先心圍手術(shù)期能量代謝影響因素

1、先天性心臟病患兒圍手術(shù)期能量代謝影響因素分析,,CHD是一類嚴(yán)重危害小兒生長發(fā)育和健康的常見疾病。近幾十年來，CHD患兒生存率逐年增加，不僅是相關(guān)診斷及治療技術(shù)的進(jìn)步，更重要的是對CHD的疾病發(fā)展規(guī)律有更全面認(rèn)識。在提高手術(shù)成功率同時，提高患兒預(yù)后及生存質(zhì)量至關(guān)重要。,CHD,,,,,,,人體的總能量代謝包括 基礎(chǔ)代謝能量 身體運(yùn)動的能量消耗 食物的特殊動力效應(yīng) 精

2、神活動消耗 生長所需能量（嬰幼兒）,基礎(chǔ)代謝,基礎(chǔ)代謝(basal metabolism,BM)是指人體維持生命的所有器官所需要的最低能量需要。BMR用于維持血液、呼吸等基本生命活動測定條件： 食后12-14小時 室溫保持在20-25 清醒，靜臥,心功能異常,心臟占總體重的0.5%

3、冠狀動脈血流量占心排的4-5%耗氧量占全身的12%心功能不全患兒CO不足，交感神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力增強(qiáng)和心率增加，心肌代償性肥大致心臟總耗氧量增加,肺功能障礙,活動耗能,影響代謝最顯著的因素：肌肉活動 機(jī)體持續(xù)體育運(yùn)動或勞動的耗氧量可 達(dá)安靜時候的10-20倍。 為什么CHD患兒活動耗能會比健康兒童高？,,1肺血儲備能力有限 通氣/血流比

4、值增加 肺泡無效腔增加，肺換氣效率下降 不能滿足外周組織的需求 2患兒運(yùn)動時左向右分流量增加 體循環(huán) 量下降 外周組織血管阻力增加 心排繼發(fā)性下降 肌肉氧氣進(jìn)一步減少,,,,,,,,無氧酵解增加,食物特殊動力效應(yīng),進(jìn)食后1小時左右開始，延續(xù)7-8小時食物刺激機(jī)體產(chǎn)生額外能量消耗的作用 食物在消

5、化、吸收和代謝過程中的耗能現(xiàn)象 某些酶的活力增加 代謝過程中某些物質(zhì)在細(xì)胞與間質(zhì)主動轉(zhuǎn)移 氨基酸的脫氨基作用的耗能,,,,影響先心患兒術(shù)后代謝因素,,體外循環(huán),CPB是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經(jīng)人工方法進(jìn)行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。再體外循環(huán)過程中，由于人工裝置取代了人體功能，因此也稱心肺轉(zhuǎn)流，體外循環(huán)機(jī)也稱為人工心肺機(jī)。進(jìn)行體外循環(huán)的目的

6、是在實(shí)施心中直視手術(shù)時，維持全身組織器官的血液供應(yīng)。,,灌注技術(shù)分類,常溫體外循環(huán)淺低溫體外循環(huán)中低溫體外循環(huán)深低溫低流量體外循環(huán)深低溫停循環(huán)體外循環(huán)上下半身分別灌注心室輔助循環(huán) 急診體外循環(huán) 搏動灌注 體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）,深低溫停循環(huán)體外循環(huán),1.適應(yīng)證：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無血無插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以

7、保證無血的手術(shù)視野。 2.方法：麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至15℃，肛溫降至20℃左右。 停止循環(huán)時，先停止主動脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至儲血罐內(nèi)，阻斷腔靜脈，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)；恢復(fù)循環(huán)時，先開放升主動脈，緩慢灌注血流，再開放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。 中深度血液稀釋， HCT維持在18 ～21 %，心臟復(fù)蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HC

