卒中患者的吞咽障礙康復(fù)

1、卒中患者的吞咽障礙康復(fù)福建省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科,一、重視腦卒中治療中吞咽障礙的康復(fù) 吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥,顯著增加卒中患者的病死率,嚴重影響卒中患者的生活質(zhì)量，并延長住院時間，增加治療費用。,急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達37%~78%部分患者吞咽障礙可在卒中后一個月內(nèi)恢復(fù),卒中早期的吞咽障礙明顯增加患者誤吸及肺炎的風險， 吞咽障礙 有VS無=18%VS5.9%，

2、吸入肺炎 有VS無 =43%VS3.4%,卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素 吞咽障礙減少經(jīng)口進食的量，導致脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后。,二、 吞 咽 障 礙,1、吞咽： 人體從外界經(jīng)口懾人食物并經(jīng)食道傳輸?shù)竭_胃的過程。分為：（先行期、口腔準備期）、口腔期、咽期、食管期,2、吞咽障礙： 下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全

3、把食物輸送到達胃內(nèi)。 廣義的吞咽障礙應(yīng)包括認知精神心理等方面的問題引起的行為和行動異常導致的吞咽和進食問題，即攝食吞咽障礙。,三、卒中患者的吞咽障礙,卒中出現(xiàn)吞咽障礙的風險因素1、大于70歲2、殘障嚴重患者3、腭肌無力或不對稱4、口腔有殘留物,吞咽障礙與受累的解剖結(jié)構(gòu),1、大腦半球的卒中：大面積病變、雙側(cè)病變 對側(cè)口部肌肉活動減退 咽期延遲 咽部蠕

4、動減少 咽喉上升減弱 上食道括約肌控制,腦干病變：受累顱神經(jīng)：第5對顱神經(jīng)：減少質(zhì)感、咀嚼困難第7對顱神經(jīng)： 周圍性：橋腦、面神經(jīng)病變。面肌無力、 不能閉眼閉嘴、 舌前2/3味覺減退 中樞性：腦干以上病變。下半部面癱、流延、舌肌無力包括伸舌無力（12對顱神經(jīng)）,第9對顱神經(jīng)：舌后1/3味覺、咽喉提升、腮腺分泌、減少味覺、減少咽反射、咽喉啟動遲緩第10對顱

5、神經(jīng)：控制咽部、喉部、食道肌組，咽喉肌啟動、聲帶麻痹第12對顱神經(jīng)：控制舌把事物推往咽腔、不能把食團推后、事物殘留口中、舌無力舌肌萎縮,四、吞 咽 障 礙 臨 床 表 現(xiàn),1、流延，低頭明顯2、飲水嗆咳，吞咽時或吞咽后的咳嗽3、進食時發(fā)生哽噎，有食物粘著于咽喉內(nèi)的感覺4、吞咽后口腔食物的殘留，在吞咽時可能會有疼痛癥狀,5、頻發(fā)的清嗓動作，進食費力，進食　　　量少，進食時間延長6、有口鼻反流，進食后嘔吐7、說話聲音沙啞、變濕

6、8、反復(fù)發(fā)熱、肺部感染9、隱性誤吸,五、吞 咽 障 礙 并 發(fā)癥,1、誤吸：最常見且需要優(yōu)先處理的并發(fā)癥。反復(fù)肺部感染，窒息危及生命。2、營養(yǎng)低下3、心理與社交障礙,吞咽困難對心里的影響 吞咽困難會令長者喪失食物的感官、社交、文化、滿足感缺乏。同時，進食是一種十分重要的活動，食物可以表達愛意、獎懲，群體生活（如生日派隊、家庭聚會、節(jié)日等），可以減少壓力、焦慮，去除孤獨。,六、吞 咽 障 礙 的 評 估,1、篩查

7、 （1）EAT-10量表 （2）反復(fù)吞咽試驗 （3）洼田飲水試驗 （4）染料試驗：用于氣切,EAT-10量表（0、1、2、3、4）1.我的吞咽問題已經(jīng)是我的體重減輕2.我的吞咽問題影響到我在外就餐3.吞咽唾液費力4.吞咽固體食物費力5.吞咽藥片（藥丸）費力6.吞咽時有疼痛7.我的吞咽問題影響到我享用食物的快感8.我吞咽時有食物卡在喉嚨的感覺9.我吃東西時會咳嗽10.我吞咽時感到緊

8、張,反復(fù)吞咽試驗 是一種評估反復(fù)吞咽的能力，與誤吸的相關(guān)性高，較為安全的篩查檢查。,反復(fù)吞咽試驗：患者坐位或半臥位（大于45°）檢查者食指置于患者甲狀軟骨上緣，吞咽動作，喉頭上舉越過食、復(fù)位，為完成一次吞咽動作。正常：30秒內(nèi)，大于3次；減弱小于3次； 老年人大于或等于3次,洼田飲水試驗由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計，通過飲水30ml來篩查患者有無吞咽障礙，并可

