2016新生兒復(fù)蘇指南解讀

1、2016新生兒復(fù)蘇指南解讀,金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉建華,新生兒復(fù)蘇指南,為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)1987年制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改。我國(guó)2004年開(kāi)始第一周期全國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目。,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,1.人員：每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。高危孕婦分娩時(shí)需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。多胎妊娠孕婦分娩時(shí)，每名新生兒都要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。2.物品：新生兒復(fù)蘇設(shè)

2、備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。,孕母的高危因素,年齡>40歲或<16歲妊娠并發(fā)癥如：高血壓、心臟病、糖尿病、貧血、血小板減少等羊水過(guò)多或過(guò)少胎盤(pán)早剝出血羊膜早破或感染吸煙、吸毒或酗酒史過(guò)去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病、血液病,二、復(fù)蘇基本程序,,A糞染無(wú)活力插管吸胎糞,1Spo2,3 CPAP,2MRSOPA,4 T-組合,插管100%氧 45-60S,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流

3、程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的正常值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min

4、 85%-95%,更新1 臍帶延遲結(jié)扎或臍帶擠壓,益處：降低顱內(nèi)出血減少NEC的發(fā)生率有利于出生后早期循環(huán)、血流穩(wěn)定減少貧血輸血風(fēng)險(xiǎn)：膽紅素水平升高及需光療增加,更新1 臍帶延遲結(jié)扎或臍帶擠壓,推薦：1.不需復(fù)蘇的早產(chǎn)兒可采用延遲結(jié)扎臍帶30-60秒，但對(duì)于需復(fù)蘇者如何處理沒(méi)有推薦。2.對(duì)不能延遲結(jié)扎臍帶的極低出生體重兒，建議采取臍帶擠壓方法。在尚未鉗夾臍帶前對(duì)距新生兒端20cm處的臍帶連續(xù)擠壓3次。,更新2

5、 保暖,建議無(wú)窒息的新生兒體溫維持在36.5-37.5℃保暖的方法：熱輻射器（暖箱）、熱床墊、塑料包裹膜、帽子、提高產(chǎn)房的溫度（25-28 ℃ ）、往往多種方法同時(shí)使用。對(duì)于資源有限的情況下，母嬰皮膚接觸（袋鼠式）；建議32周以下的早產(chǎn)兒使用熱輻射器。盡可能避免高體溫（>38 ℃ ），可能致顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。母親發(fā)熱與新生兒不良預(yù)后有關(guān)，增加了新生兒病死率、驚厥及腦病的發(fā)生。但無(wú)證據(jù)表明控制母親發(fā)熱能改善新生兒預(yù)后。,

6、更新3 羊水胎糞污染無(wú)活力,國(guó)際指南推薦： 不必對(duì)羊水胎糞污染無(wú)活力新生兒常規(guī)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，除非發(fā)現(xiàn)存在氣道梗阻。理由： 氣管插管可能造成損傷及有可能耽誤復(fù)蘇時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)： 一旦開(kāi)始正壓通氣再發(fā)現(xiàn)氣道梗阻，可能為時(shí)已晚，有加重胎糞吸入綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。,更新3 羊水胎糞污染無(wú)活力,根據(jù)我國(guó)國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染，仍首先評(píng)估新生兒有無(wú)活力，有活力繼續(xù)初步復(fù)蘇，無(wú)活力時(shí)應(yīng)在

7、20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開(kāi)始正壓通氣。,更新4 氧氣的使用,胎齡>35周，復(fù)蘇氧從21%開(kāi)始。胎齡<35周，復(fù)蘇氧從21%-30%開(kāi)始，(我國(guó)建議21%-40%)。如果有呼吸，血氧不正常氣流吸氧從30%開(kāi)始。如果有呼吸，氣流吸氧下氧濃度100%仍達(dá)不到目標(biāo)血氧，改用CPAP。如果沒(méi)有空氧混合儀，利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇時(shí)，有3種氧濃度可

8、用：★自動(dòng)充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）?！镞B接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到40%濃度的氧。★連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100%的氧。,更新5 呼吸支持,產(chǎn)房?jī)?nèi)有自主呼吸但存在呼吸窘迫的、胎齡<30周早產(chǎn)兒，首選CPAP指南建議產(chǎn)房需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒使用PEEP通氣策略，但對(duì)足月兒因證據(jù)不充分暫無(wú)建議。,T-組合復(fù)蘇器,優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)问植僮黝A(yù)設(shè)壓力控制（預(yù)設(shè)PIP和PEEP）更穩(wěn)定的提供呼氣末正壓和吸氣峰壓更適用于早產(chǎn)兒

9、,T-組合復(fù)蘇器,更新6 喉罩的使用,對(duì)于面罩通氣無(wú)效的近足月兒及足月新生兒，建議喉罩氣道是除氣管插管以外可供選擇的通氣方式之一。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。喉罩氣道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形嬰兒的人工氣道。,氣管插管的替代裝置-喉罩氣道,構(gòu)造 喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工通氣的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。

10、,喉罩氣道,,喉罩氣道,喉罩氣道使用,盲插：用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門(mén)上方。當(dāng)喉罩完全插入，打氣2-4ml使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。氣道導(dǎo)管連接復(fù)蘇囊。,更新7 胸外按壓,根據(jù)按壓深度、操作過(guò)程的有效性，推薦使用雙手環(huán)抱雙拇指法。按壓部位仍為胸骨中下1/3處。胸外按壓與正壓通氣的比率：考慮到新生兒需要復(fù)蘇的原因主要是出生窒息，呼吸支持格外重要，因此仍推薦繼續(xù)使用3:1

