放射性肺炎

1、放射性肺炎,,,放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。故對(duì)放射性肺炎逐步引起了臨床工作者的重視，復(fù)習(xí)近年文獻(xiàn)，對(duì)其病因及診斷治療進(jìn)展綜述如下。,,1危險(xiǎn)因素1.1 與放療有關(guān)的因素 放射性肺炎的發(fā)生與嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切

2、關(guān)系。由于在放射治療腫瘤過程中采用不同的分割照射方法，如常規(guī)照射、超分割照射、適形照射等,為了比較不同放療方法的生物效應(yīng),有人建議用數(shù)學(xué)模式進(jìn)行生物效應(yīng)歸一。有人認(rèn)為放射量閾在3周內(nèi)為2500～3000rad。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，放射劑量在6周內(nèi)小于2000rad者極少發(fā)生放射性肺炎，劑量超過4000rad則放射性肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高，大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴(yán)重

3、；照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷；常規(guī)照射較超分割照射和適形照射發(fā)生放射性肺炎的機(jī)率大。,,1.2 其他因素 放射性肺炎發(fā)生還與受涼感冒、合并化療、有慢性肺疾患史、有吸煙史、年齡等有關(guān)?；熕幬锏膽?yīng)用亦可降低肺的耐受性,增加肺的放射損傷 ，某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。。個(gè)體對(duì)放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)绶窝?、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等，均促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。對(duì)放射治療的耐受性差。,,2 發(fā)生機(jī)

4、制 2.1 傳統(tǒng)學(xué)說 既往觀點(diǎn)認(rèn)為放射性肺炎主要是由于照射引起在照射野局部細(xì)胞因子的產(chǎn)生,導(dǎo)致肺纖維化。其發(fā)生機(jī)制：①小血管及肺Ⅱ型細(xì)胞損傷, 急性期的病理改變多發(fā)生在放射治療后1～2個(gè)月,表現(xiàn)為毛細(xì)血管損傷產(chǎn)生充血、水腫細(xì)胞浸潤，肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生降低 ,減弱了對(duì)成纖維細(xì)胞生長的抑制作用，使成纖維細(xì)胞增生。②自由基產(chǎn)生增多：通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺經(jīng)照射后，肺部自由基含量進(jìn)行性增加，這可能是照射后致肺組織損傷的直接原因。③細(xì)胞因子

5、含量增多：成纖維細(xì)胞生長因子和趨化因子共同作用于照射區(qū)，使肺組織產(chǎn)生損傷。 ④多原因素：放射性肺炎的發(fā)生具有多原性，其中巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肺Ⅱ型細(xì)胞等均參與了其形成過程。,,2.2　播散性學(xué)說　 播散性放射性肺炎學(xué)說認(rèn)為本病是由免疫介導(dǎo)產(chǎn)生雙側(cè)淋巴細(xì)胞肺泡炎和局部放射野外的反應(yīng)。其病理改變是由于放射電離產(chǎn)生的自由基，損傷了細(xì)胞膜和DNA，導(dǎo)致細(xì)胞功能不良和死亡。放射治療后6～9個(gè)月,肺的病理改變主要是逐漸發(fā)展的纖維化，肺泡

6、廣泛纖維化,但大多不產(chǎn)生癥狀,若伴有感染則產(chǎn)生癥狀，即為放射性肺炎，但癥狀輕重不一。經(jīng)積極治療后2～3個(gè)月癥狀消失,逐漸轉(zhuǎn)為慢性肺纖維化。,,3 診斷概述3.1 臨床表現(xiàn) 3.1.1放射性肺炎：在暴露射線后有一潛伏期，通常在完成放療至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為1～3個(gè)月，癥狀可出現(xiàn)于影像學(xué)改變以前。放射性肺炎可發(fā)生于胸部任何疾病的放療過程中，而且病情差異很大，輕者缺乏臨床表現(xiàn)，重者可在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及

7、性命。最常見的臨床表現(xiàn)為氣急和咳嗽，程度輕重不一，通常表現(xiàn)為干咳，后期可有痰血(絲)。體檢通常無異常發(fā)現(xiàn)，偶爾在照射區(qū)可聞及濕羅音和胸膜摩擦音。放射野皮膚可發(fā)生改變。急性期實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，可有中性粒細(xì)胞增多和紅細(xì)胞沉降率加快等。,,3.1.2 放射性肺纖維化：是由于發(fā)生慢性肺部損害而引起的臨床綜合征，發(fā)生永久性肺纖維化的過程約為6～24個(gè)月。發(fā)生肺纖維化前可無急性肺炎病史，患者可無癥狀或僅表現(xiàn)為氣急。大野照射患者可發(fā)生慢性肺功能不

