吞咽障礙患者的康復(fù)治療

1、吞咽障礙患者的康復(fù)治療,,吞咽相關(guān)的解剖,,,谷,,,,吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配,吞咽生理—攝食-吞咽階段,一般分為以下6個(gè)階段 ，包括：對(duì)食物的認(rèn)識(shí)(認(rèn)知期、先行期)進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過(guò)咽部（咽相）、食塊通過(guò)食道（食道相）。,,吞咽動(dòng)作3個(gè)時(shí)相,（準(zhǔn)備期）,,吞咽生理—攝食-吞咽階段,1.對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知期、先行期） 是食物入口之前的階段。意識(shí)水平低下的患者，即使見(jiàn)到食物亦無(wú)任何反應(yīng)；精神不能集

2、中、對(duì)食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時(shí)則極易發(fā)生誤咽。 食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留。攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食癥納食動(dòng)作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑,吞咽生理—攝食-吞咽階段,2.進(jìn)食 口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。,3.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質(zhì)飲食

3、直接吞咽；果凍、粥類(lèi)等半流質(zhì)食物需通過(guò)“推壓咀嚼”（舌體上下活動(dòng)，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運(yùn)動(dòng)，舌體左右活動(dòng)、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時(shí)軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。,吞咽生理—攝食-吞咽階段,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動(dòng)，將發(fā)生吞咽動(dòng)作。舌肌運(yùn)動(dòng)障

4、礙者完成困難。,吞咽生理—攝食-吞咽階段,5.食塊通過(guò)咽部（咽相） 食塊抵咽，旋即軟腭和會(huì)厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時(shí)，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過(guò)程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時(shí)約0.5s。 誤咽是由于吞咽動(dòng)作無(wú)力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時(shí)進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。,吞咽生理—攝食-吞咽階段,6、食塊通

5、過(guò)食道（食道相） 食塊進(jìn)入食道后，以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。?、大動(dòng)脈和支氣管相交處、賁門(mén)處（食管胃括約?。?吞咽生理—攝食-吞咽階段,,,,,吞咽障礙定義,是由于下頜 雙唇 舌 軟腭 咽喉 食管括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。由此可見(jiàn)，經(jīng)口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障礙，如口咽腔、食管腫瘤等占位性病變，化學(xué)性燒傷，

6、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，咽肌無(wú)力等。,吞咽障礙發(fā)生率,腦血管病急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%~50%。隨著病程的推移，百分比逐步下降。與病變部位有關(guān)，以雙側(cè) 多發(fā)性 集中在腦干部的病變者多見(jiàn)。,常見(jiàn)原因,參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾?。┘∪?、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老、癡呆；重癥肌無(wú)力）,功能性吞咽障礙,進(jìn)食通道異常,,,頭頸部癌癥手術(shù)等手術(shù)喉部及氣管切開(kāi)化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等,吞咽障礙分類(lèi),按有無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常

7、 功能性吞咽障礙: 此類(lèi)障礙解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有異常，屬于口咽、食管運(yùn)動(dòng)異常引起的障礙。除老年人吞咽器官組織結(jié)構(gòu)萎縮、神經(jīng)反射和運(yùn)動(dòng)反射功能降低、功能失調(diào)等生理因素外，多由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌肉病變等病理因素所致。,吞咽障礙的分類(lèi),器質(zhì)性吞咽障礙 是口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽障礙。常見(jiàn)有：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤（頭頸部）外傷手術(shù)或放射治療等。,吞咽障礙的分類(lèi),按發(fā)生部位 口咽吞

8、咽障礙 食管吞咽障礙,吞咽障礙并發(fā)癥,伴有構(gòu)音障礙和攝食困難難以實(shí)現(xiàn)言語(yǔ)交流營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。造成嚴(yán)重的醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題。,吞咽障礙的后果,誤吸和誤吸性肺炎 誤吸 由于氣管和食管的毗鄰關(guān)系，固體食物流質(zhì)口咽分泌物都可通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入呼吸道。 誤吸性肺炎 固體或流質(zhì)，口咽分泌物急性或慢性誤吸及胃內(nèi)容物反流都會(huì)導(dǎo)致誤吸性肺炎。,吞

