簡單易行、低風(fēng)險(xiǎn)、低成本及所具有的潛在效用，我們?nèi)詫⑺鼩w類為一項(xiàng)基本建議。,,F. 維護(hù)呼吸機(jī)管路僅在出現(xiàn)肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時更換呼吸機(jī)管

5、路（證據(jù)質(zhì)量: I）遵循CDC/HICPAC呼吸診療設(shè)備消毒滅菌指南（證據(jù)質(zhì)量: II）,II．特殊措施,A. 指一些減少機(jī)械通氣時間、住院時間或降低死亡率的措施，但沒有提供足夠的證據(jù)說明其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。使用選擇性口咽部脫污染，減少上呼吸道、消化道的細(xì)菌負(fù)荷（證據(jù)質(zhì)量:I）,,這些措施可能可以降低 VAP 的發(fā)生率，但目前還沒有足夠的證據(jù)顯示其對機(jī)械通氣時間、住院時間及死亡率有影響。1. 用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理（證據(jù)質(zhì)量: II

6、）2. 預(yù)防性使用益生菌（證據(jù)質(zhì)量: II）3. 超薄聚氨酯氣管導(dǎo)管套囊（證據(jù)質(zhì)量: III）4. 自動控制氣管插管氣囊壓力（證據(jù)質(zhì)量: III）5. 氣管吸痰前滴注生理鹽水（證據(jù)質(zhì)量: III）6. 刷牙（證據(jù)等級：Ⅲ）,Ⅲ. 不建議常規(guī)用于預(yù)防 VAP 的方法,不建議常規(guī)用于預(yù)防 VAP：干預(yù)措施可能會降低 VAP 的發(fā)生率，但高級別證據(jù)提示對機(jī)械通氣時間、住院時間或死亡率沒有影響1. 鍍銀的氣管導(dǎo)管（證據(jù)等級：Ⅱ）

7、2. 動力床（持續(xù)的橫向翻轉(zhuǎn)治療和震蕩治療；證據(jù)等級：Ⅱ）3. 俯臥位通氣（證據(jù)等級：Ⅱ）,,不建議用于預(yù)防 VAP 的措施：優(yōu)質(zhì)證據(jù)提示這些干預(yù)措施既不降低 VAP 的 發(fā)生率也不縮短機(jī)械通氣的持續(xù)時間、住院時間或降低死亡率。1. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（證據(jù)等級：Ⅱ）2. 更早進(jìn)行氣管切開（證據(jù)等級：Ⅰ）3. 監(jiān)測殘余胃容量（證據(jù)等級：Ⅱ）4. 盡早腸道外營養(yǎng)（證據(jù)等級：Ⅱ）,Ⅳ. 既不建議也不阻止的方法,1. 密閉的氣管內(nèi)導(dǎo)管

8、吸引系統(tǒng)（證據(jù)等級：Ⅱ）,成人患者VAP預(yù)防建議匯總,a. 關(guān)于床頭抬高的資料非常少，但是它簡單易行、低風(fēng)險(xiǎn)、低成本及所具有的潛在效用，因此將它歸類為一項(xiàng)基本建議。b. 關(guān)于選擇性消化道脫污染益處的資料很多，但是關(guān)于這項(xiàng)措施對細(xì)菌耐藥率的長期影響還證據(jù)不足。,成人患者VAP預(yù)防建議匯總,c. 可能有預(yù)防VAP以外的使用指征。,執(zhí)行評價(jià),I. 內(nèi)部報(bào)告A. 對推薦的干預(yù)措施（“過程指標(biāo)”）進(jìn)行依從性及患者結(jié)局事件的日常監(jiān)測與內(nèi)部報(bào)告，

