大腸癌急性梗阻的治療與護理

1、大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是與經(jīng)濟發(fā)展有關(guān)。2002年以后大腸癌發(fā)病率已超越胃癌而居第二位，僅次于肺癌。其中直腸癌的發(fā)病率保持不變，增加結(jié)腸癌，發(fā)病率增加。而且結(jié)腸癌的實際發(fā)病率已超過直腸癌，癌腫的好發(fā)部位為直腸、乙狀結(jié)腸、肓腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。,直腸和乙狀結(jié)腸癌加在一起占大腸癌的60%以上。男女兩性發(fā)病率相等。中位發(fā)病年齡在45-50歲，但我國發(fā)病年齡較西方國家提早10年左右，30

2、歲以下約占11%-15%，40歲以下則占40%左右。,大腸癌所引起的腸梗阻是臨床工作中常見的疾病，臨床處理中存在著一定的難度。引起梗阻的主要為左半結(jié)腸，其中以乙狀結(jié)腸癌最為多見，而直腸癌所引起的梗阻要少于乙狀結(jié)腸癌。,應(yīng)用解剖：,大腸自右下腹回育部開始，依次為盲腸、升結(jié)腸、在右上腹為結(jié)腸肝曲，再向左橫行為橫結(jié)腸，至左上腹為結(jié)腸降曲，再下行為降結(jié)腸，在左中下腹為乙狀結(jié)腸，進入盆腔，至盆腔腹腔返折以下為直腸，其中升、降結(jié)腸沒有系膜，此較固定

3、，盲腸相對游離，橫結(jié)腸系膜較長，且上與胃結(jié)腸韌帶相連，同大網(wǎng)膜附著于橫結(jié)腸并向下懸垂。,乙狀結(jié)腸長短相差懸殊，可出現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)而出現(xiàn)梗阻。直腸長度說法不一致，可分為下、中、上三段，一般說法下為8-10㎝，中為8-12㎝，上為12-16或18㎝（指距狀線的距離）。,根據(jù)結(jié)腸的解剖特點，臨床可供造瘺的部位為盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。又可分為單腔和雙腔造瘺。結(jié)腸的血流供應(yīng)右側(cè)有腸系膜上動脈、發(fā)出的回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈。橫結(jié)腸有結(jié)腸中動脈、左側(cè)

4、有腸系膜下動及發(fā)出的乙狀結(jié)腸動脈，另外結(jié)腸壁有邊緣動脈弓，形成側(cè)支。,病因：,結(jié)直腸癌的病因尚未完全闡明，其因素可歸納為兩大類：1、環(huán)境因素（1）飲食習(xí)慣，在結(jié)直腸癌高發(fā)因素或地區(qū)中，人們以高蛋白、高脂肪、低纖維素的食品為主，美國人中脂肪含量占總熱量的41.8%，而日本人中脂肪含量僅占總熱量的12.2%。,高脂肪飲食的危險性在于腸道內(nèi)部刺激膽汁大量分泌，便進入腸道中膽汁酸和膽固醇明顯增加，膽汁酸的代謝產(chǎn)物膽汁酸如石膽酸、去氧膽酸和膽

5、固醇的代謝產(chǎn)物如類固醇及類固酮均與致癌物質(zhì)多環(huán)芳香烴的結(jié)構(gòu)相似，很可能這些就是致癌物質(zhì)。,飲食習(xí)慣中另一個重要因素是飲食中纖維素的含量。因為高纖維素不但有腸于促進腸內(nèi)容物的傳遞和排出，從而減少腸內(nèi)致癌物質(zhì)在腸內(nèi)停留時間和對腸粘膜的刺激作用，同時還可稀釋腸腔內(nèi)致癌物質(zhì)的濃度，以降低其致癌的危險性。反之，低纖維飲食將大大延遲糞便的排出，使致癌物質(zhì)對腸粘膜的接觸和刺激時間明顯延長，同時腸內(nèi)容物中致癌物質(zhì)的濃度也將明顯增高。,（2）腸道細菌：腸

