專家從指南到實(shí)踐探討中國(guó)人群的抗血小板治療策略

1、從指南到實(shí)踐探討適合中國(guó)人群ACS的抗血小板治療策略,XX醫(yī)院 XXX,目錄,ACS早期缺血風(fēng)險(xiǎn)高，病理基礎(chǔ)長(zhǎng)期存在，病情易反復(fù),1. Naghavi M, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.,斑塊往往多發(fā)并愈合緩慢,ACS臨床分型及常規(guī)治療策略,ACS,

2、STE-ACS,PCI,靜脈溶栓,NSTE-ACS,PCI/GABG,非血運(yùn)重建,心電圖，心肌損傷標(biāo)志物,危險(xiǎn)分層*,1. 中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393.2. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院,是,否,評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn),*GRACE2.0評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)，可直接評(píng)估住院、6個(gè)月、1年和3年的死亡率，同時(shí)可提

3、供1年死亡或心肌梗死聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)；CRUSADE評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮患者基線特征、入院時(shí)的臨床參數(shù)和入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估住院期間發(fā)生嚴(yán)重出血事件的可能性。,,抗血小板治療是ACS重要的治療方法,NSTE-ACS盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA／NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義1,STE-ACS無(wú)論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預(yù)后1,,,抗血小板治療,1. 中華心血管病雜志. 2013;

4、41(3):183-94. 2. 中華心血管病雜志. 2015;43(5):380-393.3. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.4.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,直接PCI挽救性PCI溶栓治療未接受再灌注治療2,,PCIGABG缺血指導(dǎo)

5、策略(非血運(yùn)重建)3,4,所有ACS患者均應(yīng)接受全程、規(guī)范化的雙聯(lián)抗血小板治療,一旦確診ACS，立即使用ASA聯(lián)合氯吡格雷300mg負(fù)荷治療ACS患者應(yīng)給予ASA+氯吡格雷75mg/d維持治療1年,1. 中華心血管病雜志. 2013;41(3):183-94. 2. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.3. Amsterdam EA, et al. Cir

6、culation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.4. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.5. 中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393.6. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,ACS患者抗缺血的同時(shí)需警惕出血,1. Amsterdam

7、EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.2. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.,所有患者均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(I類推薦)1,抗血小板治療的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變：更加關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn),Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73.,轉(zhuǎn)變

8、：減少血栓事件→ → →避免過(guò)度出血,,目錄,,,,,,多項(xiàng)大型臨床研究肯定了氯吡格雷作為ACS一線用藥的療效與安全性,ACS,非血運(yùn)重建治療者,PCI治療者,溶栓治療者,NSTE-ACS,STE-ACS,診斷分型,治療分類,CURE 研究奠定了雙聯(lián)抗血小板治療的基石,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.,第一主要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成

9、的復(fù)合終點(diǎn)第二主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)或難治性缺血次要終點(diǎn)：重度缺血、心力衰竭、血運(yùn)重建需求安全性終點(diǎn)：出血并發(fā)癥,國(guó)際多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn),氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者早期和長(zhǎng)期缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，且不增加危及生命的出血風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果雙聯(lián)抗血小板治療顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)(30天&1年)氯吡格雷帶來(lái)的獲益早在隨機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)便體現(xiàn)出來(lái)，雙聯(lián)組24小時(shí)后心血管死亡、MI、卒中和難治性缺血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低雙聯(lián)組大出血風(fēng)

10、險(xiǎn)升高，但危及生命出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加(2.1% vs. 1.8%, P=0.13),Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.,P<0.001,P=0.003,PCI-CURE 研究肯定了氯吡格雷對(duì)于PCI患者的療效,,CURE研究中接受PCI治療的患者(n=2658),R,氯吡格雷+ASA,安慰劑+ASA,兩組均同時(shí)服用ASA，繼續(xù)治療至12個(gè)月,

11、(n=1313),(n=1345),前瞻性、國(guó)際多中心、雙盲隨機(jī)試驗(yàn),,PCI,安慰劑,氯吡格雷,,,,,,,噻吩并吡啶開放治療4周,主要終點(diǎn)： PCI術(shù)后30天內(nèi)心血管死亡、心肌梗死或介入血管需緊急再通組成的復(fù)合終點(diǎn)主要分析為意向治療分析,Mehta SR, et al. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):527-33.,氯吡格雷顯著降低PCI患者早期和長(zhǎng)期缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果氯吡

