臨床常見病原微生物

1、臨床常見的病原微生物與臨床微生物室的操作規(guī)范,海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 陳 海,內(nèi)容,葡萄球菌屬鏈球菌屬腸球菌屬奈瑟菌屬和卡他莫拉菌腸桿菌科非發(fā)酵革蘭陰性桿菌臨床真菌感染現(xiàn)狀,內(nèi)容,分類臨床意義病原學(xué)檢查要點(diǎn)生物學(xué)特性檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告藥物敏感性試驗(yàn)?zāi)退幪卣髦委?凝固酶陽(yáng)性: 金黃色葡萄球菌 ( S. aureus ) 凝固酶陰性: 表皮葡萄球菌(S. epidermidis)腐生

2、葡萄球菌(S. saprophyticus)中間葡萄球菌(S. intermedius)施氏葡萄球菌(S. schleiferi.)溶血葡萄球菌(S. haemolyticus)模仿葡萄球菌（S.simulans）人葡萄球菌(S.hominis)華納葡萄球菌(S.warneri)耳葡萄球菌(S.auricularis)里昂葡萄球菌(S.lugdunensis),一、葡萄球菌屬,臨床意義,金黃色葡萄球菌

3、1.化膿性:局部組織、內(nèi)臟器官或全身化膿性感染。表現(xiàn)為癤、癰、甲溝炎、蜂窩組織炎、傷口化膿，肺炎、膿胸、中耳炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎,敗血癥、膿毒血癥等 2.外毒素:食物中毒,燙傷樣皮膚綜合癥,毒性休克綜合征(TSST－1),凝固酶陰性葡萄球菌 人工瓣膜性心內(nèi)膜炎靜脈導(dǎo)管感染腹膜透析性腹膜炎血管移植物感染人工關(guān)節(jié)感染 腐生葡萄球菌女性尿路感染,臨床意義,病原學(xué)檢查要點(diǎn),1. 標(biāo)本采集 ：根據(jù)感染部位,可采集膿液、創(chuàng)傷分泌

4、物、穿刺液、血液、尿液、痰液、腦脊液、糞便、感染組織，導(dǎo)管等 血培養(yǎng)至少2套（4瓶），多部位靜脈采血 2.直接檢查：無菌體液離心涂片后，革蘭染色鏡檢，初步報(bào)告“找到革蘭陽(yáng)性球菌，呈葡萄狀排列，疑為葡萄球菌” 。,8,生物學(xué)特性,,檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,結(jié)合臨床癥狀，血液、無菌體液、膿液中分離到葡萄球菌，特別是反復(fù)檢出即可確定是感染病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌常常為皮膚污染菌，診斷一定要與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。,10,葡萄球菌敏感性試驗(yàn),

5、A組：阿齊霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林(頭孢西丁), 青霉素, SMZB組：達(dá)托霉素, 利奈唑胺、泰利霉素, 多西環(huán)素, 四環(huán)素, 萬(wàn)古霉素,利福平C組：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、喹奴普?。_(dá)福普丁、慶大霉素U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No

6、.1,MRS耐藥特征,青霉素類頭孢菌素類加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類的復(fù)合劑碳青霉烯類氨曲南 大部分菌株對(duì)氨基糖苷類，喹諾酮類也表現(xiàn)為高水平耐藥,結(jié)果分析（MRSA）,,我國(guó)不同省市區(qū)MRSA發(fā)生率比較,各國(guó)MRSA發(fā)生率比較,,14,MRS的治療,治療困難 舊藥 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素±利福平 或慶大霉素TMPco、喹諾酮類耐藥性增加不推薦常規(guī)使用替考拉寧 新藥 利奈唑胺 達(dá)托霉素替加環(huán)素,,15,二、

7、鏈球菌屬,1. 根據(jù)溶血現(xiàn)象分類： ①甲型溶血性鏈球菌：α溶血或草綠色鏈球菌血鏈球菌(S．sanguis) 溫和鏈球菌(S．mitis) 格氏鏈球菌(S．gordoni) 口腔鏈球菌(S．oralis) 中間型鏈球菌(S．intermadius) 等 ②乙型溶血性鏈球菌：β溶血性鏈球菌③丙型鏈球菌：不溶血性鏈球菌,,2. 根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)分類：按鏈球菌細(xì)胞壁中多糖抗原不同，可分成 A、B、C、D …等20個(gè)群 同群鏈球菌間