11、。持續(xù)胸外按壓45秒-60秒,更新8 藥物,腎上腺素需在建立有效正壓通氣30s，胸外、正壓聯(lián)合有效通氣60s后心率仍小于60次/分給予第一劑可經(jīng)氣管導(dǎo)管，0.5ml/kg，1:10000如心率仍小于60次/分，需通過(guò)臍靜脈或外周靜脈，0.2ml/kg，無(wú)需等3-5分鐘。如血容量不足，給予生理鹽水或RH陰性的O型血，10ml/kg。,更新9 心率監(jiān)測(cè),傳統(tǒng)心率監(jiān)測(cè)：聽(tīng)診或脈搏氧測(cè)定 低血容量致灌注不足或無(wú)心跳或心跳很

12、弱，氧飽和度儀不能夠檢測(cè)出脈搏和血氧飽和度。新的觀點(diǎn)：用三導(dǎo)聯(lián)的心電圖比心臟聽(tīng)診及脈搏氧測(cè)定可獲得更快速準(zhǔn)確的心率。,更新10 終止復(fù)蘇,對(duì)于胎齡<25周早產(chǎn)兒，沒(méi)有評(píng)分去評(píng)估他可能的生存率，根據(jù)個(gè)體情況與家長(zhǎng)商量是否復(fù)蘇。10分鐘Apgar評(píng)分仍為0分時(shí)，考慮停止復(fù)蘇。建議應(yīng)根據(jù)后續(xù)治療能力、家長(zhǎng)態(tài)度決定復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間。胎齡≧34周的新生兒，生后正壓通氣超過(guò)20分鐘仍無(wú)自主呼吸或Apgar評(píng)分仍≦3分，盡管心率可測(cè)

13、到，仍是不良預(yù)后的強(qiáng)有力指征，建議可以停止輔助通氣。,氣管插管指征：,胎糞存在，且嬰兒沒(méi)有活力 (A)面罩正壓通氣效果不好，或需時(shí)較長(zhǎng) (B)需要胸外按壓 (C)（需要?dú)夤茏⑷肽I上腺素） (D)特殊指征：膈疝，早產(chǎn)兒（注入表面活性物質(zhì)）根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和決定,關(guān)于新生兒復(fù)蘇時(shí)碳酸氫鈉使用的建議,目前缺少支持碳酸

14、氫鈉有利于新生兒復(fù)蘇的強(qiáng)有力證據(jù)，不推薦在短暫的CPR時(shí)使用碳酸氫鈉。建議只應(yīng)用于對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng)的長(zhǎng)時(shí)間CPR病例，且只有在確保良好的通氣和循環(huán)情況下使用。如果使用，2mmol/kg(5%NaHCO3 1ml=NaHCO3 0.6mmol)，濃度4.2%（0.5mmol/ml）速度不超過(guò)1mmol/（Kg.min）必須緩慢靜脈注射至少2min,關(guān)于新生兒復(fù)蘇時(shí)納洛酮使用的建議,應(yīng)用納洛酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)： （1）正壓人工呼

15、吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制。（2）母親分娩前4小時(shí)有注射過(guò)麻醉藥史疑似吸毒或持續(xù)使用美沙酮維持治療母親的新生兒不可用納洛酮，否則有可能導(dǎo)致新生兒驚厥。鈉洛酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開(kāi)始復(fù)蘇的一部分,重視評(píng)估：,評(píng)估不好 則復(fù)蘇不足 或復(fù)蘇過(guò)度,4套評(píng)估指標(biāo),1.出生評(píng)估：（羊水）、胎齡、呼吸、肌張力2.活力評(píng)估： 心率、呼吸、肌張力3.A后評(píng)估： 心率、呼吸（膚色）4.B后

16、評(píng)估： 心率 心率 心率 Apgar評(píng)分5項(xiàng)指標(biāo)臨床惡化的順序：皮膚顏色-呼吸-肌張力-心率-反射復(fù)蘇有效順序：心率-反射-皮膚顏色-呼吸-肌張力肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好,2個(gè)1分鐘快速記憶法,一分鐘ABCD----干什么 一分鐘ABCD----怎么干,流程1分鐘,A 新生兒娩出3-5秒 快速評(píng)估 呼、肌、足月、清 糞染無(wú)活力 插管吸胎糞 擦干、扔掉、刺激、評(píng)估B

17、 B1 HR>100 呼吸困難 持續(xù)紫紺 清理氣道 常壓氧 脈氧 CPAP T-組合 B2 HR60 停C HR>100 呼吸 膚色 脈氧 轉(zhuǎn)紅 達(dá)標(biāo) 停B 肌張差 常壓氧 右側(cè)臥位要保暖 轉(zhuǎn)兒科,操作1分鐘,A 糞染無(wú)活力 插管 左、右、左、抽、 連接 、拉直管 左、右、左（喉鏡、插管和固定）抽管芯 連接胎糞吸引管或復(fù)蘇囊 拉直導(dǎo)管吸胎糞B 正壓通氣 置脈氧 5s4個(gè)123、胸廓不