產(chǎn)科全麻 ppt課件

1、產(chǎn)科的全身麻醉,,一個(gè)臨床實(shí)際問(wèn)題,一個(gè)發(fā)生胎盤(pán)早剝、持續(xù)性大出血的產(chǎn)婦急診行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦處于低血容量休克狀態(tài)產(chǎn)婦3 h前剛進(jìn)過(guò)食,麻醉如何選擇？,如何處理？,麻醉方式的選擇,產(chǎn)科手術(shù)的麻醉方式椎管內(nèi)麻醉： 硬膜外阻滯、腰麻、腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯（CESA）全身麻醉決定麻醉方式的因素產(chǎn)科的緊急程度患者的合并疾病麻醉醫(yī)生對(duì)各種麻醉方式熟練掌握程度,ASA Practice Guidelines for O

2、bstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,全麻的適應(yīng)癥,所有產(chǎn)科認(rèn)為需要爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行手術(shù)的情況 瀕死的胎窘，可以局麻開(kāi)始手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)盡快做好全麻準(zhǔn)備，盡早實(shí)施全麻 椎管內(nèi)麻醉絕對(duì)禁忌：凝血障礙（包括血小板< 50×109/L尚未有明顯凝血病體征）脊柱畸形敗血癥昏迷產(chǎn)婦精神疾病，不配合反復(fù)穿刺失敗,活動(dòng)性大出血、低血容量休克、產(chǎn)

3、婦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定椎管內(nèi)麻醉相對(duì)禁忌：既往存在的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎）腰椎手術(shù)史嚴(yán)重心臟疾病血小板50 ~75×109 /L尚未有明顯凝血病體征等,,全麻的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：從麻醉誘導(dǎo)到胎兒娩出的時(shí)間最短對(duì)凝血功能的要求不高有利于控制氣道是所有其他麻醉失敗的最終解決方案,缺點(diǎn)：麻醉藥對(duì)新生兒的影響對(duì)麻醉技術(shù)的要求高孕產(chǎn)婦誤吸風(fēng)險(xiǎn),剖宮產(chǎn)全身麻醉管理要點(diǎn),預(yù)防誤吸困難通氣/插管的判斷及對(duì)策掌握好給

4、藥時(shí)機(jī)，避免胎兒在藥物作用高峰期娩出新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,預(yù)防反流誤吸,盡早開(kāi)始禁飲禁食，必要時(shí)下胃管術(shù)前給予胃酸抑制藥快速誘導(dǎo)時(shí)避免過(guò)度正壓通氣，插管前面罩吸氧3—5min，必要時(shí)清醒插管術(shù)后待完全清醒再拔除氣管插管正確的產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)技術(shù)：快速順序誘導(dǎo),ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,快速順序誘

5、導(dǎo)( Rapid sequence induction, RSI),充分的預(yù)氧合按順序快速注射全麻誘導(dǎo)藥物，等待約1min肌松起效后氣管插管整個(gè)誘導(dǎo)過(guò)程不進(jìn)行正壓通氣Sellik手法的環(huán)狀軟骨壓迫，直至插管成功，氣管導(dǎo)管套囊充氣,Anesthesia & Analgesia, 2010, 110(5): 1318,環(huán)狀軟骨壓迫（CP）,Sellick法，即將環(huán)狀軟骨置于右手拇指和中指之間，并利用食指向頸椎推壓從病人失去

6、保護(hù)性氣道反射開(kāi)始直到氣管內(nèi)導(dǎo)管置入且氣囊充氣得以確認(rèn)為止,避免：正壓通氣逼迫氣體進(jìn)入病人胃中食道松弛導(dǎo)致反流和誤吸,全麻誘導(dǎo)的藥物選擇,胎盤(pán)屏障是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成。弱酸、弱堿性藥易于通過(guò);脂溶性大的藥易通過(guò)分子質(zhì)量1000難通過(guò)凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過(guò)胎盤(pán)。,全麻誘導(dǎo)的藥物選擇,幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的分子量小于500道爾頓，都有相對(duì)較高的脂溶性，都有部分藥物不離解和不完全的蛋白結(jié)合率，因此都

