產(chǎn)科質(zhì)量 ppt課件

1、產(chǎn)科質(zhì)量管理和醫(yī)療安全,臨沭縣衛(wèi)生局 李祥華,背 景,2010年5月12日下午4時左右,湖南省新化縣人民醫(yī)院一位住院分娩的產(chǎn)婦吳某，剖宮產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈—昏迷，因搶救無效死亡?；颊呒覍倬芙^與院方談判,于5月12日下午6點多堵塞了醫(yī)院的大門,砸爛了婦產(chǎn)科所有的門窗、桌椅、電腦等辦公用品，并揚言婦產(chǎn)科的醫(yī)護人員只要上班,見一個殺一個,致使在本科住院的幾十位病人被迫轉(zhuǎn)院,兩位無法轉(zhuǎn)院的病人暫住顱腦外科,婦產(chǎn)

2、科全面陷入癱瘓狀態(tài),他們將棺材擺在醫(yī)院急診科門口開設(shè)靈堂,不停燃放鞭炮.5月13日9點多開始,患方近300余人在醫(yī)院各科室輪番用鞭炮轟炸,十余個科室被鬧得慘不忍睹,全院電腦線路被毀,導致網(wǎng)絡中斷，全院病人無法取藥。,遭襲擊最嚴重的骨科、胸外、普外、急診科、大內(nèi)科等其它科室?guī)缀鯚o法上班,整座醫(yī)院都籠罩在濃煙中,彌漫的硝煙致使許多危重病人病情加重,還有一位病人家囑因想出醫(yī)院大門遭拒絕,并被這些瘋狂的家屬抽了兩個耳光,如此殘酷的醫(yī)鬧持續(xù)了二十

3、多個小時。5月14日凌晨2點多他們又在婦產(chǎn)科放肆燃放鞭炮,導致全院病人無法休息,這個時候警方終于出警了,想勸解家屬把尸體暫時轉(zhuǎn)致殯儀館,讓婦產(chǎn)科恢復正常工作,同樣遭到了家屬的襲擊,這些喪心病狂的家屬使用鳥槍、石灰、酒瓶、鐵棒等致使多名干警受傷.婦產(chǎn)科至今仍處于癱瘓。5月16日新化縣政府賠償了事。,一、產(chǎn)科在臨床中的特點：,1、工作緊張忙碌（病人數(shù)量大周轉(zhuǎn)快）；2、經(jīng)常需要果斷決策；3、病人期望值高——母子平安；4、面對特定群體——

4、產(chǎn)婦，帶來新的生命，而不是病人；5、涉及心內(nèi)科、泌尿內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科、普外科、泌尿外科、新生兒科等相關(guān)知識，復雜，兇險；6、醫(yī)療事件常常面臨嚴重后果——新生兒致殘、子宮切除、母子死亡等，家屬難以接受，影響大，社會關(guān)注度高；7、涉及隱私、倫理問題多。,二、產(chǎn)科容易發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的幾個方面,(一) 難產(chǎn)1. 骨盆大小的估計失誤（中骨盆）2.胎兒大小的估計失誤（肩難產(chǎn)）3.胎位檢查錯誤，臀位、枕橫位或枕后位，導致困難的

5、產(chǎn)鉗、會陰切開后剖宮產(chǎn)、肩娩出困難4.催產(chǎn)素的使用錯誤：   指征不當：有頭盆不稱；滴速過快、濃度過大；自產(chǎn)程開始用至宮口開全，進入正規(guī)產(chǎn)程后未停藥；5.未注意復合先露，特別是破膜后臍帶脫垂.,(二)產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血1.前置血管：不認識2.前置胎盤：前置胎盤＋胎盤植入的處理欠妥（經(jīng)產(chǎn)婦還是初產(chǎn)婦、新生兒情況等）3.胎盤早期剝離，及時發(fā)現(xiàn)子宮卒中的處理產(chǎn)后出血分清哪種原因1．子宮收縮乏力 

6、;  （1）缺乏辦法，雙手壓迫及腹主動脈壓迫少用   （2）未及時補液、升壓，輸血不夠積極   （3）子宮收縮乏力經(jīng)各種搶救方法效果差，未盡快切除子宮2、胎盤因素，胎盤潴留，農(nóng)村中最常見的原因,3. 軟產(chǎn)道撕裂(1) 應全面檢查：自外陰、陰道、子宮頸、子宮下段、子宮腔（特別是后壁）(2) 縫合時三個條件     良好的照明；良好的暴露；

7、良好的助手。(3)紗布加壓，24~48小時取出(4)血腫及引流問題4．DIC(1) 分辨明因 胎盤早剝、羊水栓塞等(2)組織搶救、化驗等，迅速、分工司職、人員守候(3)升壓、輸血、纖維蛋白原、 血小板、凝血酶復合物等，但肝素慎用(4) 子宮去留要考慮(5) 收集羊水栓塞證據(jù)，右心血、下腔靜脈血、子宮病檢，尸解,(三)剖宮產(chǎn)問題1.指征：注意過去手術(shù)史，社會因素的考慮2.剖宮產(chǎn)胎兒損傷，面、臀、骨折3.剖宮產(chǎn)的母體損