9、是重要的質(zhì)量改進(jìn)措施。B. 對結(jié)局及過程評價(jià)進(jìn)行報(bào)告可能都是有益的。C. 向院內(nèi)相關(guān)人員報(bào)告過程及結(jié)局的評價(jià)情況，將這些結(jié)果反饋給措施執(zhí)行者和領(lǐng)導(dǎo)者，這與措施執(zhí)行力和結(jié)局的改進(jìn)息息相關(guān)。D. 過程評價(jià)只適合進(jìn)行內(nèi)部報(bào)告?？紤]到不同機(jī)構(gòu)對于過程評價(jià)數(shù)據(jù)的定義、收集、分析、以及數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)形式有本質(zhì)的區(qū)別，所以對過程評價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行外部報(bào)告是不適宜的。,,Ⅱ. 過程指標(biāo)A. 過程指標(biāo)的定義及評價(jià)策略是非常廣泛的。1. 對于收集以及報(bào)

10、告過程指標(biāo)的機(jī)構(gòu)來說，需要明確指標(biāo)的定義，包括數(shù)據(jù) 來源、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測頻次、分子與分母的標(biāo)準(zhǔn)。2. 制定正規(guī)的系統(tǒng)記錄依從性。3. 定期評估。,,B. 集束化預(yù)防策略1. 該方法認(rèn)為將一組關(guān)鍵措施進(jìn)行組合，可增強(qiáng)護(hù)理效果。此外，一些護(hù)理過程具有協(xié)同作用。2. 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的集束化策略中，具體包括哪些護(hù)理過程尚未達(dá)成共識。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于呼吸機(jī)的集束策略有很大差異。3. 集束化的預(yù)防策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的證據(jù)

11、是有限的。許多集束化的預(yù)防策略與減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率相關(guān)，而其中只有比較少的研究與改善客觀結(jié)果相關(guān)。4. 可以單獨(dú)報(bào)告每一個處理措施的依從性，或/和報(bào)告集束化干預(yù)措施的全或無依從性。,Ⅲ. 定義過程評價(jià)的方法A. 對于不同的過程評價(jià)，如何最好的定義依從性并未形成共識。不同的機(jī)構(gòu)定義選擇性過程評價(jià)的實(shí)例總結(jié)如下。1. 優(yōu)化手衛(wèi)生2. 盡量減少鎮(zhèn)靜3. 盡早拔管4. 減少吸入風(fēng)險(xiǎn),,IV．結(jié)果評價(jià)A．在成人 ICU 中

12、開展所有 VAE 監(jiān)測，包括 VAC、IVAC、疑診的 VAP、擬診的VAP，報(bào)告所有的發(fā)生率。VAE 的定義目前并不適用于新生兒和兒科患者。1. VAE 發(fā)生密度 a. 分子：VAC總數(shù)，包含IVAC、疑診VAP、擬診VAP。 b. 分母：呼吸機(jī)使用總天數(shù)。 c. 乘以1000，表述為每1000呼吸機(jī)使用日VAE發(fā)生例數(shù)。 d. 注意總的VAE 率等同于總VAC 率。,,2. IVAC 發(fā)生密度 a.

13、分子：IVAC總數(shù)，包含疑診VAP、擬診VAP。 b. 分母：呼吸機(jī)使用總天數(shù)。 c. 乘以1000，表述為每1000 呼吸機(jī)使用日IVAC 發(fā)生例數(shù),,3. VAP 發(fā)生密度 a. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)測可考慮采用總VAP發(fā)生率（疑診VAP與擬診V AP的總和）和擬診VAP發(fā)生率。前者敏感度更高，后者特異性更強(qiáng) b. 總VAP發(fā)生率 i. 分子：所有疑診VAP、擬診VAP的總和。 ii. 分

14、母：呼吸機(jī)使用總天數(shù)。 iii. 乘以1000，表述為每1000 呼吸機(jī)使用日VAP 總發(fā)生率 c. 擬診VAP發(fā)生率 i. 分子： 擬診VAP總數(shù) ii. 分母：呼吸機(jī)使用總天數(shù) iii. 乘以1000，表述為每1000呼吸機(jī)使用日擬診VAP發(fā)生率。,第 6 部分執(zhí)行策略,責(zé)任制是預(yù)防醫(yī)院感染的必需原則。它在科學(xué)與實(shí)踐間提供了必要的轉(zhuǎn)換橋梁。沒有清晰的責(zé)任制，基于科學(xué)的執(zhí)行策略在