特殊情況下如何優(yōu)化抗血小板治療策略

1、特殊情況下如何優(yōu)化抗血小板治療策略？,,,權(quán)威指南推薦：ACS患者應(yīng)給予至少12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療,Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管

2、病雜志. 2012;40(5):353-67.,真實(shí)世界中，ACS長期抗血小板治療不理想,CPACS研究顯示：中國ACS患者出院后治療不理想，氯吡格雷、他汀類等藥物出院1年內(nèi)治療率下降最為明顯； 氯吡格雷1年治療率不足20%。,Bi YF, Gao RL, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.,,患者治療率(%),充分給予氯吡格雷指南推薦治療 → 降低6個(gè)月死亡達(dá)11%,GRA

3、CE研究顯示：ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的改善得益于更規(guī)范的抗血小板治療,Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-6.,(n=1716),(n=3432),P=0.02,P<0.001,P<0.001,MINAP-GPRD登記研究：<12個(gè)月停止規(guī)范雙聯(lián)抗血小板治療顯著影響ACS預(yù)后,2003-2009，納入7543例NSTEMI或STEM

4、I出院后患者：隨訪1年，僅1/2患者完成12個(gè)月DAPT<12個(gè)月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，是氯吡格雷未治療及持續(xù)規(guī)范治療者的1.45~2.62倍,Boggon R, van Staa TP, Timmis A, et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2376-86.,,,MINAP=心肌缺血國家審查項(xiàng)目(英國ACS國家級(jí)注冊(cè)研究)，GPAD=全科治療研究數(shù)據(jù)庫,臨床現(xiàn)況

5、與指南推薦不一致的原因分析,導(dǎo)致抗血小板藥物短期/永久停用的常見原因：胃腸道相關(guān)（出血或需行內(nèi)鏡手術(shù)等）非心臟/胃腸道手術(shù)心臟手術(shù)患者不耐受、不依從經(jīng)濟(jì)/社會(huì)因素,Kovacic JC, Lee P, Karajgikar R, et al. J Interv Cardiol. 2012;25(5):482-92.Moussa ID, Colombo A. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;7

6、4(7):1047-54.,臨床實(shí)踐中抗血小板治療的優(yōu)化策略,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防，及出血后應(yīng)對(duì),不同手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與圍手術(shù)期應(yīng)對(duì),系統(tǒng)性患者教育,尤以胃腸道出血更為常見,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是ACS治療決策的重要組成部分,Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al

7、. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,2007年ESC UA/NSTEMI指南：,2011年ESC UA/NSTEMI指南更新強(qiáng)調(diào)：,CRUSADE評(píng)分可有效的評(píng)估ACS出血風(fēng)險(xiǎn),Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器可從http://www.crusadebleed

8、ingscore.org/index.html獲得,關(guān)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防,合理給予抗血小板治療選用低消化道風(fēng)險(xiǎn)的藥物調(diào)整至最低有效劑量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日評(píng)估和篩查消化道出血高危人群對(duì)高危人群，應(yīng)用抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行防治,減少抗血小板治療消化道出血的處理流程,2008年ACCF/ACG/AHA 減少抗血小板藥物和NSAIDs消化道風(fēng)險(xiǎn)專家共識(shí)推薦：,Bhatt DL, Sc

9、heiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.,噻吩吡啶類與PPI應(yīng)用的專家共識(shí)推薦,Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al. Circulation. 2010;122(24):2619-33.,,當(dāng)前，PPIs與氯吡格雷聯(lián)用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持證據(jù)尚不夠充分,2010 ACCF/ACG/AHA：,消

10、化道出血后的應(yīng)對(duì)策略,抗血小板治療根據(jù)不同出血狀況，調(diào)整用藥出血治療急性消化道出血的處理Hp根除治療內(nèi)鏡檢查及治療,發(fā)生出血后抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志. 2009:48(7):607-11

11、.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,,,對(duì)于心腦血管事件高?；颊?，如ACS、近期行PCI者，建議繼續(xù)雙抗治療過早停用抗血小板藥物者臨床結(jié)局更差出血及出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常也會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn),,,,缺血,出血,對(duì)于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量急性、嚴(yán)重出血威脅生命時(shí)，可能需

12、暫時(shí)停藥對(duì)小出血者，可在監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物,對(duì)出血后不良結(jié)局的深入解析提示臨床抗血小板治療決策需更加謹(jǐn)慎,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,,臨床實(shí)踐中抗血小板治療的優(yōu)化策略,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防，及出血后應(yīng)對(duì),不同手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與圍手術(shù)期應(yīng)對(duì),系統(tǒng)性患者教育,如胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)，心臟手術(shù)，非心臟/胃腸道手術(shù),對(duì)于需行擇期

