困難氣道處理的進展丁叁強

1、困難氣道處理的進展汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附一院 丁叁強,前言,困難氣道(Difficult Airway)的處理與麻醉安全和麻醉質(zhì)量密切相關(guān)。文獻報道：50%以上的麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由于氣道管理不當引起。,一組醫(yī)療責(zé)任事故及相關(guān)索賠分析資料(80年代),英國Green和Talyor報道:麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過1/3病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關(guān)澳大利亞Hollland發(fā)現(xiàn):109例麻醉致死亡事故中,氣道嚴重并發(fā)

2、癥約占69%其中誤吸胃內(nèi)容物占40%，無法維持氣道通暢約占13%，插管入食管占4%美國ASA報告:1541例索賠案例中,氣道嚴重并發(fā)癥占522例（34%）其中,約85%為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）,內(nèi) 容,一、困難氣道的定義,,,,五年以上臨床麻醉工作經(jīng)驗,或/+,1、困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation DMV）,麻醉醫(yī)師在無他

3、人幫助下，不能維持病人氧合或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2在90%以上。A、多種問題：面罩密封不良，過度漏氣、氣流出入阻力過大B、面罩通氣不足的體征： 胸廓不運動； 聽不到呼吸音或出現(xiàn)異常呼吸音；紫紺、胃脹、SpO2降低，無PetCO2波形數(shù)據(jù)；缺氧和高二氧化碳的相關(guān)血流動力學(xué)改變（血壓升高、心動過速、心律失常等）。面罩通氣困難的發(fā)生率為0.0001~0.02%。,2、困難氣管內(nèi)插管（Difficu

4、lt Intubation DI）,（發(fā)生率1~18%）： 使用常規(guī)喉鏡，經(jīng)多次努力仍不能看到聲帶的任何部分。,,,困難氣道——非急癥氣道與急癥氣道,僅有氣管插管困難而無面罩通氣困難，病人能夠維持通氣與氧合，能夠有充分的時間考慮建立氣道的其他方法。,面罩通氣困難+氣管插管困難，病人處于緊迫缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。,判斷是否存在急癥氣道的診斷是決定處理方法和后果的關(guān)鍵。應(yīng)高度重視面罩通氣的方法和密切觀察通氣效果與體征。,二、

5、困難氣道的評估,大約90%的困難氣道病人可通過術(shù)前探視評估被發(fā)現(xiàn)。對已知存在困難氣道的病人有所準備，按一定的規(guī)范程序處理可明顯提高病人的安全性。因此，對所有需要麻醉的病人在麻醉實施前必須作困難氣道評估。,氣道評估：,病史： 打鼾史；睡眠呼吸暫停綜合癥；氣道手術(shù)史；頭頸部放療史；麻醉史等。體檢評估方法（常用六種方法）： 1、改良Mallampati分級 2、甲頦間距（Thyromental d

6、istance) 3、下顎前伸能力 4、張口度 5、寰椎關(guān)節(jié)伸展 6、喉鏡檢查（Laryngoscopic view grading system）,,改良Mallampati分級： 病人面對麻醉醫(yī)師，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音），根據(jù)所能見咽部結(jié)構(gòu)分級：,,分級 所見結(jié)構(gòu),,I級

7、 可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂II級 可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III級 僅能見軟腭IV級 看不見軟腭,,III、IV級為困難氣道,,,,,只能預(yù)測50%的困難插管 假陽性高假陰性高,,甲頦間距（Thyromental distance

8、),﹤6cm可能存在插管困難,,下顎前伸能力：是下顎骨活動性的指標下顎前伸幅度越大下門齒前伸能超出上門齒喉部顯露越容易，下顎前伸幅度越小 喉頭越高而導(dǎo)致插管困難,鳥合嘴！,,,張口度： 間距小于3cm屬困難插管,,寰椎關(guān)節(jié)伸展度： 反映頭頸運動幅度，伸展幅度越大，越能使口軸（Oral axes)接近咽軸(Pharynx axes)和喉軸(Larynx axes)，使三軸線接近重合，便于插管。,,