9、咽障礙的后果,營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良與吞咽障礙有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良常由進(jìn)食恐懼、吞咽困難、消化不良引起。 脫水 指的是身體組織內(nèi)缺乏足夠的水和電解質(zhì)來(lái)維持健康。,吞咽障礙的評(píng)定意義,(1)篩查是否存在吞咽障礙；(2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；(3)確定有無(wú)誤咽的危險(xiǎn)；(4) 確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。,評(píng)定方法：攝食－吞咽過(guò)程評(píng)價(jià),①先行期（對(duì)食物的認(rèn)識(shí)）：意識(shí)狀態(tài)、腦高級(jí)功能障礙（

10、注意力、語(yǔ)言、知覺(jué)、記憶、運(yùn)用、情感、智力）、食欲。,評(píng)定方法：攝食－吞咽過(guò)程評(píng)價(jià),②準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開(kāi)合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式、有無(wú)流涎變化。,評(píng)定方法：攝食－吞咽過(guò)程評(píng)價(jià),③口腔期：口腔內(nèi)知覺(jué)、味覺(jué)、吞送（量、方式、所需時(shí)間）、口腔內(nèi)殘留。④咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開(kāi)鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶啞：聲

11、帶上部有唾液等殘留）、痰量有無(wú)增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,吞咽障礙的評(píng)定,病史神經(jīng)學(xué)檢查影像學(xué)檢查特殊檢查 飲水試驗(yàn)法：讓患者在坐位狀態(tài)下飲30ml的常溫水，觀察全部飲完的時(shí)間。,“飲水試驗(yàn)”（洼田氏）：讓患者喝1－2勺水，如無(wú)問(wèn)題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無(wú)噎嗆；II.分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；I

12、V.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過(guò)5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一勺水就嗆住時(shí)，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。,評(píng)定方法：吞咽功能評(píng)價(jià),評(píng)定方法：其它相關(guān)評(píng)價(jià),基礎(chǔ)疾病（腦損傷、腫瘤、肌無(wú)力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營(yíng)養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時(shí)間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物

13、去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問(wèn)題等。,器械性檢查,錄像吞咽造影、內(nèi)窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查體表肌電……,常見(jiàn)的吞咽障礙,腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。球麻痹：延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構(gòu)音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復(fù)效果差。假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原未受損。構(gòu)音障礙重于吞咽

14、障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強(qiáng)，康復(fù)效果較好。,吞咽訓(xùn)練的意義,可防止吞咽相關(guān)肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)口唇、舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性 ，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強(qiáng)患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會(huì)、 家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,吞咽訓(xùn)練介入時(shí)間,吞咽障礙病人，如意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無(wú)發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽(tīng)從吞咽訓(xùn)

15、練的指示，便可以進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。,主要治療措施,通過(guò)其他動(dòng)作的訓(xùn)練來(lái)提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力。用于腦卒中急性期進(jìn)食前及中重度吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。,間接策略,,,,感覺(jué)刺激,喉上提訓(xùn)練,發(fā)音訓(xùn)練,吸吮及喉抬高訓(xùn)練,交叉吞咽訓(xùn)練,呼吸道的訓(xùn)練,口腔及周?chē)∪獾幕A(chǔ)訓(xùn)練,,間接策略,間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）,基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對(duì)那些與攝食－吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練。（攝食訓(xùn)練則是實(shí)際進(jìn)食的直接訓(xùn)練）。用于腦卒中急性期或中

16、、重度吞咽障礙患者進(jìn)食訓(xùn)練前的預(yù)備訓(xùn)練。,1， 每日進(jìn)行鼓腮 伸舌和雙側(cè)面部按摩 2， 舌運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練：包括舌向前 后 左 右 上 下等各個(gè)方向的主動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)士可 用紗布包住患者的舌頭，向各個(gè)方向 行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 3，坐位訓(xùn)練：以預(yù)防體位性低血壓，每 日逐漸抬高床頭直至能維持獨(dú)立坐位 ，

17、為進(jìn)食打下良好基礎(chǔ)。,口腔周?chē)∪獾幕A(chǔ)訓(xùn)練,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,舌部運(yùn)動(dòng)先進(jìn)行舌肌按摩。再?lài)诨颊邚埧?，將舌頭向前伸出，然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部、上下牙齦。每次運(yùn)動(dòng)20次。然后將舌縮回，若患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。分別于早、中、晚飯前進(jìn)行，每次5min。,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,咬肌運(yùn)動(dòng)肌力低下可對(duì)咬肌

