ckd患者的礦物質(zhì)和骨代謝性紊亂臨床實(shí)踐指南

1、CKD患者的礦物質(zhì)和骨代謝性紊亂臨床實(shí)踐指南（CKD-mineral and bone disorder）,,概 念,CKD-mineral and bone disorder （CKD－MBD) 取代renal osteodystrophy renal bone disease,,隨著透析技術(shù)的

2、普及和發(fā)展，極大的延長(zhǎng)了終末期腎臟病患者的生命，但隨之而來(lái)的一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活及生存質(zhì)量。許多國(guó)家制定了指導(dǎo)意見(jiàn)，其中以美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）制定的K/DOQI最為權(quán)威。2003年成立了Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)在K/DOQI資源共享的基礎(chǔ)上制定全球性的指導(dǎo)意見(jiàn)。,,DOQI,KDIGO,K/DOQI,DialysisAnemiaAcce

3、ss,Nutrition (00)Dialysis (’01)*Anemia (’01)*Access(‘01)*CKD class. (’02)Bone/Mineral (’03) Lipids (’03)Htn (’04)CV (’05)Diabetes (’07),Hep C (’06) Bone/Mineral (’06),1997,2005,*updates,http://www.kidney.org/pr

4、ofessionals/kdoqi,1999,http://www.kdigo.org/welcome.htm,,,K/DOQI Clinical Practice Guidelineson Bone Metabolism and Diseasein Chronic Kidney Disease,Published October 2003,由美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)編寫本指南針對(duì)的是18歲以上的成年慢性腎臟病的病人發(fā)表于2003年A

5、merican Journal of Kidney Diseases雜志 針對(duì)兒童和青少年的指南于2005年發(fā)表,K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in children with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2005 Oct;46(4 Suppl 1):S1-121.,

6、K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003 Oct;42(4 Suppl 3):S1-201.,背景,制定指南的必要性 1.CKD早期即可引起礦物質(zhì)代謝紊亂及骨病，并貫穿于腎功能下降的整個(gè)過(guò)程。 2.大量的證據(jù)顯示CKD的礦物

7、質(zhì)及骨代謝異常與死亡率的增加成正相關(guān)。 3.軟組織鈣化的長(zhǎng)期作用引起病人和醫(yī)生的重視。 4.高磷血癥與死亡率的增加成正相關(guān),CKD各期鈣、磷、PTH異常的發(fā)生率,Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100806040200,80 79–70 69–60 59–50 4

8、9–40 39–30 29–20 < 20,,,,GFR range (mL/min/1.73m2),Calcium 4.6 mg/dLIntact PTH > 65 pg/mL,Patients (%),,骨病的發(fā)病機(jī)制,GRF下降,,,磷潴留,,,,,腎臟羥化維生素D 受干擾,血1,25(OH)2D3 下降,,,,1,25(OH)2D3的抵抗,,1,25(OH)2D3的需求量增加,,,,,,,

9、1,25(OH)2D3絕對(duì)或相對(duì)不足,,,甲狀旁腺VDR表達(dá)減少,,,,佝僂病或骨軟化,,,腸道吸收鈣 減少,,骨骼對(duì)PTH抵抗,,,低鈣血癥,,,,繼發(fā)甲旁亢,,,骨吸收（纖維性骨炎),,,,甲狀旁腺鈣敏感受體表達(dá)減少,,,,,,,,軟組織鈣化,CKD4和5期病人軟組織鈣化的易感因素,,血清鈣磷乘積增高可能為其最重要的原因,血管鈣化 透析1年和8年血管鈣化的發(fā)生率由27％上升到83％。可累及任何動(dòng)脈，使血透的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成

10、型術(shù)和腎移植術(shù)發(fā)生困難.內(nèi)臟鈣化心、肺、骨骼肌、腎均可發(fā)生，不易被影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，但可被 mTc－MIBI或電子束CT (EBCT)發(fā)現(xiàn)。心臟鈣化可導(dǎo)致心力衰竭，心律失常，瓣膜鈣化也不少見(jiàn)；肺鈣化出現(xiàn)肺功能受損，嚴(yán)重的肺彌漫鈣化，可引起肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚。心肺鈣化是透析病人死亡的主要危險(xiǎn)因素。皮膚鈣化出現(xiàn)皮膚潰瘍和組織壞死,99,,,,MV = 二尖瓣RCA = 右冠狀動(dòng)脈LAD = 左前降支EBT = 電子束CT