8、，因表面蛋白質(zhì)抗原不同又 分若干型。如A群根據(jù)其M抗原不同，可分成約100個(gè)型；B群分4個(gè)型；C群分13個(gè)型,17,臨床意義,1.  A群鏈球菌，即化膿鏈球菌：化膿性感染 ：咽炎、膿皮病、丹毒、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、鏈球菌毒性休克綜合癥、產(chǎn)褥熱、淋巴管炎、肺炎等各種組織系統(tǒng)的感染 毒素性疾病：猩紅熱 非化膿性感染 ：風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎，亦屬于超敏反應(yīng),18,,2.B群鏈球菌：無乳鏈球菌，新生兒肺炎、敗

9、血癥和腦膜炎3. 肺炎鏈球菌： 大葉性肺炎，其次是支氣管炎，肺炎后可繼發(fā)中耳炎、乳突炎、肺膿腫、腦膜炎和敗血癥等 4.草綠色鏈球菌：瓣膜異?；颊叩膩喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎,病原學(xué)檢查要點(diǎn),1. 標(biāo)本采集 ：標(biāo)本2h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室創(chuàng)傷感染：膿液咽部、鼻腔等病灶的棉拭敗血癥：血液 風(fēng)濕熱：取血清作抗鏈球菌溶血素O抗體測(cè)定B群鏈球菌：采集第35～37周妊娠婦女的陰道分泌物培養(yǎng)肺炎鏈球菌：采集痰液、膿液、血液和腦脊液等2.直接檢查

10、：無菌體液離心涂片后，革蘭染色鏡檢初步報(bào)告“找到革蘭陽(yáng)性球菌，呈鏈排列，疑為鏈球菌”,20,病原學(xué)檢查要點(diǎn),3.分離培養(yǎng)與鑒定 ?溶血Lancefield群特異性抗原鑒定A、B、C等桿菌肽敏感試驗(yàn)：A群鏈球菌（+）CAMP試驗(yàn)：B群鏈球菌（+）非?溶血肺炎鏈球菌：Optochin試驗(yàn)：5?g，>=14mm敏感草綠色鏈球菌: API, Crystal， VITEK, MicroScan，Phoenix 等,21,生

11、物學(xué)特性,,,檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,結(jié)合臨床感染癥狀，如果從患者血液、無菌體液、膿液中分離到鏈球菌，特別是反復(fù)檢出即可確定是感染病原菌β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌無論從何種標(biāo)本中分離的均及時(shí)報(bào)告鏈球菌常為口腔污染菌，診斷一定要與臨床表現(xiàn)結(jié)合,23,肺炎鏈球菌敏感性試驗(yàn),A組：紅霉素、青霉素、SMZB組：克林霉素、吉米沙星，左氧沙星，莫西沙星，氧氟沙星、泰利霉素，四環(huán)素，萬(wàn)古霉素C組：氯霉素、利奈唑胺、利福平,Clinical and

12、Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,2001-2007肺炎鏈球菌對(duì)常用抗生素的敏感性變化%,Beta-溶血鏈球菌藥敏試驗(yàn),A組：克林霉素、紅霉素、青霉素或氨芐西林B組：吡肟/噻肟/曲松、萬(wàn)古霉素C組：氯霉素、達(dá)托霉素、左氧氟沙星，氧氟沙星，利奈唑胺，喹奴普丁－達(dá)福普丁,Clinical and Laboratory Standard Institutio

13、n，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,結(jié)果分析（鏈球菌屬）,肺炎鏈球菌和化膿鏈球菌對(duì)不同藥物的敏感率（S％）,三、腸球菌屬,1群：鳥腸球菌（E. avium）類鳥腸球菌（E.pseudoacium）棉子糖腸球菌(E.raffinosus)解糖腸球菌(E.saccharolyticus)灰黃色腸球菌（E.gilvus）病臭腸球菌（E.malodoratus）淡黃色腸球菌（E.pallens）

14、2群：糞腸球菌（E. faecalis）屎腸球菌（E. faecium）鶉雞腸球菌（E. gallinarums）鉛黃腸球菌（E. casseliflavus）蒙氏腸球菌（E.mundtii）3群：殊異腸球菌（E.dispar）堅(jiān)韌腸球菌（E.durans）海氏腸球菌（E.hirae）豬腸球菌（E.porcinus）鼠腸球菌（E.ratti）4群：驢腸球菌（E.asini）盲腸腸球菌（E.

