icu常見血管活性藥物張燕

1、ICU常見血管活性藥物應用及護理,無錫市第二人民醫(yī)院ICU張燕,背 景,大出血、嚴重創(chuàng)傷和感染等危重病人發(fā)生血流動力學改變和微循環(huán)障礙，引起機體重要器官血液灌注不足，嚴重者導致MODS應用血管活性藥物，改善心血管機能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動力學，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注,,明確目標 選準藥物！,背 景,概 念,能改變血管平滑肌張力，調控血壓，并且影響心臟前后負荷的一類藥物,,,,血管活性藥物在搶救危重病患者中具有

2、不可替代、極其重要的作用,,理想的血管活性藥物,迅速提高血壓，改善心臟和腦灌注改善腎臟和腸道血流灌注 糾正組織缺氧 防止內臟器官衰竭,,,,,目前尚無如此理想的藥物,分 類,血管加壓藥多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農、洋地黃類等血管擴張劑硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，?1、 ?1受體，促進內源性去甲腎上腺素釋放,多巴胺

3、（Dopamine,Dopa）,各類休克：心源性、感染性、低血容量性 適合于尿少、血壓低、心排量低的患者開始劑量5µg/kg/min，逐漸增至5~10µg/kg/min，最大劑量20~50µg/kg/min靜注5min內起效，持續(xù)5-10min，半衰期2min，經腎排泄,多巴胺—臨床應用,感染性休克—指南推薦,推薦意見16： 對于感染性休克病人，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，

4、并通過深靜脈通路輸注（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物（B級），維持平均動脈壓65mmHg推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用（B級）,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）,不常規(guī)使用血管活性藥，這些藥物有加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性藥與

5、正性肌力藥，首選多巴胺推薦意見17：在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物（E級）,低血容量休克—指南推薦,低血容量休克復蘇指南（2007）,急性心力衰竭、心源性休克,2010年急性心力衰竭診斷和治療指南,5~15µg/kg/min,應用本藥治療前必須先糾正低血容量及酸中毒本藥在堿性液體中易分解輸液泵給藥，確保劑量的精確控制和輸入速率均一停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時

6、使容量負荷達到優(yōu)化大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死 （及時發(fā)現可局部應用普魯卡因或酚妥拉明）如滴注多巴胺時血壓繼續(xù)下降或經調整劑量仍持續(xù)低血壓，應停用多巴胺，改用去甲腎上腺素或加壓素,多巴胺—注意事項,去甲腎上腺素,血管：激動α1受體，使小動（靜）脈收縮心臟： 激動β1受體，心肌收縮力加強、心率加快、心排量增加血壓：收縮壓及舒張壓均明顯升高,急性心肌梗死、體外循環(huán)等引起的低血壓、感染性休克，口服治療上消化

7、道出血等靜脈給藥起效迅速，停止滴注后作用可維持1-2min，開始8-12μg/min，維持量2~4μg，最大量不超過25μg/min,NA—臨床應用,感染性休克—指南推薦,推薦意見16： 對于感染性休克病人，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物（B級），維持平均動脈壓65mmHg,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測

8、與支持指南（2006）,注意事項,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈?受體），冠脈供 血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用，除在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注預防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，監(jiān)測血壓和尿量，調整用藥速度，可同時靜滴小劑量多巴胺或者酚妥拉明小劑量和低濃度給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙靜脈滴注時應注意局部組織情況，防止藥液外漏引起局部組織壞死，如發(fā)現外漏

9、或注射部位皮膚蒼白，應立即熱敷，并用普魯卡因或α受體阻斷藥,,,,,組織壞死,多巴胺與去甲腎上腺素,傳統(tǒng)觀念：低劑量（1~3µg/kg/min）多巴胺改善腎血流，保護腎功能,最新研究：多巴胺只有利尿作用，無改善腎功能作用,SSC2012指南建議去甲腎上腺素作為感染性休克首選藥物,去甲腎上腺素在感染性休克的作用,改善異常的血管擴張改善心肌抑制增加或不影響心輸出量增加冠脈血流 提高腎臟灌注壓改善腎臟灌注改善腸系膜血管低灌

10、注狀態(tài),腎上腺素,血管：收縮小動脈，靜脈和大動脈，對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對骨骼肌則呈現血管舒張作用心臟： 激動β1受體，心肌收縮力加強、心率加快，心排量增加血壓：低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現血壓下降,AD—臨床應用,搶救過敏性休克心肺復蘇低心排時大劑量多巴胺無效時二線藥物,注意事項,心肺復蘇時腎上腺素首選途徑為靜脈用藥，其次是骨髓腔注射，再者是氣管內滴注腎上腺素氣管內滴注時必須用NS稀釋至

11、10ml，用量過大或皮下注射時誤入血管后，可引起血壓突然上升而導致腦出血周圍靜脈給藥時，給藥后應用20ml液體沖洗，并抬高肢體，以確保進入中心循環(huán)，持續(xù)滴注應選擇中心靜脈途徑給藥，腎上腺素不能直接加入碳酸氫鈉中，因可使之部分滅活不宜與強心苷類、維生素C、氯化鉀、氨茶堿等配伍,,多巴酚丁胺,選擇性心臟β1受體激動劑激動心臟β1受體增強心肌收縮和搏出量，使心排血量增加，降低周圍血管阻力冠狀動脈血流及心肌耗氧量常增加由于心排量增加，