11、左側(cè) = 單層右側(cè) = 多層,,,血管鈣化,© 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.,,,內(nèi)容,指南1 鈣磷代謝的評(píng)估指南2 慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)指南3 血清磷水平的評(píng)價(jià)指南4 慢性腎臟病病人飲食中磷的限制指南5 慢性腎臟病病人磷結(jié)合劑的應(yīng)用指南6 血清鈣和鈣磷乘積指南7 維生素D缺乏的預(yù)防和治療指南8 慢性腎臟病病人維

12、生素D的治療指南9 透析液鈣離子的濃度,內(nèi)容,指南10 β2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變性指南11 鋁的超負(fù)荷和中毒指南12 鋁中毒的治療指南13 慢性腎臟病病人骨病的治療指南14 甲狀旁腺切除術(shù)在慢性腎臟病病人中的應(yīng)用指南15 代謝性酸中毒指南16 腎移植后的骨病,指南1 鈣磷代謝的評(píng)估,1.1 所有慢性腎臟病(CKD)并且CRF低于60ml/min/1.73㎡均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、PTH。,指南1 鈣

13、磷代謝的評(píng)估,1.2 如果病人血清鈣、磷、PTH異常正接受治療，監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)增加。1.3 如果病人PTH水平低于目標(biāo)值的底線，可減少監(jiān)測(cè)的頻率（觀點(diǎn)）,指南1 鈣磷代謝的評(píng)估,1.4 不同CKD分期血iPTH水平的目標(biāo)值,,CrCl, mL/min,(n = 157)iPTH = intact parathyroid hormone by radioimmunoassay.*P<0.05.Martinez

14、et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,3,4,5,6,100+,90-99,80-89,70-79,60-69,50-59,40-49,30-39,20-29,1

15、0-19,CrCl, mL/min,Ca or P (mg/dL),Ionized Ca,P,,eGFR (mL/min/1.73 m2),,,15,25,35,45,55,65,75,85,95,105,,,,,100,200,300,400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P<0.01,,P<0.01,,Stage 3,Stage 2,Stage 4,CKD Stage 1,,25,,65,

16、lower limit,upper limit,,,VitD、鈣與GFR及PTH,,,,1,1.5,2,0.9,All-Cause Death Hazard Ratio,Serum iPTH (pg/mL),KDOQI- recommended range: 150–300 pg/mL,血iPTH水平與死亡率,,< 100,100-200,200-300,300-400,400-500,500-600,600-700,? 7

17、00,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.,,指南2 慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià),2.1 確定與CKD相關(guān)的骨病的最準(zhǔn)確地方法是髂骨棘骨活檢，對(duì)骨組織進(jìn)行四環(huán)素標(biāo)記和骨形態(tài)學(xué)分析。（證據(jù)）2.2 臨床上大多不需要骨活檢，但在CKD-5期合并有以下幾種情況應(yīng)考慮活檢。,指南2 慢性腎臟病相關(guān)的骨病

18、的評(píng)價(jià),2.2a 輕微創(chuàng)傷或無(wú)創(chuàng)傷性骨折（病理性） （觀點(diǎn)）。2.2b 血iPTH水平在100-500pg/ml(CKD-5期)，同時(shí)出現(xiàn)無(wú)法解釋的高血鈣，嚴(yán)重骨痛，或無(wú)法解釋的堿性磷酸酶的升高（觀點(diǎn)）。2.2c 根據(jù)臨床癥狀或接觸鋁史，懷疑有鋁中毒性骨?。ㄓ^點(diǎn)）。,指南2 慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià),2.3 評(píng)價(jià)CKD骨病不需要放射學(xué)檢查（證據(jù)），但對(duì)于發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的外周血管鈣化，放射學(xué)檢查有幫助（

