血液凈化病歷書寫

1、血液凈化病歷 書寫及臨床意義,書寫病歷重要性,是病情觀察的真實記錄；真實反映患者病情，是醫(yī)療護理質(zhì)量、學術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過護理記錄判斷護士觀察病情、治療、護理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助判定法律責任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費的依據(jù)。,病歷書寫的原則,客觀 —— 尊重事實真實 —— 實事求是準確 —— 準確無誤及時 —— 及時到位完整 —— 完整無

2、缺,病歷書寫要求,病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實習人員、試用期人員、進修人員應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學用語，數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準確、簡明扼要、語句通順、標點正確、不可涂改要求使用藍黑墨水或碳素墨水筆項目填寫齊全，在規(guī)定的時間內(nèi)完成,病歷保管,具有法律依據(jù)文件，嚴格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存

3、放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。,血液透析病歷內(nèi)容,首次病歷透析記錄化驗記錄用藥記錄健康教育實施單,血液透析文書內(nèi)容,血液透析治療（溶栓、置管、造瘺）知情同意書一般資料病情摘要初步診斷處理建議預(yù)后及后果本人或親屬意見,血液透析文書內(nèi)容,血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型：時間、治療模式血管通路：臨時、長期透析機型、透析器選擇醫(yī)

4、囑抗凝劑參數(shù)設(shè)定治療、護理記錄透析小結(jié),血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容,病人一般資料 透析模式 、時間、脫水量 透析器類型 抗凝劑 透析液濃度、溫度 透前

5、血壓、脈搏 藥物醫(yī)囑,,血液透析護理記錄內(nèi)容,肝素余量透析液溫度電導(dǎo)度生命體征臨床表現(xiàn)處理簽名,,時間血流量動脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量,,內(nèi)瘺穿刺沖洗管路查對組長下機拔針透析小結(jié),血液凈化治療記錄單,,血液透析文書內(nèi)容,床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型：時間、治療模式血管通路：臨時、長期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數(shù)設(shè)定補充說明,血液透析文書內(nèi)容

6、,床旁血濾護理治療記錄時間生命體征治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）壓力監(jiān)測出入量臨床表現(xiàn)醫(yī)囑調(diào)整,床旁血濾治療記錄單,,血液透析文書內(nèi)容,健康教育評價表一般資料健康教育內(nèi)容健康指導(dǎo)日期指導(dǎo)對象健康護士簽名效果評價,血液透析交班內(nèi)容,透析病情變化：低血壓、高血壓、肌肉痙攣等 首次透析病人：臨時透析、誘導(dǎo)期透析等病人 新瘺使用病人：首次使用內(nèi)瘺病人 大靜脈置管病人：觀察滲血、感染、通暢情況