15、cecorum）硫磺腸球菌（E.sulfureus）5群：哥倫比亞腸球菌（E.columbae）,臨床意義,尿路感染：多見，與尿路器械操作、留置導(dǎo)尿、尿路生理結(jié)構(gòu)異常有關(guān)菌血癥：嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系統(tǒng)病變的患者 心內(nèi)膜炎：不常見呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：較少見,病原學(xué)檢查要點(diǎn),標(biāo)本采集 可采集尿液、血液及膿性分泌物等 標(biāo)本直接檢查 無菌體液，離心涂片后，革蘭染色鏡檢，可初

16、步報(bào)告為“找到革蘭陽(yáng)性卵圓形球菌，呈短鏈排列，疑為腸球菌”,生物學(xué)特性,,檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,鑒定：糞腸球菌、屎腸球菌或其它腸球菌 尤其對(duì)重癥感染者，抗菌藥物的敏感性差異較大在呼吸道中常為定植菌，所以診斷一定要與臨床表現(xiàn)相結(jié)合,,腸球菌屬敏感性試驗(yàn),A組：青霉素，氨芐西林B組：利奈唑胺、喹奴普丁-達(dá)福普丁萬(wàn)古霉素C組： 500? g/ml 或120? g/disk慶大霉素 2000? g/ml或300? g/di

17、sk鏈霉素 U組：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星 呋南妥因、四環(huán)素,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,腸球菌的耐藥性,所有的頭孢菌素氨基糖苷類（高水平氨基糖苷類耐藥篩選）克林霉素磺胺類 （上述藥物均為天然耐藥）,,結(jié)果分析（腸球菌）,糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R％）,腸球菌感染的抗菌治

18、療,敗血癥和心內(nèi)膜炎：首選青霉素或氨芐西林靜脈滴注并與氨基糖苷類聯(lián)用對(duì)青霉素類耐藥，選喹諾酮類或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類聯(lián)用HLAR ：試用環(huán)丙沙星與氨芐西林聯(lián)用，喹諾酮類耐藥的腸球菌逐漸增加 亞胺培南對(duì)屎腸球菌和VRE多無效 VRE：利奈唑胺敏感 尿路感染：喹諾酮類或呋南妥因,四、奈瑟菌屬和卡他莫拉菌,1.奈瑟菌屬(Neisseria):淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae）腦膜炎奈瑟菌（N.meningitidi

19、s）乳屑奈瑟菌(N.lactamica)微黃奈瑟菌(N.subflava)粘膜奈瑟菌(N.mucosa)淺黃奈瑟菌(N.flavescens)多糖奈瑟菌(N.polysaccharea)干燥奈瑟菌（N.sicca）灰色奈瑟菌（N.cinerea）2.莫拉菌屬(Moraxella):卡他莫拉菌（M.catarrhalis）,尿道口、龜頭紅腫，尿道口黃白色膿性分泌物流出(淋?。?摘自www.hivcn.c

20、om,病原學(xué)檢查要點(diǎn),1.標(biāo)本采集 腦膜炎奈瑟菌:腦脊液、關(guān)節(jié)液、血液、瘀點(diǎn)穿刺液等淋病奈瑟菌:陰道、宮頸口、尿道分泌物等 卡他莫拉菌:采集痰標(biāo)本或支氣管灌洗液2.標(biāo)本直接檢查:立即涂片，革蘭染色，見中性粒細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，可以初步診斷,39,巧克力平板,針吸涂片革蘭染色,檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,淋病的早期快速診斷，必須慎重，涂片法的敏感性和特異性有差異，確診依靠分離培養(yǎng)和鑒定腦膜炎奈瑟菌針對(duì)瘀點(diǎn)及腦脊液的革蘭染色，鏡檢可