8、全，并最終發(fā)生慢性肺心病和肺動(dòng)脈高壓。癥狀輕微者查體可無明顯異常，部分照射區(qū)域可有呼吸音改變和叩診濁音，可發(fā)生縱隔移位和脊柱向患側(cè)偏斜。,,3.1.3 細(xì)支氣管炎閉塞性機(jī)化性肺炎：文獻(xiàn)僅有數(shù)例報(bào)告，均發(fā)生于接受放療的乳癌患者，可在結(jié)束放療后1.5～6.0個(gè)月出現(xiàn)，X線胸片異常表現(xiàn)可發(fā)生于非照射區(qū)，甚至對(duì)側(cè)肺部，并且病灶可以表現(xiàn)為游走性是其特點(diǎn)。支氣管肺泡灌洗液（BAL）檢查可見淋巴細(xì)胞增多，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。,,3.2.1 X線胸片

9、：急性放射性肺炎發(fā)生于放療近結(jié)束時(shí)至放療后2個(gè)月內(nèi)，見肺放射野內(nèi)呈片狀均勻密度模糊影，多發(fā)邊界不清的小斑片狀陰影，病灶邊緣與放射治療野一致，和正常肺組織有明顯分界，此為本病特征表現(xiàn)。放射性肺纖維化開始表現(xiàn)為放射野內(nèi)較纖細(xì)的網(wǎng)狀或細(xì)索條陰影，1個(gè)月后可逐漸增多，密度增高，病變范圍擴(kuò)大，可融合成致密的塊狀影。X線表現(xiàn)主要特點(diǎn)：①纖維索條影:長短不一,粗細(xì)不等,中間伴有點(diǎn)狀密度增高影,肺紋理紊亂,胸壁、胸膜肥厚；②片狀陰影：肺上照射野

10、片狀陰影，近側(cè)邊緣清晰；③胸膜改變：胸膜肥厚粘連，肋膈角變鈍，胸腔積液；④肺不張：可表現(xiàn)為段、葉肺不張；⑤縱隔移位：表現(xiàn)向左、右移位，有時(shí)僅表現(xiàn)為氣管扭曲移位。,,3.2.2 CT表現(xiàn)：放射性肺炎早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀淡薄密度影，邊緣模糊，伴有增粗的血管、支氣管影，周圍胸膜尚光整。中期表現(xiàn)為肺實(shí)變，其內(nèi)見有支氣管征，肺泡囊，部分邊緣可呈星狀，可超出放療照射野；周圍可見粗長條狀影，近胸壁的局部胸膜肥厚牽拉。晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)大片

11、狀密度增高影，邊緣銳利，纖維條狀影增多，小葉間隙增厚，同側(cè)胸膜增厚，縱隔移位，肺容積縮小。CT比X線平片更能顯示放射性肺炎陰影的內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，如顯示血管征、支氣管充氣征、肺大泡及支氣管擴(kuò)張。,,3.3分期與分級(jí) 3.3.1 臨床分期 典型的放射性肺炎的發(fā)展可分為4期：①早期: 0.5～1個(gè)月，以滲出為主；②中期：2～3個(gè)月，以肉芽生長為主；③后期：3～6個(gè)月以纖維增生為主，；④晚期：6個(gè)月以后，以纖維化病變?yōu)橹鳌?,3.3.

12、2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年美國癌癥研究協(xié)作組（RTOG）制定的急性放射性肺炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí):①0級(jí):無變化；②1級(jí):輕微的干咳或用力時(shí)呼吸困難；③2級(jí):持續(xù)性咳嗽,需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥,輕微用力時(shí)呼吸困難,X線無變化或有輕微棉絮狀或片狀影； ④3級(jí):嚴(yán)重咳嗽,麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效,安靜時(shí)呼吸困難,X線呈致密影,需間斷性吸氧或激素治療；⑤4級(jí):呼吸功能不全,需持續(xù)性吸氧或輔助機(jī)械通氣；⑥5級(jí):致命性呼吸困難。,,4 治療策略4.1治

13、療原則 對(duì)僅有影像學(xué)表現(xiàn)無臨床癥狀的放射性肺炎可不予特別治療。若有輕微咳嗽、咳痰者,對(duì)癥治療即可。肺部繼發(fā)感染給予抗生素，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效，抗凝療法治療，給予氧氣吸入能改善低氧血癥。,,4.2 腎上腺皮質(zhì)激素 是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物,特別在早期使用更為有效，能減輕肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損害程度,減輕肺組織滲出和水腫,有效改善癥狀。潑尼松初期劑量60～100mg/d,分次口服,癥狀改善后逐漸減量至10～15mg/d