19、觀點(diǎn)），對(duì)于β2微球蛋白淀粉樣變所致的骨病有所幫助。2.4 骨密度測(cè)定應(yīng)使用X-線發(fā)光法(DEXA)，并應(yīng)用于發(fā)生骨折和已知有骨質(zhì)疏松的病人。,指南3 血清磷水平的評(píng)價(jià) 指南4 慢性腎臟病病人飲食中磷的限制 指南5 慢性腎臟病病人磷結(jié)合劑的應(yīng)用,,血磷水平與死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.7,2,3,4,1,,,,,,,,,,0.7,2,3,4,1,0.7,2,3,4,1,Serum Phosphorus (mg/dL),,,,,,,,,< 3.0,3.0 to,3.99,4.0 to,4.99,5.0 t

21、o,5.99,6.0 to,6.99,7.0 to,7.99,8.0 to,8.99,? 9.0,,,,,,,,,,KDOQI- recommended range: 3.5–5.5 mg/dL,All-Cause Death Hazard Ratio,Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.,,Time-dependent Case-Mix and MICS mo

22、del,指南3 血清磷水平的評(píng)價(jià) 指南4 慢性腎臟病病人飲食中磷的限制 指南5 慢性腎臟病病人磷結(jié)合劑的應(yīng)用,4.1 4.2 4.3 若病人血磷水平大于目標(biāo)值（觀點(diǎn)），或血iPTH水平高于根據(jù)CKD分期制定的目標(biāo)值。應(yīng)限制飲食中的磷在800-1000mg/d,（根據(jù)飲食蛋白需要調(diào)整）。（證據(jù)）。 開(kāi)始限制磷飲食后應(yīng)每

23、月檢驗(yàn)血磷。（觀點(diǎn)）,,,Ca,PO4,PTH,,磷結(jié)合劑,,,(含鈣的),,若血磷或血iPTH不能控制在正常范圍內(nèi)，除飲食中限制磷外，應(yīng)使用磷結(jié)合劑 磷結(jié)合劑分為含鈣的和不含鈣的，在以下幾種情況下，應(yīng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑： a 高鈣血癥的透析患者 b 連續(xù)2次血清PTH<150 pg/mL的透析患者 c 明確存在嚴(yán)重血管鈣化疾病或者軟組織鈣化的患者,不同類型

24、的磷結(jié)合劑的比較,Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):16–19.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Corrected Serum Calcium (mg/dL),,

25、,< 8.0,8.0 to,8.5,8.5 to,9.0,9.0 to,9.5,9.5 to,10.0,10.0 to,10.5,10.5 to,11,0.7,2,3,1,,,,,,,,,,,All-Cause Death Hazard Ratio,,0.7,2,3,1,,,,,,,,,,,³ 11.0,0.7,2,3,1,0.7,1.5,2,3,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血總鈣與死亡率,KDOQI

27、- recommended range 8.4–9.5 mg/dL,Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.,,Time-dependent Case-Mix and MICS model,指南6 血清鈣和鈣磷乘積,,,,,,,鈣磷乘積增高的危險(xiǎn)性1,1. Adapted from Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31

28、:607-617.,*P=0.01 (N=2669),,指南6 血清鈣和鈣磷乘積,指南6 血清鈣和鈣磷乘積,CKD各期的病人血鈣水平應(yīng)維持在所測(cè)實(shí)驗(yàn)室使用的正常值范圍內(nèi)8.4–9.5 mg/dL (2.10-2.38 mmol/L)。若血總鈣高于2.54mmol/l，應(yīng)對(duì)引起血鈣增加的治療作如下調(diào)整： 1.停用含鈣的磷結(jié)合劑 2.若病人正在接受活性維生素D治療，應(yīng)減量或停止治療，直到血鈣降至正常

29、 3.若經(jīng)上述調(diào)整，高鈣持續(xù)存在（大2.54mmol/l）應(yīng)使用低鈣透析液（1.5-2.0mEq/L)3-4周。 鈣磷乘積最好<55mg2/dl2,CKD,Ca absorption,,,,,,增加了骨鈣動(dòng)員,,PTH,Less,Less,Decrease in,Adapted from Goodman WG. Med Clin North Am. 2005;89:631-647.,指南7 維生素D缺

30、乏的預(yù)防和治療,1,25(OH)2D降低PTH mRNA 水平,給予大鼠1,25(OH)2D ， PTH mRNA 水平下降。,Silver J, et al. J Clin Invest. 1986;78:1296-1301.,指南7 維生素D缺乏的預(yù)防和治療,CKD3,4期： 7.1 如果血的iPTH高于目標(biāo)值范圍，應(yīng)監(jiān)測(cè)血25(OH)VitD的水平，每年復(fù)查一次（證據(jù)）。 7.2 如果25(OH)VitD