21、以快速診斷,淋病奈瑟菌敏感性試驗(yàn),C組： 頭孢唑肟 或 頭孢泊肟 頭孢噻肟 或 頭孢曲松 頭孢西丁 頭孢呋辛 環(huán)丙沙星 或 氧氟沙星 青霉素 壯觀霉素（淋必治） 四環(huán)素,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,耐藥性及抗菌治療,淋病奈瑟菌 青霉素和四環(huán)素耐藥增多有

22、許多氟喹諾酮類治療失敗的報(bào)道 治療： 超廣譜頭孢菌素新氟喹諾酮類 壯觀霉素,2001-2006流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌產(chǎn)酶率比較%,五、腸桿菌科,包括致病性較強(qiáng)、能引起人類傳染病的菌屬--鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌能引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬埃希菌屬志賀菌屬沙門菌屬耶爾森菌屬,與醫(yī)院感染有關(guān)的條件致病菌,枸櫞酸桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬泛菌屬,沙雷菌屬 變形桿菌屬 普羅威登菌屬

23、 摩根菌屬,臨床意義,可致化膿性疾病、肺炎、腦膜炎、菌血癥以及傷口、泌尿道和腸道的感染。其中有些細(xì)菌是引起醫(yī)院感染的重要病原。本科細(xì)菌占臨床分離菌總數(shù)的50％和臨床分離的革蘭陰性桿菌總數(shù)的80％，將近50％的菌血癥、70％以上的泌尿道感染和大量的腸道感染由腸桿菌科細(xì)菌引起。,人類腸道外感染,除志賀菌外，許多腸桿菌科細(xì)菌均可引起腸外感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等均可引

24、起泌尿道、呼吸道、傷口和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，且往往為醫(yī)院感染。鼠疫耶爾森菌能引起甲類傳染?。菏笠?。,人類腸道感染,腸桿菌科細(xì)菌也是人和動(dòng)物腸道感染的重要病原。雖然本科中許多細(xì)菌均與腹瀉有關(guān)，但比較明確的腸道病原菌是腸桿菌科中的埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬和耶爾森菌屬。主要引起各種急、慢性腸道感染、食物中毒、旅行者腹瀉及腸熱癥等。,微生物學(xué)檢驗(yàn),標(biāo)本采集1．腸外標(biāo)本 采自不同的感染部位如血液、體液、呼吸道

25、、傷口、尿液及其他各種標(biāo)本。2．腸道標(biāo)本 宜在疾病的早期留取新鮮的糞便標(biāo)本，挑取其中的膿血和粘液部分進(jìn)行糞便培養(yǎng)。,大腸埃希菌革蘭染色,革蘭陰性直短桿狀，多數(shù)有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，某些菌株尤其是引起腸外感染的菌株有莢膜（微莢膜）和周身菌毛。,形態(tài)特征,大腸埃希菌,大腸埃希菌菌落特征（血平板）,兼性厭氧，營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂上生長(zhǎng)良好，形成較大的圓形、光滑、濕潤(rùn)、灰白色的菌落，在血瓊脂上某些菌株可產(chǎn)生β-溶血。

26、,培養(yǎng)特性,大腸埃希菌菌落特征（MAC）,在腸道選擇培養(yǎng)基上可發(fā)酵乳糖，形成有色菌落。,臨床意義,腸道外感染：泌尿道感染（最常見） 膽道感染、腹膜炎、肺炎 菌血癥、新生兒腦膜炎腸道感染： ETEC、EPEC、EIEC、 EHEC,又可分為3個(gè)亞種：肺炎亞種（subsp. pneum

27、oniae） 臭鼻亞種（subsp. ozaenae）鼻硬結(jié)亞種（subsp. rhinoscleromatis）,肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）,肺炎克雷伯菌革蘭染色,（一）形態(tài)結(jié)構(gòu)革蘭陰性桿菌，無鞭毛，無芽胞,肺炎克雷伯菌莢膜染色,病人標(biāo)本直接涂片或在營(yíng)養(yǎng)豐富培養(yǎng)基上的培養(yǎng)物可見菌體外有明顯的莢膜。,肺炎克雷伯菌的菌落特征（血瓊脂平板）,（二）培養(yǎng)特性兼性厭氧，營(yíng)養(yǎng)要求不高，在初次分離培養(yǎng)基可形成較大、凸起灰