12、格雷治療顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)(4.5% vs. 6.4%, P=0.03)PCI術(shù)前術(shù)后服用氯吡格雷顯著降低隨訪1年內(nèi)心血管死亡或MI風(fēng)險(xiǎn)(8.8% vs 12.6%, P=0.002)隨訪期內(nèi)，雙聯(lián)組大出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加(2.7% vs. 2.5%, P=0.64),Mehta SR, et al. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):527-33.,CLARITY研究證實(shí)氯吡格雷對(duì)于STE-ACS溶栓患

13、者的價(jià)值,國(guó)際多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn),研究藥物使用至行動(dòng)脈造影(第2-8天)，或至出院/第8天 (二者中先出現(xiàn)者),主要終點(diǎn)：血管造影顯示梗死相關(guān)冠脈再閉塞(TIMI 0級(jí)或1級(jí)血流)、血管造影前死亡或心梗復(fù)發(fā)組成的復(fù)合終點(diǎn)次要終點(diǎn)：180分鐘內(nèi)ST狀況解決；死亡、MI、缺血復(fù)發(fā)組成的復(fù)合終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)：TIMI定義的大出血(血管造影術(shù)后，或出院/第8天),Sabatine MS, et al. N Engl J

14、Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89.,氯吡格雷顯著降低STE-ACS溶栓患者缺血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),主要終點(diǎn): 第2-8天,主要終點(diǎn)發(fā)生比例(%),,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低36%,P<0.001,結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)(P<0.001)隨訪30天，氯吡格雷組患者臨床終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%氯吡格雷組與安慰劑組在血管造影術(shù)后(1.3% vs 1.1%,P=0.64)及隨訪30天(

15、1.9% vs. 1.7%, P=0.80)的大出血發(fā)生率無(wú)顯著差異,Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89.,COMMIT研究進(jìn)一步肯定氯吡格雷對(duì)于ACS急性期患者的價(jià)值,多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn),主要終點(diǎn)：1)死亡、再發(fā)心?；蜃渲薪M成的復(fù)合終點(diǎn)； 2)計(jì)劃治療期內(nèi)任何原因的死亡,Chen ZM, et a

16、l. Lancet,2005;366:1607-21.,氯吡格雷顯著降低急性心梗患者28天的死亡、再梗、卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn),Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,主要終點(diǎn): 28天死亡、再梗、卒中風(fēng)險(xiǎn),主要終點(diǎn): 28天死亡風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,死亡、再梗、卒中比例(%),死亡比例(%),P=0.03,安慰劑組,氯吡格雷組,,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低7%,P=0.002,安慰劑組,氯吡格雷組,,

17、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低9%,時(shí)間(天),時(shí)間(天),結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(P=0.002)雙抗治療與單用ASA相比，顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷組與安慰劑組大出血發(fā)生率無(wú)顯著差異(0.58% vs. 0.55%, P=0.59),,關(guān)于P2Y12抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)的探討：2014ACC會(huì)議熱點(diǎn) - EUROMAX研究,目的：觀察急診PCI術(shù)后不同種類P2Y12抑制劑作為抗血小板治療 的30天

18、 終點(diǎn)及支架內(nèi)血栓狀況,觀察終點(diǎn)：MACE事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建or缺血性腦卒中NACE事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建、缺血性腦卒中、非 CABG大出血,與新型P2Y12受體拮抗劑相比，氯吡格雷療效相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯更低,入選氯吡格雷組的患者具更高基線風(fēng)險(xiǎn)（所有P﹤0.0001）,主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)、MACE、NACE，支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組均無(wú)差別普拉格雷/替格

19、瑞洛組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組,年齡（year） 65 vs. 59 女性（%） 29.9 vs. 19.9PCI（%） 92.1 vs. 96.7 保守治療（%） 6.98 vs. 3.2,基于全面的循證證據(jù)，氯吡格雷是ACS抗血小板治療的一線用藥,2014年ACC/AHA NSTE-ACS指南

20、推薦：接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無(wú)禁忌癥的患者，應(yīng)給予氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，以后75mg/d維持）聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月（ Ⅰ ，B）2015年中國(guó)STEMI指南推薦：STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）；如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，

21、應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷劑量后以75mg/d，維持治療至少12個(gè)月（Ⅰ，A）,氯吡格雷憑高質(zhì)量證據(jù)得到全球眾多權(quán)威指南Ⅰ類推薦,1. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.2.中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393.,目錄,亞洲/中國(guó)人群特質(zhì)：使用抗血小板治療的療效不同于白種人,同劑量的噻吩并吡啶藥物在亞洲人種肝臟代謝出更多