31、<30ng/ml,應(yīng)補(bǔ)充VitD2。 CKD3,4期，Vit缺乏或不足時(shí)推薦的補(bǔ)充方法,指南7 維生素D缺乏的預(yù)防和治療,CKD-5期的病人： 7.4 如果血iPTH>300pg/ml,應(yīng)開(kāi)始活性維生素D治療。,,Ca,PO4,PTH,,,,Vitamin D3,,,,(PTH synthesis inhibitor),增加了血管鈣化的危險(xiǎn),由于

32、Vitamin D3不僅使PTH下降還可增加鈣磷乘積增加了血管鈣化的危險(xiǎn)，因此只有病人校正了的總鈣水平<2.37mmol/l及血磷<1.49mmol/l時(shí)才可使用,Vitamin D3治療增加了鈣磷升高的風(fēng)險(xiǎn),Adapted from Teng M, et al. N Engl J Med. 2003;349:446-456.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,0,3

33、,6,12,Time (months),Percent Change from Baseline,,,,,,,,,Serum P,Serum Ca,,,N = 29,021,指南8 慢性腎臟病病人維生素D的治療,CKD3,4期時(shí)開(kāi)始口服VitD治療時(shí)需要的血iPTH、鈣和磷水平及推薦的起始劑量,指南8 慢性腎臟病病人維生素D的治療,CKD-5期的病人,指南9 透析液鈣離子的濃度,9.1 血液透析或腹膜透析的透析液鈣離子的濃

34、度應(yīng)為2.5Eq/L(1.25mmol/l)(觀點(diǎn))。9.2 高鈣或低鈣透析液應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇應(yīng)用。,指南11 鋁的超負(fù)荷和中毒,11.1 為了預(yù)防鋁中毒的發(fā)生應(yīng)避免長(zhǎng)期給予鋁制劑，透析液的鋁應(yīng)<10μg/l。CKD病人攝入鋁制劑后應(yīng)避免使用枸櫞酸鹽。（證據(jù)）11.2 為了評(píng)價(jià)鋁暴露和鋁中毒的危險(xiǎn)度，應(yīng)至少每年查血鋁水平；接受含鋁藥物治療的病人應(yīng)每3個(gè)月查一次。 血鋁的基礎(chǔ)值應(yīng)<

35、;20μg/l。（觀點(diǎn)）11.3 如果病人血鋁水平升高(60-200μg/l),有鋁中毒的臨床癥狀和體征，或病人需要接受甲狀旁腺切除術(shù)而又有鋁中毒史，應(yīng)行去鐵胺實(shí)驗(yàn)。（證據(jù)）,指南11 鋁的超負(fù)荷和中毒,11.4 如果去鐵胺實(shí)驗(yàn)血鋁升高>50 μg/l,同時(shí)血iPTH(15%-25%)和組織學(xué)表現(xiàn)動(dòng)力缺失型骨病或骨軟化。（證據(jù)）,指南12 鋁中毒的治療,12.1 對(duì)于血鋁基線水平>60ug/l的病人，

36、如果DFO試驗(yàn)陽(yáng)性或者臨床癥狀提示鋁中毒，應(yīng)查明鋁的來(lái)源并予以去除（觀點(diǎn)） 12.2 對(duì)于血鋁基線水平>60ug/l,但50ug/l的有癥狀的病人，應(yīng)該使用DFO治療鋁負(fù)荷（觀點(diǎn)） 12.3 對(duì)于血鋁>200ug/l的病人，為避免DFO誘發(fā)神經(jīng)毒性，應(yīng)首先行強(qiáng)化透析（每周六天），并且應(yīng)用高流量透析膜和鋁濃度<5ug/l的透析液，直至透析前血鋁<200ug/l時(shí)才可進(jìn)行DFO治療。