13、胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2009 ACC/ACG白皮書,Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76.,ERCP=endoscopic retrograde cholangiopancreatography; PEG= percutaneous endoscopic gastrostomy,根據(jù)出血/缺血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整

14、擇期胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)者的抗血小板策略,2009 ACC/ACG白皮書推薦：對(duì)于PCI行支架置入者，避免停用所有抗血小板藥物；置入DES或BMS后第1個(gè)月，避免停用氯吡格雷（即使在使用ASA的情況下）；盡可能延緩擇期內(nèi)鏡手術(shù)至DES置入術(shù)后12個(gè)月。,Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76.Sherwood MW

15、, Wang TY, Becker RC. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13(1):46-56.,CABG圍手術(shù)期口服抗血小板治療推薦,Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation. 2011;124(23):e652-735.,I IIa IIb III,,B,CABG患者術(shù)前應(yīng)給予阿司匹林（100

16、-325mg/d),C,擬行擇期CABG的患者，為減少輸血應(yīng)：術(shù)前5天停用氯吡格雷和替格瑞洛術(shù)前7天停用普拉格雷,,B,,B,C,,擬行緊急CABG的患者，為減少大出血并發(fā)癥應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)停用氯吡格雷和替格瑞洛,,擬行緊急CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛<5天、停用普拉格雷<7天后進(jìn)行手術(shù)可能是合理的。,2011年ACCF/AHA CABG指南,CABG術(shù)前不同時(shí)間點(diǎn)停用氯吡格雷對(duì)復(fù)合終點(diǎn)的影響,一項(xiàng)多中心回

17、顧性隊(duì)列研究，納入596例需行CABG治療的ACS患者,Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1693-701.,復(fù)合終點(diǎn)：再次手術(shù)或大出血,所有患者于住院或造影后7天內(nèi)行CABG治療(72%接受On-pump CABG)?；颊叻譃樾g(shù)前5天內(nèi)用氯吡格雷(A組)及術(shù)前5天內(nèi)停用氯吡格雷(B組)。,CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷降低患者再次手

18、術(shù)和大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1693-701.,對(duì)于接受off-pump CABG者，術(shù)前3天停用氯吡格雷的出血風(fēng)險(xiǎn)與未服藥者相當(dāng),Maltais S, Perrault LP, Do QB. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(1):127-31.,* 指與未服藥組比較,CAB

19、G術(shù)后口服抗血小板治療推薦,Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation. 2011;124(23):e652-735.,,如CABG前未給予阿司匹林（100-325mg/d）治療，應(yīng)于術(shù)后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿司匹林治療，并維持終生使用以減少SVG閉塞和不良心血管事件,A,C,,對(duì)阿司匹林不耐受或過敏的CABG患者，氯吡格雷75mg/d是合理的選擇,,2011年ACCF/AHA

20、CABG指南,I IIa IIb III,DAPT顯著降低隱靜脈橋血管閉塞,阜外醫(yī)院一項(xiàng)單中心、隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比了ASA+氯吡格雷(AC組)與單用ASA(A組)治療3個(gè)月對(duì)CABG術(shù)后移植血管通暢率的改善作用。,Gao G, Zheng Z, Pi Y,et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1639-43.,移植血管閉塞率,DAPT是改善靜脈橋血管通暢率的獨(dú)立預(yù)測因子,C

21、ABG術(shù)后3個(gè)月靜脈橋血管通暢相關(guān)危險(xiǎn)因子的多因素分析,Gao G, Zheng Z, Pi Y,et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1639-43.,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗血小板治療策略,Singla S, Sachdeva R, Uretsky BF. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):2005-16.,APT=抗血小板治療，DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療，BA=球囊擴(kuò)

22、張,臨床實(shí)踐中抗血小板治療的優(yōu)化策略,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防，及出血后應(yīng)對(duì),不同手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與圍手術(shù)期應(yīng)對(duì),系統(tǒng)性患者教育,針對(duì)患者依從性不佳等問題,小結(jié),指南推薦ACS患者應(yīng)給予至少12個(gè)月DAPT治療，但臨床現(xiàn)實(shí)中，因各種因素易導(dǎo)致短期/永久停用抗血小板藥物，影響患者預(yù)后；臨床如遇出血、手術(shù)等事件，需積極權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，以調(diào)整抗血小板治療策略，并在事件穩(wěn)定后盡早恢復(fù)DAPT治療；同時(shí)，加強(qiáng)患者教育，也是提高治療依從性、優(yōu)化