高血壓病人麻醉處理

1、高血壓病人的麻醉,王東,高血壓是常見病，多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)的變化，生活節(jié)奏的加快，我國高血壓病人在不斷增加，根據(jù)最新普查推算，我國高血壓病人超過2億，60歲以上人群45%~50%有高血壓，中青年高血壓病人也日益增多。手術(shù)人群在增加，手術(shù)伴高血壓的比例明顯增多，麻醉醫(yī)生在圍麻醉手術(shù)期處理高血壓也是屢見不鮮的常事，但是，保證患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期也并非易事。,高血壓的定義與分類,定義：高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的

2、臨床綜合征，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。95%的患者是原發(fā)性高血壓，5%的是繼發(fā)性高血壓。按照1999年WHO/ISH統(tǒng)一標準，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，即診斷為高血壓（未使用降壓藥，2次非同日靜息情況下測得）。,高血壓分級,分類,與高血壓并存的危險因素：男性＞55歲，女性＞65歲，吸煙，飲酒，總膽固醇＞6.5mmol/L，糖尿病，高血壓家族史，肥胖。高血壓并存靶器官損害：左心室大，蛋

3、白尿，血肌酐106~177umol/L，視網(wǎng)膜動脈變細。高血壓并發(fā)癥：腦血管疾病，心血管疾病，腎臟疾病等。,WHO/ISH根據(jù)高血壓水平結(jié)合心血管病危險因素和同時并存其他疾病的情況將高血壓分為4類。,低危 指1~3級高血壓，無上述危險因素，無靶器官損害和有關(guān)心血管并發(fā)病。中危 指1~3級高血壓，并存1~2個危險因素。高危 并存3個以上危險因素或靶器官損害和（或）糖尿病及3級（重度）高血壓者。極高危 1~2級高血壓，伴有心血管并發(fā)

4、癥；3級高血壓并存一個以上危險因素、靶器官損害和（或）并發(fā)癥者。,高血壓的病理生理改變,高血壓病理改變主要在血管。心臟和腎臟早期病理生理變化不大，僅表現(xiàn)為心排血量增加和全身小動脈張力的增加，血管順應(yīng)性降低。長期高血壓，血容量減少，血液濃縮，粘滯度增加。高血壓持續(xù)進展可引起全身小動脈病變，表現(xiàn)為小動脈玻璃樣變，中層平滑肌細胞增殖，管壁增厚，管腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展并進而導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎損害和動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，主要累及

5、中、大動脈。,心臟,長期外周血管阻力升高，心臟后負荷增加，使左心室擴大。高血壓發(fā)病過程中的兒茶酚胺、血管緊張素II等物質(zhì)也可刺激心肌細胞肥大。心臟肥厚擴大，稱為高血壓心臟病，最終可致心肌勞損、心肌缺血，甚至心力衰竭。長期高血壓可使脂質(zhì)在大、中動脈內(nèi)膜下沉積，引起動脈粥樣硬化，如冠狀動脈粥樣硬化。,腦,腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，易形成微動脈瘤，當壓力升高時可引起腦血管破裂、出血。長期高血壓，可引起腦動脈血管

6、粥樣硬化，并發(fā)腦栓塞。腦血管自身調(diào)節(jié)不適，引起腦缺血缺氧、腦水腫，甚至腦血管意外。急性血壓升高時引起腦小動脈痙攣、缺血、滲出，致高血壓腦病。,腎臟,腎小球入球小動脈硬化，腎實質(zhì)缺血。持續(xù)高血壓致腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。,視網(wǎng)膜,視網(wǎng)膜小動脈也從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜水腫、滲出，甚至出血。眼底檢查可以了解高血壓病變的進展程度。,高血壓病人術(shù)中血壓變化特點,高血壓病人血壓自動調(diào)節(jié)功能下降麻醉過程中極容易

7、出現(xiàn)血壓驟升驟降血壓劇烈變化對機體產(chǎn)生不利：　血壓過高：高血壓腦病、心肌缺血、　　　　　　急性心力衰竭、心搏驟停　　　　　　　腦出血　血壓過低：心肌缺血，心跳驟?！　　　　　?腦血栓形成,高血壓病人的麻醉風(fēng)險評估,《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版對高血壓病人麻醉風(fēng)險的評估：低危組：該組病人對麻醉和手術(shù)的耐受程度與非高血壓病人 無明顯區(qū)別。中危組：該期麻醉手術(shù)的風(fēng)險與靶器官的損害程度有 關(guān)，

8、 舒張壓高于15.3kPa（115mmHg）時麻醉風(fēng)險更 大，有心肌梗塞史擇期手術(shù)應(yīng)推遲6個月，有心腦 血管損害的病人術(shù)中有可能發(fā)生腦血管意外和急性 心律失?；蛐牧λソ?。高危組：麻醉風(fēng)險較大，所以在麻醉前應(yīng)詳細了解病情，做 好充分準備，加強麻醉中的管理，減少麻醉中和術(shù) 后