18、進(jìn)行振動(dòng)或輕拍。主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，作咀嚼動(dòng)作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反復(fù)練習(xí)3次。最大限度地做咬合動(dòng)作,反復(fù)訓(xùn)練5～10次。對(duì)咬肌緊張的可進(jìn)行牽伸療法。,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,頰部、輪匝肌運(yùn)動(dòng)囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿(mǎn)氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶奶嘴，作吮吸動(dòng)作，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)，體驗(yàn)吸吮的感覺(jué)。每日2次，每次反復(fù)作5－10次。也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治療師往

19、外拔，患者盡量使之不被拔出。,感覺(jué)刺激,咽部冷刺激與空吞咽用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。每日3次。寒冷刺激，能有效地強(qiáng)化吞咽反射， 促進(jìn)吞咽力度。,感覺(jué)刺激,卒中后吞咽障礙感覺(jué)刺激法常用的是冷刺激。,,,,刺激咽喉壁,軟腭,舌根,喉抬高訓(xùn)練,病人把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時(shí)，感覺(jué)它的向上運(yùn)動(dòng)。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動(dòng)作20次，以上動(dòng)作每日2次

20、。治療者也可手置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。,當(dāng)病人掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后，指導(dǎo)病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個(gè)動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。,發(fā)音訓(xùn)練,病人張口發(fā)“a”音，向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。每次每音發(fā)5次。進(jìn)一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡(jiǎn)單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵(lì)他們自然地大聲唱。通過(guò)張閉口動(dòng)作，聲門(mén)開(kāi)閉來(lái)促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和

21、聲門(mén)的閉鎖功能。,聲帶閉鎖訓(xùn)練,閉住聲帶進(jìn)行發(fā)音，聲帶關(guān)閉，呼氣。進(jìn)食的時(shí)候可以防止進(jìn)食的時(shí)候誤咽。聲音從聲帶間噴出來(lái)。,空吞咽與交互吞咽,當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食。適用于咽收縮無(wú)力（殘留物分布全咽）患者。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱(chēng)為“交互吞咽”。,

22、,聲門(mén)上吞咽,超聲門(mén)上吞咽,用力吞咽,門(mén)德?tīng)柹址ǎ∕endelsohn maneuver）,點(diǎn)頭樣吞咽,轉(zhuǎn)頭吞咽,聲門(mén)上吞咽,,補(bǔ)償策略,目的是增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)力度，增強(qiáng)患者對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次鍛煉，應(yīng)在吞咽治療師指導(dǎo)和密切觀察下進(jìn)行。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙者。,聲門(mén)上吞咽法,適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門(mén)關(guān)閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，

23、保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。 操作方法：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。,超聲門(mén)上吞咽法,目的是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道人口主動(dòng)關(guān)閉。    操作方法：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)

24、保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。,用力吞咽法,用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后的運(yùn)動(dòng)而制訂的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會(huì)厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。,門(mén)德?tīng)柹?Mendelsohn)吞咽技術(shù),是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)而設(shè)計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增

25、加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng)與寬度，使食管上端開(kāi)放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下：    (1)對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上提時(shí)，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。    (2)對(duì)于上抬無(wú)力的患者，治療師用手上推其喉部來(lái)促進(jìn)

26、吞咽。即只要喉部開(kāi)始抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來(lái)后，再讓患者有意識(shí)地保持上抬位置。此法可增加吞咽時(shí)喉提升的幅度并延長(zhǎng)提升后保持不降的時(shí)間，因而也能增加環(huán)咽段開(kāi)放的寬度和時(shí)間，起到治療的作用。,四種吞咽手法總結(jié),①聲門(mén)上吞咽法，在吞咽前或吞咽時(shí)，用來(lái)關(guān)閉真聲帶處的呼吸道；②超聲門(mén)上吞咽法，在吞咽前或吞咽時(shí)，用來(lái)關(guān)閉呼吸道入口；③用力吞咽法，在咽部吞

27、咽時(shí)用來(lái)增加舌根部后送力量，可以把會(huì)厭谷處的食團(tuán)清干凈；④門(mén)德?tīng)柹萄适址ǎ脕?lái)增強(qiáng)喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)，借此增加環(huán)咽肌開(kāi)放的程度與時(shí)長(zhǎng)。門(mén)德?tīng)柹萄适址ㄒ材芨纳普w吞咽的協(xié)調(diào)性。,從仰頭到點(diǎn)頭吞咽,頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，接著，頸部盡量前屈，形狀似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，可改善舌運(yùn)動(dòng)能力不足以及會(huì)厭谷殘留。適用于舌根部后推運(yùn)動(dòng)不足（會(huì)厭谷殘留）患者。,轉(zhuǎn)頭吞咽,頭部向健側(cè)側(cè)傾，使食團(tuán)由于重力的作用移向健側(cè)，同時(shí)，

