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文檔簡介
1、2016最新中歐心衰指南解讀與比較,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點(diǎn)心衰定義、分類和診斷預(yù)防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,2016ESC急慢性心衰更新要點(diǎn),慢性心衰部分:對于LVEF范圍40%-49%的心力衰竭,提出了一個(gè)新的術(shù)語——HFmrEF(HF with midrange HF)。將HFmrEF作為一個(gè)獨(dú)立的組別有助于促進(jìn)相關(guān)的研究,包括基本特征、病理生理以及治
2、療對HFrEF、HFmrEF和HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了明確的推薦基于心衰概率評(píng)估提出了新的非急性心衰診斷流程推薦建議旨在預(yù)防或延緩明顯的心衰,在出現(xiàn)癥狀前預(yù)防患者死亡對sacubitril/纈沙坦的適應(yīng)證做了推薦,該藥是第一個(gè)ARNI(血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑)類藥物修改了CRT的適應(yīng)證,2016ESC急慢性心衰更新要點(diǎn),,急性心衰部分:隨著急性心力衰竭相關(guān)研究,早期啟動(dòng)適宜 治療的概念,已經(jīng)確立了在急性冠脈綜合征(
3、ACS)中遵循“時(shí)間治療”的方法根據(jù)是否存在充血/低灌注情況,提出了綜合診斷和治療急性心力衰竭的新流程,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點(diǎn)心衰定義、分類和診斷預(yù)防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,心衰的定義,,心衰的分類,,2016ESC心衰指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)將心衰分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF,并對診斷標(biāo)準(zhǔn)做了明確的推薦。其中HFmrEF(HF w
4、ith midrange HF),即LVEF范圍40%-49%的心力衰竭。,2016ESC心衰指南—心衰的分類,射血分?jǐn)?shù)中間范圍心衰(HFmrEF),心衰分類增加了射血分?jǐn)?shù)中間范圍(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)HFmrEF約占心衰群體的10-20%,與HFrEF/HFpEF相比,有著獨(dú)特的臨床、超聲、血流動(dòng)力學(xué)和生物標(biāo)記物特征EF 40-49%患者與EF ≥ 50%患者臨床表型不同,潛在治療效果不同,將HFmrEF作為
5、一個(gè)特殊群體,有助于深入研究其臨床特點(diǎn)、病理生理機(jī)制和治療方法,慢性心衰的診斷,2012ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)按照生物標(biāo)志物和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷;而2016ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)了臨床癥狀、NT-proBNP以及超聲心動(dòng)圖在心衰診斷中的作用。新指南流程圖中,對于疑診心衰的患者首先要根據(jù)臨床病史和臨床癥狀體征、體格檢查和心電圖進(jìn)行評(píng)估。,慢性心衰診斷流程,生物標(biāo)記物,2016年ESC指南強(qiáng)調(diào)BNP的水平可用于排除心衰,用于診斷急性或非急性心衰的B
6、NP水平:陰性預(yù)測值相似且偏高(0.94–0.98) 陽性預(yù)測值偏低 非急性心衰(0.44–0.57) 急性心衰(0.66–0.67),,BNP的切點(diǎn)水平推薦用于排除心衰,而非確診心衰,生物標(biāo)記物,NT-ProBNP顯著升高有助于臨床診斷2014年中國心衰指南(I類推薦,A級(jí)證據(jù))顯著升高一般指切值的4倍。NT-ProBNP+臨床診斷,提升診斷效率,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點(diǎn)心衰定義、分類和診斷預(yù)防或
7、延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點(diǎn)心衰定義、分類和診斷預(yù)防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,,,,HFrEF治療—流程,,,,HFrEF治療—具體藥物推薦,2016ESC指南:積極推薦應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑(MRA) : 除β受體阻滯劑外,ACEI也被推薦應(yīng)用于癥狀性HFrEF患者的
8、治療,以減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)除ACEI外,β受體阻滯劑也被推薦應(yīng)用于穩(wěn)定、癥狀性HFrEF患者的治療,以減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)對于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的HFrEF患者,推薦使用MRA,以減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)對于存在充血體征和/或癥狀的患者,推薦使用利尿劑以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)能力(I,B)、降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(IIa,B),2014中國心衰指南推薦慢性HF-REF的基本治療方案“金三角”,,,金三角,,,HFr