28、白色粘液型的菌落。菌落大而厚實(shí)、光亮，相鄰菌落容易發(fā)生融合,肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）,在MAC培養(yǎng)基上發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸，形成較大的粘液型、紅色的菌落，紅色可擴(kuò)散至菌落周圍的培養(yǎng)基中。,肺炎克雷伯菌粘絲試驗(yàn),用接種針沾取時(shí)可挑出長(zhǎng)絲狀細(xì)絲,克雷伯菌屬的細(xì)菌多感染免疫力低下的人群，是醫(yī)院感染中最重要的條件致病菌。 所致疾?。悍窝住⒛X膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥,臨床意義,61,腸桿菌科敏感性試驗(yàn),A組：氨芐西林、頭孢唑啉或頭孢

29、噻吩、慶大霉素或妥布霉素B組：阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢西丁、 頭孢噻肟或頭孢曲松、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南 、 哌拉西林 、 SMZC組：氨曲南、頭孢他啶、氯霉素、四環(huán)素U組：羧芐西林、諾氟沙星或洛美沙星或氧氟沙星、呋喃妥因、磺胺類,Clinical and Laboratory Standard Institution，200

30、8，M100-s18，Vol 28,No.1,CLSI 在表格的導(dǎo)言中對(duì)ESBL增加了警告 “Warning” 條文,32,NEW,大腸埃希菌和克雷伯菌屬的主要耐藥機(jī)制,產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）。一旦產(chǎn)生ESBL，即對(duì)所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥。但對(duì)碳青霉稀類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。,以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染,腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌 對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降

31、 常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥 三代頭孢用藥史 對(duì)頭孢呋新耐藥 對(duì)碳青霉烯敏感 頭霉素、部分酶抑制劑有效 三、四代頭孢臨床治療效果不好,ESBL敏感報(bào)告,臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有青霉素,頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。對(duì)頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。,Performance Standards for Antimicrobial S

32、usceptibility Testing－CLSI,結(jié)果分析（大腸和肺克）,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R％）,各國(guó)ESBL（＋）大腸桿菌發(fā)生率比較,,ESBL菌株的治療原則,針對(duì)ESBL特性和耐藥特點(diǎn)，推薦使用 （1）碳青霉烯類抗菌藥物，如亞胺培南/西司他丁 （2）氨基糖甙類抗菌藥物，如阿米卡星 （3）頭霉烯類抗菌藥物，如頭孢西丁、頭孢美唑 （4）?-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦,是腸桿菌科

33、中最常見的環(huán)境菌群，醫(yī)院感染的重要病原菌。在臨床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。,腸桿菌屬,腸桿菌屬細(xì)菌常產(chǎn)生AmpC酶，尤以陰溝腸桿菌最為突出。是導(dǎo)致革蘭陰性菌對(duì)1～3代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、頭霉素類及含酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥的重要原因。 產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的治療，首選4代頭孢（頭孢吡肟）和碳青霉烯類抗菌藥物。 近年發(fā)現(xiàn)已有質(zhì)粒

34、介導(dǎo)的AmpC酶出現(xiàn)，主要影響大腸和肺炎克雷伯菌。,六、非發(fā)酵革蘭陰性桿菌,主要的菌屬：假單胞菌屬產(chǎn)堿桿菌屬伯克霍爾德菌屬無色桿菌屬不動(dòng)桿菌屬莫拉菌屬金氏桿菌屬黃桿菌屬窄食單胞菌屬叢毛單胞菌屬,銅綠假單胞菌,分布廣泛，是非發(fā)酵菌中最具臨床意義的細(xì)菌，也是醫(yī)院內(nèi)感染最多見的細(xì)菌，主要引起條件感染。感染多發(fā)生于燒傷、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者，感染多位于潮濕部位，如氣管造口、留置的導(dǎo)管、創(chuàng)面、外耳道、角膜和

35、滲出性皮膚傷口處。囊性纖維化病人呼吸道分離的銅綠假單胞菌具有生物膜（其產(chǎn)生的大量藻酸鹽包圍了菌體所致），導(dǎo)致本病的治療困難和高死亡率。其淡藍(lán)色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味具有特征性。,73,銅綠假單胞菌敏感性試驗(yàn),A組：頭孢他啶、慶大霉素或妥布霉素、哌拉西林B組：阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、 亞胺培南或美羅培南 、哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林C組：U組：諾氟沙星或洛美沙星或氧氟沙星,Clinical