28、該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物，對(duì)側(cè)梨狀窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動(dòng)式運(yùn)動(dòng)，可去除殘留物。頭部向患側(cè)側(cè)傾，可使患側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物。適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）患者。,直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）,首先注意進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min。選擇適于患者進(jìn)食的體位、食物的形態(tài)及進(jìn)食的一口量，進(jìn)食前后須認(rèn)真清潔口腔。同時(shí)注意綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。,

29、,食團(tuán)入口的位置,食物的形態(tài)及性狀,一口量及進(jìn)食速度,飲食器具的選用,進(jìn)餐環(huán)境,進(jìn)食前后清潔口腔、排痰,進(jìn)食體位和進(jìn)食時(shí)提醒,,直接治療,進(jìn)食時(shí)的最佳體位,適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對(duì)臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對(duì)能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，使舌骨肌的

30、張力增高,喉上抬,食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。,進(jìn)食時(shí)的最佳體位,食團(tuán)在口中位置    進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺(jué)障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。,進(jìn)食時(shí)提醒(se

31、nsory cues),進(jìn)食時(shí)提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險(xiǎn)。主要有以下五種方法：    1．語(yǔ)言示意  例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說(shuō)“吞”提醒患者。    2．手勢(shì)示意  例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。    3．身體姿勢(shì)示意(physical cues)  例如使用下巴和

32、頭的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢(shì)。    4．文字示意  利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥。    5．食物的味道和溫度示意  冷覺(jué)可刺激觸發(fā)吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。,食團(tuán)在口中位置,進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食

33、物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺(jué)障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。,食物的形態(tài)及性狀,根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛(ài)面食的飲食習(xí)慣。對(duì)準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，宜采用最易吞咽的食物，如：膠凍樣食物。密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動(dòng)，通過(guò)咽及食道時(shí)易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。,食物的形態(tài)

34、及性狀,食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)攝食－吞咽障礙的程度。對(duì)昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食,如鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。,攝食一口量,即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開(kāi)始（半勺），然后酌情增加至1勺大小為宜。,一口量,過(guò)多：食物很難通過(guò)咽喉，殘留加大誤咽的危險(xiǎn)。過(guò)少：難以誘發(fā)吞咽反射，容

35、易發(fā)生誤咽。要從少量開(kāi)始，一般先以少量試之（流質(zhì)1～4 ml），然后酌情增加。 正常人25毫升左右。一般正常人每口量：流質(zhì)1  - 20ml，果凍5～7 ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2ml，對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，,進(jìn)食速度,食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對(duì)某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動(dòng)咽部期吞咽或咽縮肌無(wú)力的患者常需2～3次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過(guò)大、進(jìn)食速度過(guò)快，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌

36、無(wú)力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過(guò)快，提醒放慢，,進(jìn)食環(huán)境,通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問(wèn)題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話(huà)會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。,進(jìn)食前后清潔口腔、排痰,正常人每?jī)煞昼娮笥視?huì)自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管處理，進(jìn)

37、食后，口腔及咽部如有殘留物會(huì)有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺(jué)、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無(wú)法進(jìn)入食管，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。因此，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對(duì)于吞咽障礙患者預(yù)防肺部感染是一項(xiàng)重要措施。,清除殘留物的吞咽方式,①空吞咽與交互吞咽。當(dāng)咽部已有食物殘留時(shí)，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反

38、復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量水(1ml～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱(chēng)為“交互吞咽”。,清除殘留物的吞咽方式,②側(cè)方吞咽。咽部?jī)蓚?cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。,清除殘留物的吞咽方式,,,③點(diǎn)頭樣吞咽。會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，

39、頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。,其他技巧的應(yīng)用,憋氣－吞咽－咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時(shí)保持住，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)？稍僮鲆淮慰胀萄省?其他技巧的應(yīng)用,有的患者進(jìn)食時(shí)不張嘴，這時(shí)要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開(kāi)始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對(duì)舌肌運(yùn)動(dòng)麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動(dòng)

40、，但吞咽反射仍保留，可將食團(tuán)送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。,其他技巧的應(yīng)用,面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來(lái)或潴留在患側(cè)的頰部，應(yīng)讓患者健側(cè)手持匙，把食團(tuán)放在口腔健側(cè)，護(hù)士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會(huì)味道，舌稍縮回附著上腭，有助于進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)。流涎對(duì)策：冷按摩頸部唾液腺，一日3次，一次約10分鐘，以麻痹側(cè)為主，直至皮膚稍發(fā)紅。,其他技