14、,總療程為3～6周。重癥可用地塞米松靜脈滴注10～15mg/d,癥狀緩解后改為口服，每次15mg,每日3次。亦可用地塞米松霧化吸入，對(duì)減輕全身反應(yīng)有效。,,4.3抗感染 放射性肺炎極易合并細(xì)菌感染，若出現(xiàn)高熱、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高、咳黃色膿痰,在使用糖皮質(zhì)激素同時(shí),應(yīng)給足量有效的廣譜抗生素治療,可較快奏效。,,4.4 非甾體類藥物 吲哚美辛、阿司匹林可有效地減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還可抑制前列腺素和白三烯的產(chǎn)生,從而減輕放

15、射性肺炎的臨床癥狀,可起到輔助作用。,,4.5 減輕和防止肺纖維化 對(duì)肺組織有顯著親和作用的Ｄ-青霉素胺是一種螯合劑,在體內(nèi)能阻止鹽溶性膠原的成熟過程,對(duì)改善肺纖維化患者的主觀癥狀及肺功能均有良好作用。β-氨基丙酰氮是一種膠原成熟抑制劑,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明對(duì)防止放射性肺纖維化有良好作用，放射治療期間使用可延遲放射性肺炎的發(fā)生,并能延長生存期。,,4.6中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線為熱毒之邪，熱能化火，加之癌癥病人多正氣不足、瘀血內(nèi)結(jié)，

16、故治療應(yīng)采用滋陰潤肺，酌加減毒、化瘀之法。現(xiàn)代藥理研究證明，北沙參具有解熱、鎮(zhèn)痛作用；麥冬、知母、花粉、生地、玄參、梔子均有抗菌消炎作用；百合、麥冬有抗缺氧作用；丹參有預(yù)防放射性肺損傷的作用。與西藥合用，能明顯緩解癥狀，改善放療后肺纖維化的病理改變，加速肺功能的恢復(fù) 。,,5 預(yù)防措施5.1 掌握總照射劑量 輻射吸收劑量與肺損傷程度相關(guān)，但其作用又受到每日分割大小的明顯影響。Graham的研究顯示，非小細(xì)胞肺癌患者在接受放療時(shí)

17、，當(dāng)V20（即肺接受大于20GY照射的體積與總體積比）分別為＜22%、22%～30%、31%～40%及＞40%時(shí)，2年放射性肺炎的發(fā)生率分別為0、7%、13%、36%，故為避免發(fā)生重度放射性肺炎，推薦V20應(yīng)＜25%。,,5.2 掌握分割次數(shù)/劑量比率 分割可減輕輻射的生物學(xué)作用，并且是影響輻射后期損害的主要因素。多中心研究表明，分割范圍、分割次數(shù)和總輻射劑量與放射性肺炎的危險(xiǎn)性顯著相關(guān)，其中又以分割范圍＞2.67Gy為放射性肺炎最

18、重要的危險(xiǎn)因素?？偡派鋭┝肯嗤?，與單次照射比較，每天分割2次照射可降低輻射的危害性。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌放射治療最好行切線投射，盡量避免肺部的損傷。,,5.3 掌握照射體積 通常肺照射范圍＜25%有可能發(fā)生肺的局部損傷，但不會(huì)引起放射性肺炎。小射野，特別是功能重要、容積較大的下肺野，大劑量照射(＞50Gy)可能產(chǎn)生臨床癥狀。若肺照射范圍＞50%，尤其是兩肺同時(shí)照射，放射性肺炎的發(fā)生率將明顯升

19、高，兩肺照射＞30Gy為致死劑量，但也有劑量僅13Gy就發(fā)生死亡的報(bào)告。但治療非小細(xì)胞肺癌要求照射劑量＞60Gy才能取得較好效果。據(jù)腫瘤學(xué)放療組的研究方案表明，照射范圍應(yīng)局限于原發(fā)腫瘤和受累淋巴結(jié)周圍2cm以內(nèi)，若超出此范圍肺損傷程度顯著增加。,,5.4 了解既往治療史 不論是否曾出現(xiàn)放射損傷的癥狀或體征，再次放療發(fā)生放射性肺損傷的危險(xiǎn)性顯著增加。若首次治療即出現(xiàn)放射性肺炎的表現(xiàn)，第2次治療可能引起嚴(yán)重反應(yīng)。許多化療藥物不僅具有直接肺

20、毒性作用，還可能加重放療的肺損傷作用。博萊霉素若與放療同時(shí)應(yīng)用，毒性將大于單獨(dú)使用其中的任何1種?？稍黾臃暖煼螕p傷程度的其他化療藥物還有放線菌素、環(huán)磷酰胺、長春新堿和阿霉素等，同時(shí)使用的毒性又大于交替使用。如有上述情況，在制定放射治療方案及實(shí)施放射治療過程中均需特別慎重。,,5.5密切觀察病情變化 在放射治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎應(yīng)立即停止放射治療。放射性肺炎一旦發(fā)生,往往不可逆轉(zhuǎn),足見預(yù)防的