革蘭氏陰性桿菌治療

1、革蘭氏陰性桿菌治療,,2017年1月,腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況,2013 CHINET,腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況,2013 CHINET,Antibiotic Resistance Across China,2278 isolates from 12 hospitals, 2011Bacteremia (20%)Pneumonia (29%)Skin infections (21%)ESBL rates73.6% in E. coli

2、42.8% in K. pneumoniae,Jones R, et al. Diag Microbiol Infect Dis 2013 07 003,社區(qū)感染產(chǎn)ESBLs菌分離率上升,社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌株感染的定義入院后48h以內(nèi)發(fā)生 (最近 30天內(nèi)沒有住過院)不符合CDC關(guān)于院內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn) 不是轉(zhuǎn)院或從護理院轉(zhuǎn)入的患者,Am J Infect Control 2007;35:606-12,(社區(qū)起?。篊ommuni

3、ty-onset）,朱德妹等。2008-2010年發(fā)表數(shù)據(jù)。,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的整體風(fēng)險,在分離地區(qū)，經(jīng)驗性治療中必須考慮覆蓋產(chǎn)ESBLs病原體,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染治療藥物,碳青霉烯類 酶抑制劑復(fù)合制劑 頭孢菌素？頭霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 磷霉素 甘氨酰環(huán)類 （替加環(huán)素） 多粘菌素 呋喃妥因等,也可取得臨床療效，但一

4、般不作為首選。,,頭孢菌素在產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染中的應(yīng)用,目標(biāo)治療僅用于低MIC菌株感染如果是產(chǎn)ESBLs菌株，并且MIC>1，即便報為敏感菌，仍不建議使用頭孢菌素治療在不報MIC的情況下，檢測ESBL仍是有必要的僅在輕癥患者選用必須按照PK/PD要求用藥在以CTX-M為主要基因型的地區(qū)，經(jīng)驗性治療產(chǎn)EBSLs菌株引起的感染不建議選擇頭孢菌素,附加損害對醫(yī)院環(huán)境中革蘭陰性病原體的影響,,抗生素暴露與CRE的出現(xiàn)相關(guān),碳

5、青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染發(fā)生率的增加與幾類抗菌藥物的使用相關(guān)，其中包括碳青霉烯類、頭孢菌素類、喹諾酮類和萬古霉素,Hussein K. J Hosp Infect. 2013 ;83(4):307-13.,碳青霉烯類使用的增加和CRPA比率上升相關(guān),限制碳青霉烯類藥物的使用可以降低碳青霉烯類藥耐藥的銅綠假單胞菌（CRPA）比率,Pakyz A . Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):19

6、83-6.,4種臨床最常見革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢,CHINET 2006-2012,亞胺培南,0.9%,8.9%,29.1%,56.8%,,新華社北京2015年11月23日電 中國發(fā)現(xiàn)多粘菌素耐藥基因：MCR－1首個由質(zhì)粒介導(dǎo)的多粘菌素耐藥基因，意味著耐藥性可以水平傳播…大腸埃希菌→大腸/銅綠/肺克,The Lancet Infectious Diseases 2016 16, 161-168,Structure of

7、 plasmid pHNSHP45 carrying mcr-1 from Escherichia coli strain SHP45,,檢出率 2011–2014 E coli isolates 78 (15%) of 523 samples of raw meat and 166 (21%) of 804 animals 16 (1%) of 1322 samples from inpatients with infection

8、.,多粘菌素來了，但并不能拯救世界！,產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染抗菌藥物推薦,Akova M. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1): 185–188.,中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略共識推薦及時進行經(jīng)驗治療,周華, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94（24）: 1847-1856.,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致輕中度感染可結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟羟闆r或藥敏結(jié)果選用頭孢哌酮/舒巴坦根據(jù)患

9、者的病理生理狀況及抗菌藥物PK/PD特點，確定抗菌藥物的最佳給藥方案，包括給藥劑量、間期和恰當(dāng)?shù)寞煶?，頭孢哌酮/舒巴坦需恰當(dāng)增加給藥劑量和給藥次數(shù)嚴(yán)重感染患者尤其是存在合并非發(fā)酵菌感染危險因素的患者可聯(lián)合用藥如頭孢哌酮/舒巴坦,腸桿菌科細(xì)菌耐藥問題的應(yīng)對,非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀,2013 CHINET,非發(fā)酵菌耐藥情況,2013 CHINET,4種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢,CHINET 2006-2012,亞胺培南,0.9%,8.9%,2

10、9.1%,56.8%,,,不動桿菌可引起多種感染主要為院內(nèi)感染,王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版,不動桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和膿毒癥最為常見,腦膜炎,肺炎,膿毒癥,腹膜炎,泌尿系感染,分離到MDR鮑曼不動桿菌的臨床意義,無菌部位標(biāo)本：感染（前提是排除污染）痰培養(yǎng)等需要鑒別定植/感染臨床表現(xiàn)痰涂片有無白細(xì)胞吞噬半定量培養(yǎng)患者免疫功能黏膜和纖毛功能、炎癥細(xì)胞

11、及其細(xì)胞因子、黏膜抗體和補體極度免疫功能低下患者即便菌量未能達到診斷感染標(biāo)準(zhǔn)，仍要考慮是否為感染即便不是感染，也是一個警報！！打斷定植→黏附→侵襲→感染的路徑一旦陽性，感控措施要跟上！避免MDR菌的傳播，抗菌藥物合理使用,不動桿菌感染的藥物選擇,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他,常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點,2011年《中國鮑曼

12、不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案,對細(xì)菌的內(nèi)在活性舒巴坦Bacteroides spp., Acinetobacter spp., and N. gonorrhoeae克拉維酸Haemophilus influenza and N. gonorrhoeae他唑巴坦Borrelia burgdorferi,酶抑制劑比較,FASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦對不動桿

13、菌的抗菌活性,,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑,國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥,,鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案,,頭孢哌酮/舒巴坦細(xì)菌感染性疾病的經(jīng)驗性治療和目標(biāo)治療,頭孢哌酮/舒巴坦,舒普深