41、巧的應(yīng)用,每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過(guò)程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開(kāi)水（一般不用吸管，以免液體誤入氣管）。如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應(yīng)停下休息或者采用少食多餐的方法來(lái)解決。 如出現(xiàn)誤吸，應(yīng)及時(shí)用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出?；蛴檬职醋「共靠煽瘸鰜?lái)，并適當(dāng)休息。,攝食－吞咽障礙訓(xùn)練中的安全檢查項(xiàng)目,1、是否采取防止誤咽的體位2、進(jìn)食時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)3、吞咽前后發(fā)音有無(wú)變化4、嗆咳情況5、攝食訓(xùn)練劑造影時(shí)是否備有吸引器，

42、非常必要的急救設(shè)施，一定要準(zhǔn)備，否則有時(shí)可造成窒息。6、痰量有無(wú)增加（性狀和量）7、有無(wú)發(fā)燒8、呼吸狀態(tài)是否惡化9、胸部聽(tīng)診檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果10、重變化,出院后的康復(fù)訓(xùn)練,出院后有可能反復(fù)，在出院后應(yīng)該預(yù)防患者訓(xùn)練結(jié)果退步?；颊邞?yīng)該采用自由體位，環(huán)境要幽雅，安靜，分散其注意力，一旦出現(xiàn)嗆咳，稍微休息，改變姿勢(shì)，更換成容易進(jìn)食的姿勢(shì)，精力集中，堅(jiān)持吞咽體操可以鞏固效果結(jié)合吞咽動(dòng)作設(shè)計(jì)的深呼吸運(yùn)動(dòng)用鼻子吸氣，用嘴呼出，

43、深呼吸運(yùn)動(dòng)。頸部的活動(dòng)，放松，各個(gè)方向做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，聳肩運(yùn)動(dòng)上肢伸展雙手拉住，鼓腮運(yùn)動(dòng)，縮腮伸舌運(yùn)動(dòng)，前后上下左右構(gòu)音訓(xùn)練  練習(xí)發(fā)音 配合言語(yǔ)治療師深呼吸運(yùn)動(dòng)  結(jié)束,其他治療,1、電刺激治療2、球囊擴(kuò)張術(shù)3、外科治療4、胃腸營(yíng)養(yǎng)治療5、心理治療,其他治療,1、電刺激治療2、球囊擴(kuò)張術(shù)3、外科治療4、胃腸營(yíng)養(yǎng)治療5、心理治療,低頻電療,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS) 神經(jīng)肌肉電刺激(N

44、MES) 功能性電刺激(FES),,,,,經(jīng)口電刺激治療,在吞咽過(guò)程中軟腭上抬的運(yùn)動(dòng)減弱或延遲是引起誤吸的最主要原因。Park等在1997年報(bào)道運(yùn)用上腭粘膜的電刺激可以加強(qiáng)對(duì)延髓吞咽中樞的傳入刺激。經(jīng)口電刺激的應(yīng)用目前尚存爭(zhēng)議。,球囊擴(kuò)張術(shù),采用機(jī)械的方法，使環(huán)狀咽肌的張力、收縮性和(或)彈性正?；?，解決環(huán)狀咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難稱(chēng)之為擴(kuò)張治療。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,攝食－吞咽障礙小組分工,醫(yī)生改善原

45、發(fā)疾病、并發(fā)癥安全管理營(yíng)養(yǎng)管理向患者及家屬說(shuō)明護(hù)士攝食狀態(tài)的管理攝食前后的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)家屬，完善環(huán)境,攝食－吞咽障礙小組分工,語(yǔ)言治療師攝食－吞咽障礙的間接、直接訓(xùn)練改善構(gòu)音障礙指導(dǎo)家屬運(yùn)動(dòng)療法師呼吸訓(xùn)練坐姿的改善改善頸部、軀干、四肢控制能力減少痙攣,攝食－吞咽障礙小組分工,作業(yè)治療師改上上肢失調(diào)、麻痹、精細(xì)動(dòng)作障礙制作彌補(bǔ)上肢機(jī)能低下的自助工具、器具治療注意力障礙、半側(cè)空間忽略營(yíng)養(yǎng)師管理營(yíng)養(yǎng)平衡