22、 的活性成分并對(duì)血小板聚集產(chǎn)生更大的抑制,,Small DS, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2010 Feb;66(2):127-35.,提示：中國(guó)患者可能需要更為適合自身的劑量(較低劑量),,低體重女性高齡,出血獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,亞太人種低體重腎功能不全治療手段,美國(guó)University of Hawaii多中心分析了1983例AMI患者在常規(guī)治療情況下的出血情況，發(fā)現(xiàn)1040例亞太（中、

23、日、韓）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治療情況下，依然比627例歐美人種患者高出一倍的需干預(yù)出血事件(12.7%vs6.3%),Logistic regression analysis,＝＞,＜＝,Kuo PI, et al. Am J Cardiol. 2004 Sep 1;94(5):644-6, A9.,過(guò)往通常認(rèn)定的風(fēng)險(xiǎn)因素,亞洲/中國(guó)人群特質(zhì)：抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)高于歐美人種,東亞人群與白人的治療窗口存在差異,我們需要真正適

24、合中國(guó)患者使用的抗血小板藥物,東亞人群治療窗右移，缺血風(fēng)險(xiǎn)更低，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，因此更需重視藥物缺血-出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡,Levine GN, et al. Glob Heart. 2014 Dec;9(4):457-67.,適合中國(guó)人群使用的抗血小板藥物特點(diǎn),泰嘉：療效確切，安全可靠,泰嘉 vs. 進(jìn)口氯吡格雷,,,泰嘉75mg生物等效性試驗(yàn),泰嘉150mg生物等效性試驗(yàn),兩試驗(yàn)泰嘉的平均相對(duì)生物利用度各為101.8%和114.5%

25、7;44.2% 優(yōu)于對(duì)照劑,泰嘉 vs. 進(jìn)口氯吡格雷：生物等效性相當(dāng),阜外心血管病醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu),國(guó)家臨床試驗(yàn)基地天津藥物研究院劉昌孝院士研究組,泰嘉 vs. 進(jìn)口氯吡格雷：治療ACS的臨床療效相當(dāng),,,,,,,,,王禹,《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》,2006,2008,王焱,《嶺南心血管病雜志》,高波,《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》,鄭文慶,《中國(guó)中醫(yī)藥咨訊》,2010,呂留強(qiáng),《安徽醫(yī)學(xué)》,王鋒雷,《臨床合理用藥雜志》,薛瑞璐,《心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜

26、志》,陳小林,《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》,秦秀嬋,《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》,李營(yíng),《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》,2011,2012,2013,2014,2015,羅亞敏,《心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》,羅亞敏,《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》,,胡昌益,《中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志》,劉密,《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》,賀鏗,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》,綠色：NSTE-ACS藍(lán)色：STE-ACS紅色：PCI黑色：ACS(未明確說(shuō)明),泰嘉治療ACS的療效與進(jìn)口氯吡格雷相當(dāng),,研究發(fā)表時(shí)間,作者

27、，發(fā)表期刊,楊玉恒,《中國(guó)組織工程研究》,泰嘉 vs. 進(jìn)口氯吡格雷：不良反應(yīng)顯著降低,P=0.006,,Meng K, et al. Chin Med J (Engl). 2010 Dec;123(24):3578-82.,泰嘉：努力探索適合國(guó)人的劑量,,,,,,,,,,,2006,2008,2009,2010,2011,2012,2013,2014,2016,劉巖泰嘉50 mg vs. ASA100 mg；泰嘉更優(yōu),楊麗華常規(guī)

28、藥物加用泰嘉50 mg有效治療UA,陳麗萍泰嘉50 mg vs. ASA100 mg；泰嘉更優(yōu),劉新兵泰嘉50 mg vs. 75 mg低劑量出血事件較少,徐迎佳泰嘉50 mg vs. 75 mg；療效與安全性相當(dāng),張林潮泰嘉50 mg vs. 波立維 75 mg;療效相當(dāng)，泰嘉成本較低，值得推廣,李波ASA+泰嘉50 mg雙聯(lián)效果優(yōu)于單用ASA,袁文金泰嘉50 mg vs. 75 mg；療效與安全性相當(dāng),馬志強(qiáng)AS