8、傷，膀胱、輸尿管、腸道4.前置胎盤，胎盤反出血，縫合，紗布填塞，前置胎盤＋胎盤植入的處理5.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血? 宮動靜脈的損傷、血腫形成? 宮切口撕裂? 宮收縮不良? 腫形成，取出血腫，紗布填塞? 腹腔及局部均留置引流，力爭一次成功，避免二次進腹,(四)對少見的可能發(fā)生的早產(chǎn)兒及低體重兒問題的交待1. 腦癱 ( cerebral palsy )2.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜疫變(retinopathy of prematurity, R

9、OP )3.雙胎輸血綜合癥( twin-twin transfusion syndrome, TTTs ),三、我縣產(chǎn)科醫(yī)療糾紛淺析,自2007年1月1日至今，全縣共發(fā)生產(chǎn)科醫(yī)療糾紛事件 28 例，占全部醫(yī)療糾紛事件的 36 %，其中經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的 20 例，構(gòu)成醫(yī)療事故的 17 例，事故率85 %。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛事件構(gòu)成：新生兒臂叢神經(jīng)損傷8例、新生兒窒息(HIE)7例（死亡4例）、新生兒摔傷1例、產(chǎn)婦子宮破裂3例（死

10、亡3例）、羊水栓塞（DIC）3例、輸液不當至心衰死亡1例、產(chǎn)前檢查（B超）畸形漏診3例、膀胱損傷1例、其他1例。,淺析：主要過失為對胎兒體重估計不足，選擇經(jīng)陰分娩不當，肩難產(chǎn)；產(chǎn)程進展無異常，應用催產(chǎn)素不恰當（過早、無指證）；產(chǎn)程觀察不細，子宮破裂、產(chǎn)科出血；醫(yī)師助產(chǎn)操作手法不當（肩難產(chǎn)）；手術(shù)問題等。,四、進一步加強產(chǎn)科質(zhì)量管理，確保產(chǎn)科醫(yī)療安全,（一）、依法執(zhí)業(yè)1、《中華人民共和國母嬰保健法》第二十一條 醫(yī)師和助產(chǎn)人員應當嚴格遵

11、守有關(guān)操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務質(zhì)量，預防和減少產(chǎn)傷。2、《山東省助產(chǎn)技術(shù)管理辦法》第八條 開展助產(chǎn)技術(shù)服務的醫(yī)療保健機構(gòu)應當建立健全產(chǎn)科各項技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)章制度。 　　從事助產(chǎn)技術(shù)的人員施行助產(chǎn)技術(shù)時，應當嚴格遵守有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)章制度，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務質(zhì)量，預防和減少產(chǎn)科并發(fā)癥。,第十條 從事助產(chǎn)技術(shù)服務的專業(yè)技術(shù)人員應當接受助產(chǎn)技術(shù)業(yè)務培訓，積極參加繼續(xù)教育培訓，努力掌握助產(chǎn)新知識、新技術(shù)。第

12、十四條 對實施助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)實行分級管理。 開展助產(chǎn)技術(shù)服務的醫(yī)療保健機構(gòu)按照相應的條件、職責和任務分為三級，按照衛(wèi)生行政部門認定的等級開展相應的助產(chǎn)技術(shù)服務。 第二十六條 開展助產(chǎn)技術(shù)的《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》有效期三年,有效期滿繼續(xù)開展助產(chǎn)技術(shù)服務的,應當在該行政許可有效期屆滿30日前向原審批機關(guān)申請延續(xù),未申請延續(xù)的,對該許可予以注銷。第三十一條

13、0;任何機構(gòu)和個人未經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可不得從事助產(chǎn)技術(shù)服務。,3、臨沂市衛(wèi)生局《關(guān)于進一步加強全市醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的通知》行政許可：縣級衛(wèi)生行政部門按照經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審核同意的設(shè)置規(guī)劃，根據(jù)《山東省助產(chǎn)技術(shù)服務標準》的要求，對轄區(qū)內(nèi)助產(chǎn)技術(shù)服務機構(gòu)進行行政許可，頒發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》，并上網(wǎng)公示，接受社會監(jiān)督。從事助產(chǎn)技術(shù)的人員必須在市衛(wèi)生行政部門委托的機構(gòu)進行上崗前培訓，并取得所在縣衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《

14、母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。,（二）、認真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，遵守產(chǎn)科診療規(guī)范1、嚴格執(zhí)行核心制度：嚴格執(zhí)行首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、安全核查制度、疑難病例討論制度 、會診制度 、危重患者搶救制度 、手術(shù)分級管理制度 、術(shù)前討論制度、查對制度 、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準入制度、死亡病例討論制度 、《病歷書寫基本規(guī)范》與管理制度、臨床用血審核制度、告知制度等醫(yī)療核心制度，修訂完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準入、不良事件報告、分級護理等