37、（觀點(diǎn)）,指南12 鋁中毒的治療,血鋁>300 μg/l,DFO實(shí)驗(yàn)后無(wú)副反應(yīng),DFO治療5mg/kg,iv,透析前5小時(shí)給，用DFO后高通量透析，每周一次，4個(gè)月,停DFO 一個(gè)月,DFO實(shí)驗(yàn)5mg/kg,轉(zhuǎn)到步驟B，圖二,轉(zhuǎn)到步驟C，圖二,停DFO一個(gè)月,重復(fù)DFO實(shí)驗(yàn)，5mg/kg,DFO治療5mg/kg,iv,透析前5小時(shí)給，用DFO后高通量透析，每周一次，4個(gè)月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,流程圖一

38、,血鋁升高<50μg/l,血鋁升高>50μg/l,血鋁升高>300μg/l,血鋁升高50-299μg/l,血鋁升高<50μg/l,血鋁升高50-299μg/l,指南12 鋁中毒的治療,B,血鋁升高<300μg/l,DFO實(shí)驗(yàn)后無(wú)副反應(yīng),DFO治療5mg/kg,iv,透析最后1小時(shí)給，用DFO后高通量透析，每周一次，2個(gè)月,停DFO 一個(gè)月,DFO實(shí)驗(yàn)5mg/kg,停DFO 4個(gè)月,DFO實(shí)驗(yàn)5mg/k

39、g,停DFO,C,,,,,,,血鋁升高<300μg/l,,,,,,,血鋁升高50-300μg/l,血鋁升高50-300μg/l,流程圖二,指南13 慢性腎臟病病人骨病的治療,13A 高轉(zhuǎn)換型的和混合型的治療 13A.1 CKD病人連續(xù)2次查血iPTH,CKD3期>70 pg／ml，CKD4期>110 pg／ml,限制磷飲食后血PTH仍不下降，應(yīng)使用骨化三醇。 13A.2 CKD5期&

40、gt;300 pg／ml,應(yīng)使用骨化三醇或其類似物。,指南13 慢性腎臟病病人骨病的治療,13B 骨軟化 13B.1 對(duì)于鋁中毒引起的骨軟化，應(yīng)控制透析液鋁含量<10μg/l，同時(shí)避免使用含鋁的藥物。 13B.2 鋁負(fù)荷過(guò)重引起的鋁中毒性骨病，應(yīng)使用去鐵胺治療。 13B.3 有活性維生素D3缺乏或磷丟失引起的骨軟化，應(yīng)給予活性維生素D3或補(bǔ)充磷治療。,指南13 慢性腎臟病病人骨病的治療,13C

41、 動(dòng)力缺失型骨病 13C.1 CKD-5期的動(dòng)力缺失型骨?。ㄔ缙谕ㄟ^(guò)骨活檢或iPTH<100pg/ml),應(yīng)采用治療措施使PTH升高以提高骨的轉(zhuǎn)化。（觀點(diǎn)） 13C.1a 以上目標(biāo)可通過(guò)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑量及活性維生素D3 來(lái)實(shí)現(xiàn)。（觀點(diǎn)）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,分泌細(xì)胞,,Early 結(jié)節(jié)增生,Diffuse Hy

42、perplasia,結(jié)節(jié),Adapted from Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F265.,Decreased VDR and CaSR,,,指南14 甲狀旁腺切除術(shù)在慢性腎臟病病人中的應(yīng)用,甲狀旁腺在CKD中的變化,指南14 甲狀旁腺切除術(shù)在慢性腎臟病病人中的應(yīng)用,14.1 病人有嚴(yán)重的甲旁亢(血iPTH持續(xù)>800pg/ml

43、)，并且伴高磷或高鈣血癥，對(duì)藥物治療抵抗，推薦手術(shù)切除。（觀點(diǎn)） 14.2 有效的外科手術(shù)包括甲狀旁腺次全切除或全切加自體移植。（證據(jù)）,,Definition, Evaluation and Classification of Renal Osteodystrophy:A position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO

44、)Kidney Int. 2006 Jun;69(11):1945-53,,,一、對(duì)腎性骨病的重新定義,通常用腎性骨病(renal osteodystrophy or renal bone disease)來(lái)定義慢性腎臟病所并發(fā)的骨形態(tài)學(xué)的異常。骨病是由礦物質(zhì)代謝異常引起的，而礦物質(zhì)代謝異常還可引起異位鈣化，骨病和軟組織的異位鈣化，并不是孤立的，而是與CKD所引起的礦物質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)的。,因此2005年9月在西班牙馬德里召開(kāi)的