9、▲寰枕關(guān)節(jié)伸展度達35度,,喉鏡檢查,,分級 體征,,I級 可見全部聲門 II級 可見后半部分聲門 III級

10、 可見會厭，不見聲門 IV級 聲門及會厭均不見,,IV級屬困難插管,,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Cormack-Lehane喉頭分級,評估方法的局限——已預(yù)料困難氣道與未預(yù)料困難氣道,評估方法對預(yù)測困難氣道具有一定幫助，但仍不能預(yù)測所有可能遭遇的困難氣道。 在麻醉前評估發(fā)現(xiàn)存在困難氣道屬已預(yù)料的困難氣道。

11、 在麻醉前評估未發(fā)現(xiàn)氣道問題，但在麻醉誘導(dǎo)時仍有發(fā)生困難氣道的可能性，屬未預(yù)料的困難氣道，這類患者全麻誘導(dǎo)后易發(fā)生急癥氣道，應(yīng)有充分的應(yīng)急準備！,三、推薦困難氣道的處理工具(非急癥氣道與急癥氣道）,非急癥氣道——相對微創(chuàng)性工具、熟悉1、直接喉鏡：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡片（Miller）等。 McCoy、Double angle2、可視喉鏡：包括 Glidescope ，Truview 等，均為間接喉鏡，易顯露聲

12、門。插管用管芯。3、管芯類：硬質(zhì)管芯可調(diào)節(jié)彎曲度。插管探條需在喉鏡輔助下使用，當喉鏡顯露在 II-III 級時，可先行插入插管探條，沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，方法簡便，提高插管成功率，減少損傷。,,4、光棒（Light Wand)：可用于張口度小和頭頸不能運動者；光源到達喉結(jié)下正中，光斑集中并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。5、可視光棒/硬質(zhì)管芯（Levitan喉鏡、Shikani喉鏡）：優(yōu)點是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷可視。6、喉罩:經(jīng)典

13、喉罩(LMA-Classical) 雙管喉罩( LAM-ProSeal) 插管型喉罩（LMA-Fastrach)7、纖支鏡：適合多種困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引氣道內(nèi)的分泌物；但一般不適合急癥氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多種喉鏡,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.

14、Difficulties in tracheal intubation,1997,兩種喉鏡下的聲門暴露視野,Macintosh,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,,,可視喉鏡,硬纖維喉鏡（Upsher鏡）,34,,視寧康光學(xué)可視喉鏡,,,探棒引導(dǎo)插管,,,光棒誘導(dǎo)插管,,,Shikani喉鏡、Levi

15、tan喉鏡,,,纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管,,急癥氣道工具—— 救命工具 急癥氣道要求迅速建立氣道，即使是臨時氣道，以盡快解決通氣問題，確保病人生命，為進一步建立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。 1、面罩正壓通氣（雙人操作）； 2、喉罩（緊急情況下，選擇最容易置入的喉罩-經(jīng)典喉罩）；,,3、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（Esophageal Tracheal Combitube)：是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大

16、的口咽套囊和遠端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個套囊之間有 8 個通氣孔，可通過食道管或氣道管的任何一個管腔進行通氣。 4、環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置（快速通氣道）：如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機，而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（≥4mm）并可連接通氣設(shè)備，即可進行通氣，但易致氣道損傷。,,,各種喉罩,,,,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,,,,快速環(huán)甲膜通

17、氣系統(tǒng)1,,,快速環(huán)甲膜通氣系統(tǒng)2,經(jīng)氣管噴射通氣技術(shù),逆行引導(dǎo)插管法,環(huán)甲膜處,細導(dǎo)管,,,中空探條,,氣管導(dǎo)管,微創(chuàng)氣管切開術(shù),困難氣道急救箱,每個麻醉科都應(yīng)常規(guī)配備一個困難氣道設(shè)備箱，內(nèi)容結(jié)合科室的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)至少有一種急癥氣道工具。急癥氣道工具箱應(yīng)專人負責(zé)，定期檢查、補充、更換設(shè)備，使之隨時處于備用狀態(tài)并有明顯標記。急癥氣道箱內(nèi)容： 1、急救工具（急癥氣道處理工具）； 2、各種型號氣管導(dǎo)管、喉罩、面

