icu腦出血護(hù)理路徑

1、腦出血臨床護(hù)理路徑,姚杰,,入院第一天,評(píng)估1、一般評(píng)估：神志、瞳孔，生命體征T、P、R、BP、SPO2，既往有無(wú)高血壓史或其它基礎(chǔ)疾病，發(fā)生節(jié)氣與伴隨癥狀（頭痛嘔吐二便失調(diào)等）。2、專(zhuān)科評(píng)估：1、CT/MRT及實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果 2、有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)3、心理狀態(tài)和相關(guān)疾病知識(shí)掌握情況4、GCS評(píng)分與肌力評(píng)定，有無(wú)失語(yǔ)、偏癱、偏盲、及吞咽障礙5、壓瘡評(píng)分。,入院第一天,治療1、一般治療：絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30，密切觀(guān)察T、

2、P、R、BP吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸痰。準(zhǔn)備氣管插管用物和各種搶救儀器。2、脫水降路、顱壓：遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿）。3、控制血壓:使血壓維持在咯高發(fā)于發(fā)病前水平，低于180/100mmHg。4、止血和凝血治療：僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙者5、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：術(shù)前備皮、禁食,入院第一天,檢查CT/MRI,床邊心電圖、血液檢查（血常規(guī)、急診生化、血?dú)夥治觥⒛?xiàng)、心酶譜）等。

3、,入院第一天,藥物脫水藥：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿，甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴完），甘油果糖250ml（1-1.5小時(shí)滴完），注意觀(guān)察患者尿量，腎功能，及電解質(zhì)等變化降壓藥：注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過(guò)快過(guò)大,入院第一天,活動(dòng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)，患側(cè)肢體功能位。飲食1、禁食、胃腸減壓觀(guān)察患者有無(wú)應(yīng)激性潰瘍。,入院第一天護(hù)理,1絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，床欄保護(hù)，適當(dāng)約束。保證

4、環(huán)境安靜、安全。2連接心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察患者生命體征的改變。3監(jiān)測(cè)血壓，高血壓患者遵醫(yī)囑給予降壓藥物，控制血壓在理想范圍。4絕對(duì)臥床休息，給予氧氣吸入，保持有效給予。,入院第一天護(hù)理,5觀(guān)察患者有無(wú)呼吸，及SPO2情況，無(wú)呼吸者立即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸6密切觀(guān)察患者意識(shí)及瞳孔的變化，有無(wú)腦疝發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。7禁食、胃腸減壓，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡。8關(guān)心體貼病人，神清者多

5、做解釋工作，介紹本病治療、康復(fù)及預(yù)后知識(shí)，并向病人介紹治愈病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,入院第一天護(hù)理,9引流管護(hù)理：維持正常引流：腦室引流管：引流管開(kāi)口需高與側(cè)腦室平面10-15cm，根據(jù)引流量的多少及顱內(nèi)壓的高低調(diào)節(jié)懸掛高度。每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，保持引流管通暢：病人意識(shí)不清或有煩躁時(shí)，應(yīng)加以約束固定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染:傾倒引流液時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；保持室內(nèi)良好的環(huán)境，限制人員流動(dòng)，室內(nèi)空氣消毒。血腫腔

6、引流管：引流管高度視病情而定，保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，注意觀(guān)察引流液的顏色，性質(zhì)和量。沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。,入院第一天,健康宣教1、與患者或家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、各項(xiàng)檢查的知識(shí)等。2、心理指導(dǎo)：解釋先進(jìn)的治療方法，監(jiān)護(hù)設(shè)備的作用，減輕病人焦慮情緒。3、保證充足的睡眠時(shí)間。4、大便干結(jié)時(shí)，不要用力排便，給予緩瀉劑。,入院第二天,評(píng)估1、患者血壓 呼吸、 心率、心律 、神志、 瞳孔等變化2、CT及實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)

7、果 3、有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)4、心理狀態(tài)和相關(guān)疾病知識(shí)掌握情況5.四肢級(jí)力情況5引流管的性質(zhì)、 量、通常情況,入院第二天,治療按醫(yī)囑執(zhí)行治療。檢查CT/MRI，血常規(guī)，肝腎功能，動(dòng)脈血?dú)夥治?，生化檢查,蛛網(wǎng)膜下腔出血行血管造影。,入院第二天,特殊藥物：尼莫地平1.密切觀(guān)察患者有無(wú)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低、多汗、胃腸不適等反應(yīng)2.使用微量泵控制輸液速度，并根據(jù)血壓變化遵醫(yī)囑調(diào)整3.使用避光注射器4.因尼莫地平屬乙醇制劑

8、，對(duì)靜脈有較大的刺激作用，應(yīng)有計(jì)劃地選擇靜脈，防止靜脈炎的發(fā)生,入院第二天,活動(dòng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)?；紓?cè)肢體良姿位。飲食鼻飼流質(zhì)，高蛋白、高維生素、清談易消化飲食,入院第二天護(hù)理,1、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化保持氣道通暢，24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確做好病情記錄。2、保持各引流管效能，協(xié)助醫(yī)生做好腦室引流管沖洗，2h后開(kāi)放引流，觀(guān)察引流量、色、性質(zhì)，外出檢查時(shí)夾閉引流管，回室后重新定位引流高度。3

9、、繼續(xù)配合做好各種標(biāo)本的采集，完善相關(guān)檢查。4、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、管道的護(hù)理.。5、做好心理護(hù)理和與病人、家屬的溝通。,入院第二天,健康宣教鼓勵(lì)病人及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。向家屬解釋目前病人的情況和應(yīng)配合的事項(xiàng)。,入院第3-5日,活動(dòng)臥床休息，床上康復(fù)功能鍛煉，飲食鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。,入院第3-5日,1、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化，保持氣道通暢，記24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確做好病情記錄

10、。2、保持各引流管效能，觀(guān)察引流物的量色及性質(zhì)，掌握拔管指征及拔管前加管試驗(yàn)方法，夾管后24h觀(guān)察患者生命體征的變化。3、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、管道的護(hù)理.。4、患者吞咽功能訓(xùn)練，膀胱括約肌功能訓(xùn)練，四肢肌力功能訓(xùn)練。5、做好心理護(hù)理和與病人、家屬的溝通,入院第6天、轉(zhuǎn)科,活動(dòng)臥床休息，床上康復(fù)功能鍛煉飲食協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食白開(kāi)水，無(wú)嗆咳反應(yīng)予口服流質(zhì),入院第6天、轉(zhuǎn)科護(hù)理,1、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化，準(zhǔn)確