9、EF治療—具體藥物推薦,2016ESC指南:對于HFrEF患者β受體阻滯劑與ACEI應(yīng)不分先后,同時(shí)啟動(dòng): ACEI、β受體阻滯劑、MRA可提高患者的生存率,推薦用于所有HFrEF患者的治療根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑ACEI和β受體阻滯劑可互補(bǔ),患者一經(jīng)確診為HFrEF,即可開始聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑無證據(jù)支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療。兩者應(yīng)不分先后,同時(shí)啟動(dòng),,,HFrEF治療—具體藥物推薦,2014中國指
10、南推薦應(yīng)用MRA更加積極: 盡早開始用:“黃金搭檔”后,可立即加用ACEI和β阻滯劑達(dá)目標(biāo)劑量前,就可加用,只要沒有禁忌癥:血肌酐清除率>30ml/min,血鉀<5mmol/lⅡ~Ⅳ級(jí)、EF≤35%患者均可加用,,,HFrEF治療—新藥推薦,2016ESC指南:其它治療HFrEF患者的藥物,,慢性有癥狀性HFrEF不推薦藥物,,,對于大部分慢性心衰患者,目前無證據(jù)支持使用他汀作為起始治療藥物有獲益除了房顫患者,無證據(jù)證明
11、口服抗凝藥較安慰劑和阿司匹林有明顯獲益對于不伴CAD的HF患者,抗血小板治療無明顯獲益,反而可能有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)不推薦腎素抑制劑作為ACEI或ARB的替代治療,慢性有癥狀性HFrEF不推薦藥物,,,,HFrEF治療—器械治療推薦,2016ESC 急慢性心衰診治指南,,,,,HFrEF治療—器械治療推薦,2016ESC 急慢性心衰診治指南,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點(diǎn)心衰定義、分類和診斷預(yù)防或延緩臨床型心衰發(fā)生或
12、死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,,需迅速識(shí)別并存的威脅生命的臨床情況和/或易感因素(CHAMP),并根據(jù)指南推薦進(jìn)行相應(yīng)的特異性治療C. 急性冠脈綜合征H.高血壓急癥A. (嚴(yán)重)心律失常M. 急性機(jī)械并發(fā)癥P. 肺栓塞◆對疑似急性心衰的患者,應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間◆在起病初始階段,需提供循環(huán)支持和(或)通氣支持,防止患者出現(xiàn)心源性休克和(或)通氣障礙,,2016ESC心衰指南:急
13、性心衰,,,急性心衰臨床評(píng)估內(nèi)容,首次就醫(yī)緊急階段評(píng)估: 1. 循環(huán)狀態(tài) 2. 呼吸狀態(tài) 3. 識(shí)別引起急性心力衰竭的病因,,,急性心衰患者初始管理,,,基于癥狀的臨床評(píng)估方法,1. 是否存在肺和外周淤血:“濕”or“干”2. 是否存在外周低灌注:“暖” or“冷”3. 血壓大于還是小于90mmHg4. 是否存在低血容量 謹(jǐn)記,低灌注不等同于低血壓,但低灌注往往伴隨著低血壓,根據(jù)是否存在充血和/或低灌注急性心衰
14、患者的臨床情況,干和濕:反應(yīng)肺淤血暖與冷:反應(yīng)組織灌注,,,急性心衰早期根據(jù)臨床情況的處理流程,,,2014中國心衰指南:急性心力衰竭處理流程,血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用,藥物種類:硝酸酯類(Ⅱa類,B級(jí))特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者硝普鈉(Ⅱb類,B級(jí))適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者重組人BNP(Ⅱa類,B級(jí))推薦用于急性失代償性心力衰竭,血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用,rhBNPVMAC和PROACTION研究:臨
15、床和血流動(dòng)力學(xué)的改善,推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰ASCEND-HF試驗(yàn):病死率和腎功能損害質(zhì)疑 主要復(fù)合終點(diǎn)30天死亡和再住院率兩組無顯著差異(10.1%:9.4%),全因死亡率亦無增加或減少奈西立肽使氣急癥狀輕度減少,但與安慰劑組相比,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異奈西立肽應(yīng)用未見腎功能惡化,迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難,搶救心衰,維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程,擴(kuò)張血管 降低前后負(fù)荷,利尿排鈉
16、 降低容量負(fù)荷,拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 過度激活,無正性肌力和 正性心率作用,阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào),心肌細(xì)胞保護(hù),促進(jìn)細(xì)胞外 基質(zhì)降解,全面啟動(dòng)心臟保護(hù),,,,,,,,抑制纖維母 細(xì)胞膠原合成,,基因重組人腦利鈉肽的藥理作用,2012ESC急慢性心衰診斷治療指南推薦,1,ACC/AHA2013成人心衰診斷和治療指南推薦,2,2014年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦,3,權(quán)威指南推薦(IIa,B),rhBNP指南推薦,
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