9、反應(yīng)其嚴重程度，安全快捷。,洼田飲水試驗神智清楚患者，并能配合指令。端坐位。1級（優(yōu)）一次性順利咽下2級（良）分兩次咽下、無嗆咳3級（中）一次咽下，有嗆咳4級（可）分兩次咽下，有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能完成時間速度：正常，1級，5秒之內(nèi) 可疑，1級，5秒以上或2級 異常，3-5級,2、臨床功能評估： （

10、1）非進食狀態(tài)的評估 （2）進食時的評估,非進食狀態(tài)的評估（1）與吞咽相關(guān)的臨床情況（2）營養(yǎng)狀況（3）口顏面功能評估（4）喉功能評估（5）吞咽相關(guān)反射功能（6）一般運動功能評估（7）氣道狀況（8）高級腦功能評估,進食時的評估（1）進食姿勢（2）對食物的認知（3）食物放入口的位置（4）一口量（5）進食吞咽時間（6）呼吸情況（7）適合患者安全吞咽的食物性狀（8）分泌物情況（9）口服藥物評估,

11、3、儀器評估： 視頻透視吞咽檢查VFSS 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查FEES,VFSS實際進食時，在X光透視下，鋇劑造影。對口、咽、喉、食管的吞咽運動進行特殊的造影，通過錄像來動態(tài)記錄吞咽的全過程。是檢查吞咽功能最常用的方法，被認為是吞咽障礙檢查和診斷的”金標準”,FEES可在直視下觀察平靜呼吸、用力呼吸、咳嗽、說話和吞咽過程中鼻、咽部、喉部、會厭、勺狀軟

12、骨和聲帶等功能狀況；了解進食時食物聚積的位置及量，判斷是否誤吸?，F(xiàn)在還有帶視頻錄像的纖鏡，可以更詳細分析。,七、吞 咽 障 礙 的 康 復(fù) 治 療,（一）營養(yǎng)給予方式（二）促進吞咽功能恢復(fù)的方法（三）代償手段（四）康復(fù)護理,（一）營養(yǎng)給予方式經(jīng)口進食鼻胃管喂食間歇性經(jīng)口胃管喂食鼻胃腸管喂食經(jīng)胃造瘺術(shù)空腸造口全腸外營養(yǎng),（二）促進吞咽功能恢復(fù)的方法1．口腔感覺運動訓練2．shaker訓練：抬頭訓練3．Masko手

13、法：舌制動吞咽法4．mendelsohn手法：保持喉上抬位置，環(huán)咽肌開放的寬度和時間,5.低頻電刺激：6.表面肌電生物反饋訓練7.食道球囊擴張術(shù)8.針灸9.通氣吞咽說話瓣膜10.其他,口腔感覺運動訓練（1）舌壓抗阻反饋訓練（2）舌肌主被動康復(fù)訓練（3）K點刺激（4）口面部震動刺激（5）氣脈沖感覺刺激（6）冰刺激,口腔感覺運動訓練適應(yīng)癥口唇閉合障礙、張口障礙、舌無力無法伸出唇外、軟腭上抬不足、口腔感覺障礙、流延、

14、食物在口腔彌散不能形成食團、食物無法被運送到咽部、及環(huán)咽肌打開障礙,低頻電刺激：（1）神經(jīng)肌肉電刺激療法（2）經(jīng)皮電刺激療法,神經(jīng)肌肉電刺激療法 通過刺激完整的周圍神經(jīng)或直接刺激去神經(jīng)支配的肌肉纖維。強化無力肌肉、延緩肌肉萎縮、改善局部血流。,經(jīng)皮電刺激療法便攜式刺激器，用于體表，刺激感覺神經(jīng),表面肌電生物反饋訓練通過表面肌電監(jiān)測肌肉活動，為患者提供肌肉收縮力量大小和時序的視覺提示，并通過肌電聲音、波形反饋及語言提示，訓

15、練患者提高吞咽肌群力量和協(xié)調(diào)性。,食管擴張術(shù)指南推薦優(yōu)先考慮：導管球囊擴張術(shù) 經(jīng)鼻球囊擴張術(shù) 經(jīng)口球囊擴張術(shù) 主動球囊擴張術(shù) 被動球囊擴張術(shù),（三）代償手段 1、食物調(diào)整 2、吞咽姿勢的調(diào)整 3、進食工具的調(diào)整 4、環(huán)境改造,食物的調(diào)整攝入液體的調(diào)整食物質(zhì)地的調(diào)整一口量的調(diào)整,吞咽姿勢的調(diào)整頭姿勢調(diào)整：仰頭吞咽、低頭吞咽、側(cè)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽

16、身體姿勢調(diào)整：頸前傾半坐位、半坐臥位位,偏癱患者，最好采用健側(cè)側(cè)臥的側(cè)位、半坐臥位，即健側(cè)在下，患側(cè)在上。半坐臥位可減少預(yù)防誤吸、夜間頭抬高位可有效的減少食管內(nèi)胃酸,環(huán)境改造一種干預(yù)治療，要了解那種行為策略能改良飲食過程，包括進食前、中、后的情緒策略、言語提示、書面提示和標志、身體提示、視覺提示等,（四）康復(fù)護理 1、口腔護理 2、飲食管理 3、氣切護理 4、服藥管理 5、健康指導,