12、腎血流量及尿量常增多,多巴酚丁胺—臨床應用,器質性心臟病心肌收縮力下降時引起的心力衰竭心臟外科手術后所致的低排血量綜合征稀釋后以2.5~10µg/kg/min靜滴,感染性休克—指南推薦,推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標,而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺（B級）多巴酚丁胺增加氧輸送，同時也增加（特別

13、是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中用于經過充分液體復蘇后心臟功能仍未見改善的病人；對于合并低血壓者，宜聯(lián)合應用血管收縮藥物,低血容量休克—指南推薦,如果低血容量休克病人進行充分液體復蘇后仍然存在低心排血量，應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥,硝普鈉,直接擴張動靜脈平滑肌，使周圍血管阻力減低產生降壓作用擴張血管減低心臟前、后負荷，改善心排血量靜脈滴注后立即起效并達到作用高峰，靜滴停止后可作用

14、維持1~10min,硝普鈉—臨床應用,高血壓急癥：惡性高血壓、高血壓危象 開始劑量為0.5µg/kg/min，根據血壓逐漸以 0.5µg/kg/min遞增 常用維持劑量為3µg/kg/min急性心力衰竭：高血壓心衰、二尖瓣反流 從0.3µg/kg/min逐步加至1µg/kg/min再到5µg/kg/min,注意事項,治療心力衰竭停藥時應逐漸減量，并

15、加用口服血管擴張劑，以免出現病狀“反跳”硝普鈉粉劑用5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水稀釋，現用現配，配制后4小時內使用，溶液變色應立即停用 為達合理降壓，最好使用輸液泵，以便精確調節(jié)滴速，抬高床頭可增進降壓效果,,硝酸甘油,擴張周圍靜脈，使血液貯集于外周，減少回心血量，降低左心室舒張末壓和冠脈血流阻力擴張周圍小動脈，使外周阻力和血壓下降，減少心肌耗氧量，降低心臟前后負荷舍下給藥2~3min起效，5min內達最大效應，維持10~30

16、min，靜脈滴注后立即起效,硝酸甘油—臨床應用,治療和預防心絞痛，急性心肌梗死高血壓急癥 輸液泵以5~100µg/kg/min給藥急性心力衰竭(ACS) 靜脈滴注開始以5~10µg/kg/min，每隔3~5min增加5µg，動脈收縮壓保持在90~100mmHg,血管活性藥微量配置的方法,kg×3mg配成50ml，每小時泵1ml,即1μg/(min×kg)例：患者

17、體重50 kg，應用多巴胺4 μg/ ( k g·min) 微泵維持，則藥物劑量：多巴胺( 每支20 mg/ 2 mL) 劑量= 50 kg ×3(mg·kg)=150mg(即15 mL)；配藥容量：15 mL(藥物液量) + 35 mL(稀釋液) = 50 mL；微泵速度：微泵4 mL/ h 維持。,血管活性藥微量配置的方法,硝酸甘油、腎上腺素等藥物通常使用的劑量較小，因而常將系數3 縮小10 倍或100

18、 倍，即藥物劑量(mg) = 患者體重(kg) ×0.3 (mg·kg) [ 或0.03(mg·kg ) ]，微泵速度1 mL/ h 既為0.1μg/ (kg·min) [或0.01μg/ (kg·min) ],臨床應用中應注意的問題,無論何種類型的休克，必須在補充有效血容量基礎上酌情使用血管活性藥應嚴密觀察病情，最好在血流動力學監(jiān)測下用藥，過程中要密切觀察血壓、尿量血壓的顯著升高是

19、以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價，將收縮壓以維持在90~100mmHg，如癥狀改善不滿意，則應采取其他措施，切忌盲目加大劑量血管收縮藥物作用與劑量有關，開始時盡可能使用小劑量，避免用量過大，也要避免長期持續(xù)用藥，防止血管強烈收縮，加劇微 循環(huán)障礙，發(fā)生嚴重并發(fā)癥,血管活性藥物使用注意事項,配置與使用雙人核對按照患者體重來配置盡量通過中心靜脈輸入使用微泵控制，啟用后核對輸入劑量準確性藥物與管路明確標識縮血管與擴血管的不同路

20、輸入血管活性藥物盡量單路輸入，加帶泵液一起輸入，特別劑量小于3ml/h時逐步調節(jié)，切忌大起大落,血管活性藥物使用注意事項,嚴禁在血管活性藥物通路推注藥物血管活性藥物續(xù)用提前配好，最好使用雙泵法嚴密監(jiān)測血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、酸堿平衡、皮膚情況等，血壓5min-15min-30min……管路堵塞或打折后需釋放壓力后再與病人連接血管活性藥物暫停和使用強調“兩關兩開”停用血管活性藥物必須先回抽5-10ml導管內液體后才可以封