45、KDIGO Controversies Conference on‘Definition,Evaluation, and Classification of Renal osteodystrophy ’。建議用CKD礦物質(zhì)和骨代謝性紊亂（CKD-mineral and bone disorder or CKD-MBD） 取代腎性骨?。╮enal osteodystrophy or renal bone disease）。,CKD-M

46、BD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變。可有：1.鈣、磷、PTH和維生素D代謝異常。2.骨的轉(zhuǎn)換、礦化、容量、強(qiáng)度的異常。3.血管或其他軟組織的鈣化。,二、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室血清標(biāo)記物的異常(L)、骨病(B)、異位鈣化(C)對(duì)CKD-MBD進(jìn)行分級(jí),三、 根據(jù)骨的轉(zhuǎn)換(turnover,T)、礦化(mineralization,M)、容量(volume,V)對(duì)骨病進(jìn)行分級(jí),(OM, osteomalacia骨軟化)、

47、(AD, adynamic bone disease無(wú)力型)、(OF,osteitis fibrosa纖維性骨炎，高轉(zhuǎn)換型）、(MUO, mixed uremic osteodystrophy混合型)、(mild HPT, mild hyperparathyroid-related bone disease輕微甲旁亢相關(guān)型),對(duì)CKD-MBD做一個(gè)明確的、被廣泛接受的定義，在豐富的臨床數(shù)據(jù)及循證基礎(chǔ)上完善CKD-MBD的分型，對(duì)于今后研

48、究的方向、執(zhí)行和完善臨床實(shí)踐指南有重大意義。,四、對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的評(píng)估,盡管有許多骨活動(dòng)的血清學(xué)指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)，血PTH水平仍是目前最好的評(píng)價(jià)CKD-MBD的血清學(xué)指標(biāo)。但存在測(cè)量方式及標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題。,五、影像學(xué)檢查的選擇,總結(jié),血清鈣、磷、PTH的監(jiān)測(cè)以及控制對(duì)于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良十分重要；活性維生素D的補(bǔ)充可有效改善腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，但必須防止副作用的出現(xiàn)；不同類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則應(yīng)根據(jù)具體的病因；,推薦治療目標(biāo)(CKD- 3 &a

49、mp; 4),減少磷的攝入將磷控制在目標(biāo)之范圍內(nèi)；當(dāng)磷高于目標(biāo)值或血清PTH高于目標(biāo)值范圍時(shí)應(yīng)使用磷結(jié)合劑。使用活性維生素D將iPTH控制在35-70 (CKD 3) 、 70-110 (CKD 4) pg/mL 控制血鈣在正常范圍內(nèi),通過(guò)飲食限制和磷結(jié)合劑將血磷控制在3.5-5.5 mg/dL (1.13 -1.78 mmol/L); 限制磷結(jié)合劑中的元素鈣攝入，將其控制在1500 mg/day使用活性維生素D將iPTH控

50、制在150-300 pg/mL (16-32 pmol/L)。將鈣控制在ideally 8.4 -9.5 mg/dL (2.10-2.38 mmol/L), and always < 10.2 mg/dL (2.55 mmol/L); Ca X P < 55 mg2/dL2,推薦治療目標(biāo)CKD- 5 (透析),需解決的問(wèn)題,PTH濃度在診斷腎性骨病的特異度與敏感度；尋找新型的血清學(xué)標(biāo)記物；明確現(xiàn)有的血清學(xué)標(biāo)記物在CKD

51、-MBD分級(jí)、評(píng)價(jià)中的作用。維生素D給藥方式以及劑量在療效上的差別；已有研究顯示降鈣素、二磷酸鹽可有效治療骨質(zhì)疏松，但是目前尚無(wú)大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)對(duì)它們?cè)谀I性骨營(yíng)養(yǎng)不良的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。,我們已取得的研究結(jié)果,臨床研究：?SHPT并發(fā)癥防治的研究 ?SHPT診斷的研究 ?SHPT治療的研究,基礎(chǔ)研究：?PTH對(duì)腎系膜細(xì)胞增殖、 凋亡和纖維化的實(shí)驗(yàn)研究 ?甲狀旁腺細(xì)胞NaPi－Ⅲ