36、 and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,如果是PDR-PA,避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制：氨曲南能逃離金屬酶米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機(jī)制亞胺培南R，美羅培南能逃離oprD缺失，可能有活性美羅培南R， 亞胺培南能逃離泵出機(jī)制，可能有活性老藥新用：粘菌素、多粘菌素對(duì)PDR-PA有效,鮑曼不動(dòng)桿菌,廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，能在潮濕和干燥的表面生存，

37、也可存在于健康人的皮膚，在非發(fā)酵菌中本菌是在臨床標(biāo)本中的分離陽(yáng)性率僅次于銅綠假單胞菌而居第二位的條件致病菌，通常不動(dòng)桿菌對(duì)健康人體不致病，但對(duì)體弱者可引起感染。本菌能夠獲得多重耐藥性和能夠在大多數(shù)環(huán)境表面生存，所以由本菌引起的醫(yī)院獲得性感染有增加的趨勢(shì)，醫(yī)院獲得性感染最常見的是呼吸道或手術(shù)部位、應(yīng)用器械或ICU的住院患者。,不動(dòng)桿菌致病性,不動(dòng)桿菌所致疾病包括肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、皮膚和傷口感染、腹膜炎和尿道感染等。不動(dòng)桿菌對(duì)青霉

38、素、氨芐青霉素和頭孢他啶均耐藥，大多數(shù)菌株對(duì)氯霉素耐藥，對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的菌株也逐漸增多，不同菌株對(duì)二代和三代頭孢菌素耐藥性不同，所以每個(gè)分離菌株都應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。多重耐藥菌株最常多見于鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血不動(dòng)桿菌。,78,不動(dòng)桿菌屬敏感性試驗(yàn),A組：氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、 亞胺培南或美羅培南 、慶大霉素或妥布霉素B組：阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸、頭孢噻肟或頭孢曲松、多

39、西環(huán)素或米諾環(huán)素或四環(huán)素、哌拉西林、 SMZC組：粘菌素和多粘菌素B（僅MIC法）,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌還剩下什么藥？,粘菌素或多粘菌素B 頭孢哌酮/舒巴坦 替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素,結(jié)果分析（銅綠和鮑氏不動(dòng)桿菌）,銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R％）,類鼻

40、疽伯克霍爾德菌（類鼻疽病）,類鼻疽病是由類鼻疽伯克霍爾德菌所致的，分布在熱帶地區(qū)的人獸共患自然疫源性疾病。 1912年由Whitmore發(fā)現(xiàn)于緬甸仰光。直到20世紀(jì)60—70年代侵越美軍因感染本病造成幾百人非戰(zhàn)斗減員，才引起重視。 人類潛在的生物恐怖病原菌：1 炭疽芽孢桿菌 2 鼠疫耶爾森菌 3 鼻疽伯克霍爾德菌 4 類鼻疽伯克霍爾德菌。,形態(tài)特征和生化特征,該菌為革蘭陰性,略呈卵圓形桿菌，兩端濃染，中間著色較淡，無芽孢，無莢膜，

41、有鞭毛。生化反應(yīng)特性：氧化酶（+）、O-F（O）、葡萄糖（+）、麥芽糖（+）、木糖（+）、乳糖（+）、硝酸鹽（+）、七葉苷（+）、明膠（+）、精氨酸（+）、枸櫞酸鹽（+）、動(dòng)力（+）。,,類鼻疽伯克霍爾德菌的培養(yǎng)特性,35℃分離培養(yǎng)，24h后觀察血瓊脂可形成細(xì)小，光滑，濕潤(rùn)，透明的小菌落，48h后菌落逐漸增大，形成不透明的銀灰色菌落，同時(shí)有狹窄的β溶血環(huán)，72h后菌落邊緣逐漸出現(xiàn)不規(guī)則的皺褶，呈蜂窩狀或同心圓狀，聞及強(qiáng)烈的土霉氣味。巧克