9、的心血管并發(fā)癥。極高危組：一般不宜作擇期手術(shù)，否則術(shù)中術(shù)后的死亡率高。,評價高血壓病人的手術(shù)麻醉風(fēng)險不能僅僅根據(jù)血壓升高的絕對值來評價，更重要還要根據(jù)病人否存在終末器官損害或相關(guān)疾病來評價。不伴終末器官損害或相關(guān)疾病的1級或2級高血壓不是影響圍術(shù)期心血管風(fēng)險的獨立因素，此類病人不必推遲手術(shù)麻醉。3級高血壓應(yīng)推遲手術(shù)。,麻醉前評估與術(shù)前準備,術(shù)前對高血壓患者作出全面合理的評估，應(yīng)明確以下方面的情況。（一）高血壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性

10、 手術(shù)前首先全面系統(tǒng)評估高血壓的診斷。對繼發(fā)性高血壓，要明確病因診斷，特別要警惕未診斷出的嗜鉻細胞瘤。這種疾病在明確診斷前麻醉手術(shù)，若術(shù)前術(shù)中準備不充分，對病理生理改變不清楚，術(shù)中可能發(fā)生高血壓危象和（或）嚴重低血壓，甚至導(dǎo)致死亡。（二）高血壓分級及進展情況 血壓越高，病程越長，心、腦、腎等臟器易受損，麻醉危險性愈大。對于病程雖短，但病情進展快，表現(xiàn)為急進危重，心腦腎等臟器受累發(fā)病急驟，麻醉風(fēng)險愈大。,（三）靶器官受累情

11、況1．心臟 病人有無心力衰竭表現(xiàn)（如運動性氣短，夜間咳嗽 等）。有無心絞痛發(fā)作和心肌梗死病史。完善X線 胸片、心電圖、超聲心動圖等檢查，注意有無心力 衰竭征象，有無心肌肥厚、心臟傳導(dǎo)功能障礙、心 肌缺血和心肌梗塞表現(xiàn)。2．腦 病人有無腦缺血和腦血管意外病史。通過檢查眼底視 網(wǎng)膜，判斷腦動脈

12、受累程度。還可以通過顱腦彩色多 普勒檢查腦動脈血流，判斷腦血供及腦血管情況。必 要時可行腦血管造影檢查。3．腎臟 長期血壓升高可致進行性腎硬化，并可加快腎動脈 粥樣硬化，引起腎功能改變，病人可表現(xiàn)蛋白尿， 腎功能損害的臨床表現(xiàn)。通過尿常規(guī)、血尿素氮和 肌酐等檢查，可判斷有無腎功能損害及其受損的程

13、 度。,（四）其他合并疾病及相關(guān)危險因素 高血壓病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腦血管意外史，患者年齡男大于55歲，女大于65歲，吸煙，飲酒等危險因子，麻醉危險因子大。（五）高血壓治療情況 明確抗高血壓藥的種類、藥理作用和藥效，病人用藥情況及其治療效果，有無并發(fā)疾病，是否需要繼續(xù)抗高血壓治療，明確抗高血壓藥物對麻醉病人的影響，術(shù)前是否需要停用或換用抗高血壓藥。需停用，停多長時間，需換用

14、，換何種抗高血壓藥物。術(shù)前對高血壓病人全面系統(tǒng)的評估，作好充分的麻醉前準備工作，可使麻醉過程平穩(wěn)，顯著減少或預(yù)防麻醉危險，保證病人安全。,（六）術(shù)前準備 美國國家高血壓檢出、評價和治療聯(lián)合委員會（JNC）2003年5月公布的第七版指南（JNC7）指出：“對于50歲以上的高血壓患者，收縮壓升高比舒張壓升高更為重要的危險因素，而且多數(shù)患者收縮壓比舒張壓更難控制，治療重點應(yīng)放在收縮壓達標上?！背痹\手術(shù)外，對一般擇期手術(shù)應(yīng)在高血壓得到控

15、制后進行，盡可能使舒張壓控制到低于100mmHg，收縮壓小于140mmHg。而且血壓不能只依據(jù)1次測定結(jié)果而定，應(yīng)參考12~24小時期間多次測定的結(jié)果。長期服用抗高血壓藥的病人，應(yīng)延續(xù)用藥至術(shù)晨。,麻醉選擇,高血壓病人到手術(shù)室，仍有不少患者高度緊張，尤其急診手術(shù)高血壓病人，所以應(yīng)立即監(jiān)測BP、HR、SpO2，常規(guī)吸氧，靜注咪唑安定1~2mg，5~10分鐘后血壓可下降到安全范圍，即可實施麻醉操作。如果血壓仍很高，又行椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，

16、則靜注硝酸甘油50~250ug，或硝普鈉50~250ug、尼卡地平1~2mg、烏拉地爾12.5~25mg，血壓可降到安全范圍；如果行全身麻醉，先麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)給藥宜緩，分次小劑量給藥，使血壓緩慢安全地下降，麻醉誘導(dǎo)完后，血壓仍高，再按前述給予降壓藥。注意此過程宜緩，禁忌傾瀉式給藥，使血壓急劇下降，降壓藥宜多次小劑量應(yīng)用，也盡量選用短效降壓藥，以免發(fā)生嚴重低血壓，引起循環(huán)功能嚴重抑制。,高血壓病人的麻醉，根據(jù)手術(shù)要求和病情需要，選擇對循環(huán)