7、會(huì)有少量的藥物迅速通過(guò)胎盤(pán)。而對(duì)于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過(guò)胎盤(pán)，因此對(duì)胎兒影響不大。,鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚 起效快、代謝快，可透過(guò)胎盤(pán)屏障，2~2.5mg/kg，用量≥2.5mg/kg時(shí)可抑制新生兒呼吸。產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)：產(chǎn)婦及哺乳期婦女不宜使用丙泊酚注射液，故因慎用。,鎮(zhèn)靜藥物,依托咪酯 依托咪酯0.2mg/kg用于產(chǎn)婦的麻醉誘導(dǎo)，對(duì)新生兒的影響較小。常用于低血壓

8、、心血管功能較差的孕婦。,鎮(zhèn)痛藥物,氯胺酮 可迅速通過(guò)胎盤(pán)，1~1.5mg/kg于全麻誘導(dǎo)，產(chǎn)科麻醉中≤2mg/kg時(shí)一般不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生呼吸抑制作用。 妊高癥、先兆子宮破裂，精神病者禁用！,鎮(zhèn)痛藥物,芬太尼 芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間短，可迅速 通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)新生兒的Apgar評(píng)分有劑量依賴(lài)性的影響，但0.1mg以下無(wú)明顯影響，可用于全麻剖宮產(chǎn)的誘導(dǎo)，也有人主張?jiān)谔ヮ^娩出后給。,鎮(zhèn)痛藥物,舒芬太尼 舒

9、芬太尼是一種作用很強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物，鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用時(shí)間是芬太尼的2倍，通過(guò)胎盤(pán)屏障更為迅速，研究表明舒芬抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用比芬太尼強(qiáng)，抑制呼吸的作用輕且時(shí)間短，用于產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)研究不多。,鎮(zhèn)痛藥物,瑞芬太尼 瑞芬太尼在血液中能被非特異性酯酶迅速代謝，半衰期1.3min，持續(xù)使用無(wú)蓄積反應(yīng)，臨床研究表明，小于0.5µg/kg的瑞芬太尼對(duì)胎兒的影響不大。瑞芬對(duì)產(chǎn)婦有良好的鎮(zhèn)痛作用，可在胎兒體內(nèi)被血液和組織

10、中非特異性酯酶迅速代謝。,全麻藥物,吸入麻醉藥（七氟烷） 研究表明高濃度的吸入性麻醉藥會(huì)明顯的抑制宮縮，增加手術(shù)出血量。低流量的吸入麻醉藥對(duì)子宮的收縮影響較輕，對(duì)新生兒沒(méi)有明顯的影響。,肌肉松弛劑,在臨床劑量下，無(wú)論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可以安全的用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)楦黝?lèi)肌松藥都有高度的水溶性和高離解度，不易通過(guò)胎盤(pán)，故對(duì)胎兒幾乎沒(méi)有影響。,產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物,常規(guī)：丙泊酚+琥珀膽堿低血容量時(shí)：氯胺酮或依托咪酯+

11、琥珀膽堿如琥珀膽堿禁忌，也可選擇非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨因起效迅速，可優(yōu)先考慮Opioids在胎兒娩出前不建議使用，以免造成新生兒呼吸抑制重度妊高癥、子癇前期或合并心臟病的產(chǎn)婦全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)考慮使用瑞芬太尼代謝迅速，是目前對(duì)新生兒影響最小的阿片類(lèi)藥物一旦使用了阿片類(lèi)藥物，應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,,,,小結(jié),不論選擇何種麻醉方法，建議一直保持子宮左傾位至胎兒娩出麻醉前聽(tīng)胎心音產(chǎn)科全麻應(yīng)按飽胃處理，采用RSI全麻誘導(dǎo)的藥物選擇