42、力瓊脂.中國(guó)蘭瓊脂.麥康凱瓊脂均可生長(zhǎng)，ss瓊脂不生長(zhǎng)，42℃生長(zhǎng)，4℃不生長(zhǎng)。,類鼻疽的臨床表現(xiàn),急性敗血型 是嚴(yán)重的病型，表現(xiàn)為嚴(yán)重寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫及呼吸道感染癥狀。多數(shù)伴有糖尿病，嚴(yán)重?zé)齻龋劳雎?0%。 亞急性型 感染局限于各種組織。如肺炎、肺膿腫、肺肉芽腫、心包炎、心包積水、腎盂腎炎、前列腺炎、骨髓炎、脾膿腫、蜂窩織炎、皮下膿腫、肝膿腫、腦膿腫、腦炎等。,類鼻疽的臨床表現(xiàn),慢性型 慢性類鼻疽主要侵害肺部，酷似結(jié)核或

43、真菌感染，X射線透視可見肺空洞和侵潤(rùn)。許多慢性類鼻疽誤診為肺結(jié)核。 亞臨床型 感染類鼻疽后由于機(jī)體抵抗力強(qiáng)，沒有發(fā)展為顯性病例，只有血清抗體陽(yáng)性。侵越美軍中約有9%的亞臨床病例，最長(zhǎng)的潛伏期為26年。,類鼻疽伯克霍爾德菌的耐藥性,該菌對(duì)常用的抗菌藥物廣泛耐藥，青霉素類，氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類，大多數(shù)頭孢菌素，喹諾酮類等。 依據(jù)CLSI規(guī)定，該菌株只需測(cè)試亞胺培南，米諾環(huán)素，頭孢他啶，復(fù)方新諾明。 我們對(duì)臨床分離株的藥敏

44、進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)最敏感的藥物是亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦，其次為米諾環(huán)素（或多西環(huán)素），頭孢他啶，復(fù)方新諾明。,類鼻疽治療,首選碳青霉烯類如亞胺培南、美羅培南 其次，頭孢他啶、米諾環(huán)素（或強(qiáng)力霉素）、復(fù)方新諾明。 局部膿腫的切除和引流也是最基本的外科療法。,七、臨床真菌感染現(xiàn)狀,,酵母菌種類變化,,九十年代最引人注目的是酵母菌種類發(fā)生了明顯的變化，白念珠菌比例減少，上升的：菌名 85-92年 (％) 96-20

45、02年(%)白念珠菌80-9043-75熱帶念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌 1-614-21光滑念珠菌 3-412-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌 12-5新型隱球菌 11-5,臨床表現(xiàn)- 淺部念珠菌病,口腔念珠菌病念珠菌性女陰陰道炎念珠菌性龜頭炎皮膚念珠菌病念珠菌性甲溝炎及甲床炎慢性粘膜皮膚念珠

46、菌病念珠菌性角膜炎,臨床表現(xiàn)-系統(tǒng)性念珠菌病,支氣管、肺念珠菌病消化道念珠菌病泌尿道念珠菌病念珠菌敗血癥念珠菌性心內(nèi)膜炎念珠菌性腦膜炎,念珠菌直接鏡檢（LPCB）,小結(jié),白色假絲酵母臨床分離率占50-60%,氟康唑?qū)Π咨俳z酵母、熱帶假絲酵母和近平滑仍保持95%以上的敏感性，而且是穩(wěn)定的；對(duì)克柔天然耐藥，不管體外敏感如何，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報(bào)告耐藥；對(duì)光滑念珠菌敏感性下降，實(shí)驗(yàn)室可降級(jí)報(bào)告。血液科和ICU是侵襲性真菌感染的高發(fā)區(qū)。

47、血液科患者侵襲性真菌感染以絲狀真菌感染為主，非白念的感染增多，曲霉菌和念珠菌混合感染和少見真菌的感染是血液科感染的特點(diǎn)。,小 結(jié),伏立康唑和卡泊芬凈對(duì)克柔和光滑等非白念珠菌療效優(yōu)于氟康唑。實(shí)驗(yàn)研究表明:伏立康唑?qū)εR床常見的煙曲菌、黃曲霉、黑曲霉和構(gòu)巢曲霉菌的MIC均居0.032-0.125ug；體外試驗(yàn)提示抗絲狀真菌活性優(yōu)于其他抗真菌藥物。,病例分析,入院診斷　風(fēng)濕性心臟病　出院診斷?、亠L(fēng)濕性心臟?、诟腥拘孕膬?nèi)膜炎③肺部感染,謝謝