腹腔鏡下膽囊切除術后血管損傷所致并發(fā)癥

1、案 例 匯 報--腹腔鏡下膽囊切除術血管損傷,,60歲女性急診患者6周前在外院行腹腔鏡下膽囊切除術術中有膽管損傷并肝右動脈切除目前有嘔吐，精神狀態(tài)改變，直腸溫度104.7°F（40.4℃）實驗室檢查示肝酶升高、白細胞增多。,病史,問題1,Q：根據(jù)病人的腹盆部檢查，下列哪個選項是正確的？,圖像1：,腹部橫斷面CT示：肝臟左葉中可見位于膽道系統(tǒng)中的空氣（藍色箭頭）和肝右后葉的較大的三角形低密度的感染梗死區(qū)域（橙色箭頭

2、）。,圖像2：,腹部橫斷面CT示（位置低于圖1）：膽囊切除術后的膽囊窩金屬夾影和鄰近的血腫（藍箭頭），以及提示肝臟梗死后感染的肝右后葉的不均勻低密度三角形區(qū)域（黃箭頭）,圖像3：,腹部MRI序列示：梗死灶合并感染,Q:根據(jù)病人的腹盆部檢查，哪個選項是正確的？A.孤立性肝右動脈損傷所對應的肝實質梗死灶B.門脈損傷是膽囊切除術中最容易損傷的血管C.膽囊切除術中的膽管損傷會增加血管損傷的發(fā)病率D.門靜脈血栓形成是膽囊切除術最常見的并發(fā)

3、癥,問題1,Q:根據(jù)病人的腹盆部CT，下列哪個選項是正確的？A.孤立性肝右動脈損傷所對應的肝實質梗死灶 在腹腔鏡下膽囊切除術中，肝右動脈是最容易損傷的血管結構。 肝右動脈的損傷不常導致嚴重的并發(fā)癥，因此在大多數(shù)患者中仍不被重視B.門脈損傷是膽囊切除術中最容易損傷的血管 膽囊切除術中門靜脈損傷是第二常見的血管損傷C.膽囊切除術中的膽管損傷會增加血管損傷的發(fā)病率 據(jù)報道，膽管損傷會增加血管損傷的幾率D.門靜脈

4、血栓形成是膽囊切除術最常見的并發(fā)癥 門靜脈血栓形成是一種罕見的膽囊切除術后并發(fā)癥,問題1解釋,問題2,Q：根據(jù)患者的癥狀、膽囊切除術后和CT圖像, 患者最可能是哪種并發(fā)癥,圖像4：,腹部橫斷面CT示（位置低于圖1）：膽囊切除術后的膽囊窩金屬夾影和鄰近的血腫（藍箭頭），以及提示肝臟梗死后感染的右葉后段的不均勻低密度三角形區(qū)域（黃箭頭）,圖像5：,冠狀CT圖像示：膽管修復及膽總管空腸吻合術（黃色箭頭）,圖像6：,腹部橫斷位

5、CT示（略低于圖2）：肝臟右后葉不均勻低密度區(qū)內可見小氣體影（藍箭頭），門靜脈分支到此區(qū)域突然變細至完全阻塞（黃箭頭）。這些表現(xiàn)提示梗塞灶由血管閉塞所致，氣體由感染所致。,Q:根據(jù)患者的癥狀、膽囊切除術后和CT圖像， 患者最可能是哪種并發(fā)癥?A. 肝右動脈斷裂B. 腸穿孔C. 門靜脈血栓形成D. 肝梗死與肝膿腫形成,問題2,Q:根據(jù)患者的癥狀、膽囊切除術后和CT圖像， 患者最可能是哪種并發(fā)癥?A.肝右動脈斷裂

6、 雙重血供保護肝臟免受梗死，患者肝酶升高且梗死灶位于肝右葉。肝動脈 損傷， 結合后續(xù)CT圖像上呈現(xiàn)的門靜脈血栓形成，說明肝臟局灶性梗死B.腸穿孔 CT圖像并無腸穿孔征象C.門靜脈血栓形成 門靜脈血栓形成是另一個腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥D.肝梗死與肝膿腫形成 肝右葉內可見低密度的氣體影、壞死灶，結合發(fā)熱和白細胞增多， 提示嚴重感染合并肝梗死/膿腫形成,問題2解釋,Q:下列哪個橫斷面圖像提示門靜脈血栓形

7、成A. 門靜脈及其分支結構完全不顯影B. 血栓強化C. 門靜脈海綿樣變性D. 門靜脈及其分支結構部分顯影,問題3,Q:下列哪個橫斷面圖像提示門靜脈血栓形成?A.門靜脈及其分支結構完全不顯影D.門靜脈及其分支結構部分顯影 門靜脈及其分支的完全或部分顯影是橫斷面上尋找血栓的主要依據(jù)B.血栓強化 血栓強化通常是癌癥的一部分（最常見于肝癌）C.門靜脈海綿樣變性 當血栓形成，門靜脈無法再通時，分支靜脈將會迂

8、曲擴張,問題3解釋,診斷：腹腔鏡下膽囊切除術后伴發(fā)膽管損傷、靜脈血栓 形成、肝右動脈損傷導致肝臟梗死，并繼發(fā)嚴重 感染/膿腫形成鑒別診斷： 膽囊切除術后僅肝右動脈損傷 肝實質撕裂傷 癌癥的肝轉移,病例要點：肝右動脈損傷可能發(fā)生在膽囊切除術中肝右動脈被誤認為是膽囊動脈或不小心被夾閉；門靜脈血栓是腹腔鏡下膽囊切除術后的一種罕見而嚴重的

9、并發(fā)癥；肝右動脈截斷和門靜脈血栓形成可導致肝壞死或膿腫形成；門靜脈血栓可以由腹腔鏡下膽囊切除術的氣腹所致，氣腹可增加腹內壓，且減緩血流。,血管損傷是最常見的腹腔鏡下膽囊切除術的并發(fā)癥。肝右動脈是最常見的受損血管結構，其次是門靜脈系統(tǒng)。其它并發(fā)癥包括膽管損傷、出血、腸損傷。這些并發(fā)癥常常繼發(fā)于腹腔鏡下微創(chuàng)手術的技術限制。吹氣的二氧化碳進入腹腔內也會有一些潛在并發(fā)癥，例如氣體栓塞、室性心律失常、酸中毒時碳酸產生過多。門靜脈血栓形成(PV

10、T)也是腹腔鏡下膽囊切除術后罕見而嚴重的并發(fā)癥。 尸檢結果顯示膽囊切除術后右肝動脈截斷的發(fā)生率約為7%，通常單獨的肝動脈損傷并不會導致肝臟梗死，因為肝臟是雙重血供——75%是門靜脈+25%是肝動脈。,討 論,膽總管損傷是膽囊切除術后的另一個嚴重的并發(fā)癥，可能會導致膽漏或膽管狹窄，發(fā)生率約為0.5%-0.8%。據(jù)報道膽管損傷的患者合并血管損傷的幾率也會增高。腹腔鏡下膽囊切除術中有肝損傷，尤其是主要分支損傷時，PVT的風險也會增