18、罩、壓墊、通氣道； 3、各種型號注射器。,困難氣道處理推車,四、困難氣道處理流程,麻醉前評估：強調(diào)對任何一例需麻醉的患者進行“手術(shù)室內(nèi)”的再評估，并作好一切氣道管理的準備。已預(yù)料的困難氣道的處理流程： 1、告知患者這一特殊風(fēng)險，使患者與家屬充分理解和配合，并在麻醉同意書上簽字； 2、高年資麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與； 3、麻醉前確定插管首選方案和備選方案（以微創(chuàng)方法為主）； 4、氣道處理開始前充分面罩

19、吸氧； 5、盡量選擇清醒插管，保留患者自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道；,,6、在輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和充分表面麻醉（包括環(huán)甲膜穿刺）下嘗試喉鏡顯露； 7、能見到聲門，可直接插管或快速誘導(dǎo)插管； 8、顯露不佳者，選擇備用喉鏡、專用可視喉鏡、插管喉罩及纖維氣管鏡輔助插管； 9、在處理困難氣道的全程中必須確保通氣和氧合良好，密切監(jiān)測SpO2的變化，當降至90%時應(yīng)及時輔助通氣。以保證病人生命安全為首要目標！ 10、反復(fù)

20、三次以上未能插管成功，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗并充分準備后再次處理。,已預(yù)料困難氣道處理流程圖,清醒鎮(zhèn)靜，表面麻醉保留自主呼吸,喉鏡試顯露,有創(chuàng)方法,無創(chuàng)方法,插管成功,直接插管或快速誘導(dǎo),纖維氣管鏡,喉鏡+探條/管芯,光棒/硬質(zhì)管芯,經(jīng)鼻盲插,可視喉鏡,喉罩/插管喉罩,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,可見聲門,插管失敗,不見聲門,插管失敗,取消手術(shù),,未預(yù)料的困難氣道（非/急癥氣

21、道）的處理流程：1、預(yù)防急癥氣道發(fā)生，麻醉誘導(dǎo)兩步給藥（試驗量，患者意識消失，保留自主呼吸）；2、常規(guī)試探性通氣實驗，測試是否能完全控制患者通氣，否則不要盲目給予全部誘導(dǎo)藥物，應(yīng)喚醒病人，行清醒插管，以放防發(fā)生急癥氣道；3、對能控制通氣但顯露/插管困難者，選擇非急癥氣道工具。充分氧合，插管時間原則上不能超過1min，或SpO2不能低于92%，不成功時，充分氧合，分析原因，調(diào)整方法與人員后再次插管；4、對于通氣困難（不能控制通氣）

22、時，立即尋求幫助，呼叫上級醫(yī)師協(xié)助處理；,,5、努力在短時間內(nèi)解決通氣問題（口咽通氣道、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經(jīng)驗的立即置入喉罩）；6、沒有喉罩時，由現(xiàn)場相對有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管（不可反復(fù)試），不成功繼續(xù)采用急癥氣道工具和方法；7、考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人安全。對未預(yù)料的困難氣道患者，重要的是改善通氣，及時挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓(xùn)練有素的方法是成功的基礎(chǔ)。,未預(yù)料困難氣道處理流程,全

23、麻誘導(dǎo)（分步）,氣道測試，能否控制氣道,喉鏡觀察聲門,面罩可通氣,選擇非急癥氣道工具,面罩不能通氣,置入喉罩,通氣不良,加強面罩通氣,喉罩/插管喉罩,喚醒病人,尋求幫助,光棒/硬質(zhì)管芯,調(diào)整喉鏡+探條/管芯,選擇可視喉鏡,急癥氣道工具,,直接插管,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,可視光棒,環(huán)甲膜穿刺通氣,纖維氣管鏡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,yes,No,,,喉罩(首選）,喉鏡試插管一次,,,,,食道-,微創(chuàng)氣管切開術(shù),總