6、道內(nèi)細菌，特別是厭氧菌對直腸癌的發(fā)生具有極為重要的作用。厭氧菌中又以梭狀芽孢桿菌極為重要。糞便中厭氧菌的含量隨著腸內(nèi)容物自回腸向結(jié)腸推進而增多，致乙狀結(jié)腸時達最高值。這也許可以解釋為什么回腸癌腫極為罕見而乙狀結(jié)腸和直腸癌的高發(fā)原因。,（3）化學(xué)致癌物質(zhì)。亞硝胺是導(dǎo)致腸癌發(fā)生最強烈的化學(xué)物質(zhì)，與食道癌、胃癌和結(jié)直腸癌的發(fā)生均有密切聯(lián)系，油煎和烘烤的食品也具有致癌作用。（4）土壤中缺銅和硒。因為銅和硒是植物硝酸還原酶的重要組成部分，土壤缺

7、硒可使重硝酸鹽在農(nóng)作物中含量增高，硒是一種微量元素，但卻是一種強抗氧化劑，缺硒后抗體不能抑制過氧化反應(yīng)，也就無法抵御致癌物帶來的危害。,2、內(nèi)在因素,（1）基因變異從細胞學(xué)角度來看，一般以為癌的發(fā)生只是正常細胞生長和更新過程的病理性擴展。正常腸粘膜上皮細胞5-6天更新一次，如在細胞生長更新時有過多胸脲嘧啶核苷酸酶形成和DNA合成，貯存在粘膜內(nèi)，將促使上皮細胞異常增生。,2）血吸蟲性結(jié)腸炎：血吸蟲病是與結(jié)直腸癌非常密切的另一種良性病變，

8、血吸蟲病流行區(qū)也是結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)，由于血吸蟲卵長期積存在結(jié)直腸粘膜上，慢性炎癥反復(fù)的潰瘍形成和修復(fù)，導(dǎo)致粘膜的肉芽腫形成，繼之發(fā)生癌變。,3）慢性潰瘍性結(jié)腸炎：是一種非特異性炎癥，好發(fā)在直腸和乙狀結(jié)腸，嚴重后逐漸累及降結(jié)腸和分結(jié)腸。反復(fù)發(fā)作，病程越長，癌變率越高，一般在發(fā)病10年后每10年增加10%-20%的癌變率。本病在其他國家發(fā)病率也高。,[病理],1、好發(fā)部位：結(jié)腸癌中以乙狀結(jié)腸發(fā)病率最高，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)

9、腸、橫結(jié)腸和脾曲。,2、形態(tài)學(xué)分類：一般可分為三類,①隆起型，以右半結(jié)腸為多見，腫瘤向腸腔內(nèi)生長，呈球狀、半球狀、菜花狀或盤狀突起，瘤體較大，脆而易出血。最容易發(fā)生缺血而引起壞死、潰瘍、腫瘤生長較慢，預(yù)后較好。②浸潤型，常見于左半結(jié)腸，首先粘膜下在腸壁內(nèi)浸潤性生長，伴較多纖維組織反應(yīng)，故較快引起腸腔狹窄，發(fā)展快，容易導(dǎo)致急性腸梗阻，惡性度高，預(yù)后差。,③潰瘍型，以直腸為多見。部分結(jié)直腸癌是在腺瘤基礎(chǔ)上發(fā)生的，腺瘤癌變。由于癌變極少侵

10、犯蒂部或其底，故又稱為原位癌，如果侵犯粘膜下或肌層時，才稱為浸潤性癌。,3、組織學(xué)分類：①管狀腺癌，根據(jù)其分化程度可分為高、中、低分化三種；②乳頭狀腺癌③粘液腺癌④未分化癌⑤腺鱗癌，是一種腺癌與鱗癌并存的腫瘤。⑥鱗狀細胞癌，主要見于直腸和肛管。,4、播散途經(jīng),（1）直接浸潤：向3個方向擴散①沿腸壁上下縱行擴散，一般局限在5-8㎝。②向腸壁方向呈環(huán)狀浸潤，一般浸潤直腸周徑1/4約需6個月，浸潤一圈約需2年。③向腸壁深層浸潤，自粘膜向粘膜下

11、肌層和漿膜層浸潤，最后穿透腸壁，侵入附近結(jié)構(gòu)。（2）淋巴轉(zhuǎn)移,（3）血行播散：結(jié)腸的靜脈回流分別經(jīng)腸系膜上、下靜脈匯入門靜脈，因此肝臟是首先受累最常見的血行播散器官。全身肺、骨、腦轉(zhuǎn)移。（4）種植播散：脫落癌細胞的種植通常也是晚期病變的一種表現(xiàn)。,5、臨床分期,A期：腫瘤局限于腸壁B期：腫瘤穿透腸壁，深入鄰近組織或器官，但能切除，且無淋巴結(jié)侵犯。C期：無論腫瘤局部浸潤范圍如何，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者D期：遠處器官如肝、肺、骨、腦等發(fā)