17、功能影響最小的麻醉方法和麻醉藥物，尤其對未經(jīng)治療的高血壓病人，心腦血管意外的危險性很高，術(shù)中血壓波動大。手術(shù)麻醉中操作刺激，亦可引起血壓升高，嚴重時有誘發(fā)急性心力衰竭、腦水腫和（或）腦血管破裂的危險，在手術(shù)麻醉中也極易出現(xiàn)低血壓。,（一）聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉（CSEA） 一般認為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對高血壓病人血壓波動大，不宜選用。近年來，大量臨床實踐證明，對于1、2級高血壓病人，實施CSEA時，用小劑量、低濃度局麻藥，如0.2%~0.5

18、%羅哌卡因或0.5%布比卡因8~12mg麻醉時，將麻醉平面控制在T8-10，不僅起效快，麻醉滿意，而且平面易控制，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中出現(xiàn)高血壓的機會小。麻醉平面不夠時可用硬膜外麻醉去銜接,既可滿足手術(shù)要求，又能延長作用時間，明顯減少局麻藥用量。椎管內(nèi)阻滯使交感神經(jīng)受抑制，外周血管擴張，外周血管阻力下降，心肌收縮功能也有一定程度的下降，麻醉起效后，血壓下降。因為高血壓病人外周血管阻力高，小動脈收縮，血容量不足，椎管內(nèi)阻滯后比正常血壓者更

19、容易下降。為避免血壓驟降，除控制麻醉平面外，應(yīng)適當擴容。CSEA病例選擇得當，麻醉實施及管理到位，血壓多較平穩(wěn)，可達滿意水平，能順利渡過圍術(shù)期。,（二）硬膜外全麻聯(lián)合麻醉（CEGA） 全麻可有效控制呼吸，保證呼吸道通暢，充分供氧，肌松良好，抑制大腦高級中樞，病人無痛感，有利于手術(shù)麻醉中的各種處理，是高血壓病人常用的麻醉方法。但是全麻仍不能完全阻滯手術(shù)麻醉的有害刺激引起的不良應(yīng)激反應(yīng)。有些操作可引起血壓波動非常大，麻醉管理難度增加。

20、硬膜外聯(lián)合全麻在胸科、中上腹部大手術(shù)可選用，特別對冠心病患者有益處。,（三）全身麻醉 誘導(dǎo)期是高血壓病人易發(fā)生危險的時期，目標是預(yù)防氣管插管引起的心血管不良反應(yīng)。盡量緩慢分次給藥誘導(dǎo)，保證麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，血壓心率穩(wěn)定，不宜快速誘導(dǎo)以免引起血壓、心率波動幅度很大。麻醉深度逐漸加深，誘導(dǎo)時間要夠，氧供充分，要達到一定的麻醉深度才氣管插管。插管前用適當?shù)慕祲核幒停ɑ颍│率荏w阻滯劑預(yù)防和減輕氣管插管的心血管反應(yīng)，避免血壓急劇的上升或下降，避

21、免缺氧和CO2蓄積。,根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面,1.詳細評估病人的病情 至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均 值, 應(yīng)排除“白大衣綜合征” 了解器官受累的程度。 2.認真進行麻醉前準備 對于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當水平WHO的降壓目 標為：中青年 ＜130/85mmHg，老年人 ＜140/90mmHg，至少 150/90mmHg。 對于有并存

22、癥或靶器官損害者應(yīng)適當予以處理 3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時避免心動過緩 麻醉選擇應(yīng)選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。,4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要 麻醉管理中注意： 麻醉期間血壓下降不宜超過原來的20% 預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓 避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高 及時處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過高 在使用影響血壓的藥物時，應(yīng)采用滴定的方法。

23、 5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,術(shù)前高血壓與推遲手術(shù)麻醉問題,目前無統(tǒng)一的新標準，給臨床工作帶來困惑?。保彩鎻垑撼掷m(xù)超過12 kPa（90 mmHg）者，不論年齡大小，均應(yīng)給以抗高血壓藥治療，待收縮壓降低原血壓水平20%后方允許手術(shù)。《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版２．高血壓病人的擇期手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進行。麻醉學(xué)專業(yè)教材《臨床麻醉學(xué)》第二版,2005年３．術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下

24、，改善其他重臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進行手術(shù)麻醉。臨床診療指南－麻醉分冊,4. 高血壓1~2級未伴冠心病或終末器官損害者，不必推遲手術(shù) 。 擇期手術(shù)病人血壓＞180/110mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)麻醉。 －－美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（ACC/AHA）指南 經(jīng)過治療血壓已接近預(yù)期水平，但術(shù)日清晨到手術(shù)室血壓＞180/110 mmHg者，如血壓<200/100mmhg，