29、A+泰嘉50 mg雙聯(lián)效果優(yōu)于單用ASA,鄧華泰嘉50 mg vs. 75 mg；療效與安全性相當(dāng),戴思丹泰嘉50 mg vs. 75 mg；療效相當(dāng)，50 mg組出血較少,常冠楠泰嘉25 mg vs. 50 mg vs. 75 mg vs.ASA單藥；50 mg聯(lián)合阿司匹林對(duì)于老年UA患者最為適合,泰嘉50mg應(yīng)用實(shí)例：冠心病患者藥物支架術(shù)后低劑量抗血小板治療方案——前瞻性開放隨機(jī)對(duì)照研究上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 方

30、唯一,,R,,,,泰嘉 50mg/d(IM)n=96,泰嘉 75mg/d(IM)n=96,氯吡格雷 75mg/d(NM)n=101,隨訪12個(gè)月,,泰嘉 75mg/d治療30天,PCI置入DES患者N=294,主要終點(diǎn)：包括主要不良心臟事件（MACE）和腦卒中 的聯(lián)合終點(diǎn) 次要終點(diǎn)：MACE、腦卒中，任何原因的再血管化以及 任何缺血原因的再入院

31、,IM: 強(qiáng)化管理組，通過(guò)多種方式確保依從性NM: 普通管理組，不采取提高依從性的措施,徐佳瑩. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2009;17(5):255-8.,結(jié)果：50mg組與75mg組療效與安全性均相當(dāng),泰嘉50mg組與75mg組主要終點(diǎn)與次要終點(diǎn)均無(wú)顯著差異三組服藥期間出現(xiàn)累計(jì)發(fā)生率：50IM 7.9% vs. 75IM 8.8% vs. 75NM 9.9%(P=0.76),主要終點(diǎn),徐佳瑩. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2009;17

32、(5):255-8.,泰嘉低劑量探索最新研究：小劑量泰嘉聯(lián)合ASA對(duì)老年UA患者血小板聚集的影響,常冠楠. 中華老年心腦血管病雜志.2016;18(1):85-6.,,R,,,,ASA單藥組(n=30)ASA 100 mg/d,低劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉 25 mg/d +ASA,治療8周,,不擬行PCI的老年UA患者N=120,,,中劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉 50 mg/d +ASA,高劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉 75

33、 mg/d +ASA,研究終點(diǎn)：治療前后血小板聚集率；臨床療效；不良反應(yīng),結(jié)果：泰嘉50mg聯(lián)合ASA治療老年UA最為合適,血小板聚集率四組治療后均顯著降低，雙聯(lián)各組ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率下降比ASA組更明顯(P<0.05)總有效率低、中、高劑量雙聯(lián)組均高于ASA組93.33% 、96.67% 、96.67% vs. 86.67%, P<0.05安全性僅75mg雙聯(lián)組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)(6.67%),綜合療效與

34、安全性，研究者認(rèn)為，應(yīng)用氯吡格雷50mg對(duì)于老年UA患者最為合適,常冠楠. 中華老年心腦血管病雜志.2016;18(1):85-6.,泰嘉：卓越品質(zhì)成就經(jīng)典,總結(jié),所有ACS患者均應(yīng)接受全程、規(guī)范化的雙聯(lián)抗血小板治療出血問題已成為抗血小板治療中備受關(guān)注的焦點(diǎn)氯吡格雷是ACS抗血小板治療的一線用藥，獲眾多指南I類推薦泰嘉品質(zhì)卓越，療效確切，安全性好，同時(shí)積極探索適合國(guó)人使用的劑量，是中國(guó)人群ACS抗血小板治療的理想選擇,泰嘉簡(jiǎn)

35、明處方資料,【藥品名稱】通用名稱：硫酸氫氯吡格雷片商品名稱：泰嘉英文名稱：Clopidogrel Bisulfate Tablets【成份】本品主要成份為：硫酸氫氯吡格雷，化學(xué)名稱：甲基(+)-(S)-α-鄰氯苯基-6，7-二氫噻吩[3，2-C]吡啶-5（4H）-乙酸酯硫酸氫鹽?！拘誀睢勘酒窞榘咨蝾惏咨珗A形薄膜衣片，除去包衣后顯白色或類白色。【適應(yīng)癥】用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件：心肌梗死患者（從幾天到小于3

36、5天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。急性冠脈綜合征的患者。非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)合，可合并在溶栓治療中使用?！疽?guī)格】25 mg（按C16H16ClNO2S計(jì)）【用法用量】成人和老年人：通常推薦成人75mg 1日1次口服給藥，但根據(jù)年齡、體重、癥狀可5