8、T提高到24～30%。,體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）,定義：ECMO是指通過長時間體外循環(huán)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，使心肺得以充分地休息，為心功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間。 適應(yīng)證：ECMO呼吸支持指征：1.肺氧合功能障礙，PaO2<50mmhg。2.急性肺損傷PaO2<40mmhg、PH小于7.3達(dá)2小時。人工呼吸3小時后， PaO2<55mmhg、 PH小于7.4。人工呼吸出現(xiàn)氣

9、道壓傷。ECMO循環(huán)支持指征：基本同心室輔助，部分ECMO循環(huán)支持是為了等待合適的心臟供體進(jìn)行心臟移植。 禁忌證：體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達(dá)94%。機(jī)械通氣達(dá)7天為相對禁忌，長達(dá)10天為絕對禁忌。（與肺纖維化和不可逆改變有關(guān)）嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、合并其他嚴(yán)重畸形及重要臟器損傷。,ECMO相關(guān)營養(yǎng)指南,,,高乳酸血癥,原因尚不明確，推測是以下幾種可

10、能：1組織供氧減少2組織攝氧障礙,組織供氧減少,組織攝氧障礙,,高乳酸血癥對機(jī)體代謝影響,乳酸增加導(dǎo)致機(jī)體cori循環(huán)增加，此循環(huán)耗能,全身炎癥對于代謝影響,,低氧、缺血、再灌注內(nèi)毒素CPB循環(huán)中的介質(zhì)接觸活化手術(shù)組織創(chuàng)傷細(xì)胞活化：淋巴、單核、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞 細(xì)胞間信號傳導(dǎo)機(jī)制改變NFkB活化 鏈接分子、整聯(lián)蛋白釋放炎癥因子和抗炎介質(zhì)釋放 IL-6 TNF IL-10 IL-8 補(bǔ)體 P

11、AI-1微循環(huán)充血 氧自由基釋放 凋亡 多器官障礙 死亡,CPB引起全身炎癥反應(yīng),,激活補(bǔ)體系統(tǒng),,炎癥對于機(jī)體代謝的影響,炎癥導(dǎo)致代謝紊亂 碳水化合物及蛋白質(zhì)代謝 脂肪酸氧化，線粒體ATP產(chǎn)生CPB引起一系列炎性介質(zhì)釋放 IL-6、IL-8、IL-10、TNF、PAI-1 IL-6由巨噬、T細(xì)胞分泌，刺激蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換

12、， 分解增加 TNF是活化的巨噬細(xì)胞釋放。增加脂肪和 蛋白質(zhì)的分解,機(jī)體供能由碳水化合物氧化為主轉(zhuǎn)換成脂肪氧化為主，氧耗量增加，REE增加,補(bǔ)體,補(bǔ)體 激活中性細(xì)胞 活化中性細(xì)

13、胞粘附分子,,肝素--魚精蛋白相互作用,內(nèi)毒素,細(xì)胞因子,,ROS釋放增加,,心肌細(xì)胞,,BMR ×最高壽限=常數(shù)ROS增加，最高壽命下降ROS增加，BMR增加,應(yīng)激,兒茶酚胺,對心血管系統(tǒng)的作用： 心率加快 收縮力增強(qiáng)

14、 傳導(dǎo)速度增快 心輸出量增加生熱作用：通過β受體增加氧耗量而產(chǎn)熱內(nèi)分泌改變：腎素、胰島素和胰高血糖素、 甲狀腺激素、降鈣素,碳水化合物,

15、損傷組織處于缺氧狀態(tài)，激活組織糖酵解。能量的效率低產(chǎn)物乳酸運(yùn)輸至肝臟再合成糖增加能量消耗。,蛋白質(zhì),骨骼肌蛋白 游離氨基酸,,兒茶酚胺,胰高血糖素、皮質(zhì)醇,脂質(zhì),鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)靜催眠作用部分亦有中樞性肌松作用 患兒機(jī)械通氣期間常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物，肌肉活動減少、睡眠時間延長，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體能量消耗下降。,肌松藥物,作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜的膽堿受體產(chǎn)生神經(jīng)阻