12、生轉(zhuǎn)移，遠處淋巴結(jié)如鎖骨上或主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤?quán)徑鞴贌o法切除；腹腔有廣泛播散者。,[臨床表現(xiàn)與診斷],結(jié)直腸癌是一種生長較慢的惡性腫瘤，原發(fā)癌腫的增長時間平均為620天。早期可無癥狀或缺乏特異性癥狀而未引起病人或醫(yī)生的注意和發(fā)現(xiàn)。至發(fā)現(xiàn)晚期，出現(xiàn)明顯癥狀或出現(xiàn)梗阻癥狀才就診。一般的表現(xiàn)如隱痛不適，原因不明的貧血、乏力、消瘦、消化不良、乏力等癥狀，排便習(xí)慣性改變，便血。,左半結(jié)腸癌由于腸腔較細、腸內(nèi)容物多呈半固纖狀，而且左

13、側(cè)結(jié)腸癌的浸潤型多見，易導(dǎo)致腸腔狹窄和梗阻，位置低的可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。以急性腸梗阻就診的結(jié)直腸癌表現(xiàn)具有典型的腸梗阻特征，而且結(jié)腸梗阻是閉鎖性梗阻，出現(xiàn)梗阻后癥狀逐漸加重。進展快，需要及時作出處理。,疼痛：結(jié)腸癌的梗阻性疼痛一般為陣發(fā)性，一般情況下是單純性梗阻。腸蠕動時疼痛明顯。嘔吐：與一般腸梗阻一樣，可伴有嘔吐，嘔吐物可伴有糞樣物。腹脹：由于位置比較低，所以腹脹非常明顯，而且由于回育瓣的單向閥門的作用。結(jié)腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物聚積，

14、腹脹無法緩解。閉：出現(xiàn)停止肛門排便和排氣。,[體征]腹部經(jīng)檢查可觀觀察到有不同程度的腹脹，腹壁比較薄的病人，可見到腸型大腸蠕動、腸型在大腸蠕動腹痛發(fā)作時明顯。觸診時單純結(jié)腸梗阻腹壁柔軟，按之有如充氣的球囊，有時在梗阻的部位可有壓痛。腹部叩診呈鼓音，腸鳴音亢進，有時不用聽診器就可聽到。而且可有氣過水聲及高調(diào)的金屬音。,直腸指診是必需的檢查，低位直腸癌可獲診斷，高位的直腸內(nèi)一般是空虛的。,[輔助檢查],X線檢查：腹部立位和臥位X線平地，可

15、以有典型的腸梗阻表現(xiàn)，立位腹部X片可呈現(xiàn)氣液平，小腸的粘膜環(huán)狀皺壁表現(xiàn)為魚骨刺樣，結(jié)腸可呈見結(jié)腸袋，根據(jù)液平的位置大概可以判斷梗阻部位。但如果結(jié)腸內(nèi)氣體少而多為腸內(nèi)容物，則其液平可不明顯。腹腔有滲出立位時下腹部盆腔可有密度增高影。,常規(guī)灌腸可再現(xiàn)灌入的液體少，隨灌隨出。也有低位梗阻的典型表現(xiàn)。CT檢查：同樣可顯示擴張的結(jié)腸，增強CT可顯示腫塊影。,B型超聲：并不是診斷結(jié)腸癌的主要手段，但在腹部檢查捫及腫塊時，對判斷腫塊的實質(zhì)性或非實質(zhì)

16、性有幫助。同時超聲探測腫塊有無轉(zhuǎn)移灶。腹腔有無液體，如有液體是否有滲出。,結(jié)腸鏡檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸癌最可靠的方法，但急性梗阻的情況下腸道準(zhǔn)備難度大，只能靠灌腸清潔腸道，同時可取病理。常規(guī)情況下口服瀉藥。,[治療]結(jié)直腸癌伴急性梗阻是急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備要在最短的時間內(nèi)完成，包括常規(guī)的檢查。準(zhǔn)備完成后即應(yīng)急診治療。手術(shù)方式選擇：1、單純造瘺：即在梗阻近端做結(jié)腸造瘺，術(shù)中根據(jù)腫瘤位置選擇造瘺位置，其適應(yīng)癥適用年齡大。一般情況