15、新規(guī)章制度的補充完善并抓好貫徹落實。,2、認真落實診療規(guī)范，加強三基三嚴培訓：要廣泛開展專業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能，嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度。注重醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療風險，規(guī)范服務，杜絕違反常規(guī)行為。臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促

16、進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用(醫(yī)改試點)杜絕經(jīng)驗代替規(guī)范：提高助產(chǎn)技術(shù)水平：肩難產(chǎn)新生兒窒息復蘇：ABCDE（初步復蘇、復蘇器復蘇、插管）,*催產(chǎn)素（催產(chǎn)）的合理應用：催產(chǎn)：指正式臨產(chǎn)后因?qū)m縮乏力須用人工方法，加強宮縮，促進產(chǎn)程進展，減少由于產(chǎn)程延長而導致母嬰并發(fā)癥。（1）適應癥：主要用于無明顯頭盆不稱及胎位異常的低張力性宮縮乏力所導致潛伏期、活躍期延長、宮口開張延緩或停滯

17、，胎頭下降延緩，如胎膜未破，可先行人工破膜，觀察30～60min無進展等情況。（2）禁忌證 ：①子宮不協(xié)調(diào)收縮所致產(chǎn)程延長。②繼發(fā)性宮縮乏力來源于明顯頭盆不稱、骨盆狹窄或胎位異常如胎頭高直位、前不均傾位等。③胎兒窘迫。,（3）使用方法：可用2.5U催產(chǎn)素加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml，以每分鐘8滴開始，根據(jù)產(chǎn)婦對催產(chǎn)素的敏感性和胎心率的情況緩慢得調(diào)節(jié)滴數(shù)，使出現(xiàn)每2～3min出現(xiàn)一次宮縮，每次宮縮持續(xù)50s～1min左右。在靜滴過

18、程中必須有專人每5min觀察產(chǎn)婦的宮縮、胎心及血壓的變化，如發(fā)現(xiàn)胎心異常，應立即停止滴注。,（4）注意事項：①、必須有經(jīng)過專業(yè)培訓的產(chǎn)科人員，在待產(chǎn)室內(nèi)進行連續(xù)監(jiān)護，并每5~30分鐘記錄一次宮縮的頻率、強度及持續(xù)時間；胎心頻率、節(jié)律、曲線有無異常；羊水的色、量等。一定要防止過強及過頻的宮縮。血壓、脈搏每2-4小時測量一次。產(chǎn)婦取半臥位或左側(cè)臥。妊高征酌情測血壓。無明顯指征，不應隨便催產(chǎn)。②無論使用催產(chǎn)素引產(chǎn)或催產(chǎn)時均應以低濃度、小劑量、

19、循序增加的持續(xù)靜脈點滴。嚴禁使用肌注、穴位注射及滴鼻給藥法。因這些方法均難以掌握催產(chǎn)素實際進入體內(nèi)劑量，且有短時間內(nèi)催產(chǎn)素進入危險過大造成的嚴重危害，如子宮破裂。③、警惕催產(chǎn)素過敏反應。應有搶救過敏抗休克等設(shè)施。,3、強化責任心：病情觀察仔細：產(chǎn)程觀察，產(chǎn)后出血，嚴禁處理上拖延或過于性急、草率缺乏周密的考慮。 4、醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系：建立醫(yī)患溝通評價制度，將醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)考核內(nèi)容，對

20、醫(yī)患溝通效果定期進行評價，完善患者在診療過程中參與度、執(zhí)行度、滿意度。,5、醫(yī)療風險分級預警機制：要建立通暢、便捷的投訴渠道，建立投訴處置機制，設(shè)立規(guī)范的投訴管理部門，負責投訴處置工作，積極、耐心安撫患方，避免事態(tài)擴大。要高度重視醫(yī)患糾紛的防范和處理，實行醫(yī)療糾紛分級預警機制，并制定應急處理預案。要建立一線科室－職能科室－醫(yī)院領(lǐng)導三級醫(yī)患糾紛隱患排查預警制度，醫(yī)護人員每日查房交班時必須將醫(yī)患糾紛隱患情況作為交接班內(nèi)容向科主任、護士長和主

21、管醫(yī)師報告，將糾紛處置工作前移，主動開展工作。同時要制定可行的醫(yī)患糾紛應急處置預案，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，立即啟動處置預案，積極有效應對，盡可能消除不良影響。,（三）、加強產(chǎn)科病歷質(zhì)控工作：衛(wèi)生部修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》對產(chǎn)科病歷進行統(tǒng)一規(guī)范：1.經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。,2.剖宮產(chǎn) ①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫

22、術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，寫術(shù)前討論。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。,3.引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知