腹腔壓力iap測(cè)定與腹腔間隔室綜合征acs1

1、腹腔壓力（intra-abdominal pressure，（IAP）測(cè)定與腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome ACS）,青島市市立醫(yī)院ICU曲彥,概述,1984年，Kron等第一次提出了ACS這一名詞，用來描述腹內(nèi)壓力增高后所致的心血管、肺、腎、胃腸及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙(而對(duì)腹內(nèi)壓和其病理生理學(xué)的描述可追溯到十九世紀(jì)的論文） 。 90年代始開展了有關(guān)ACS的重大臨床研究

2、。國外文獻(xiàn)報(bào)道ACS死亡率高達(dá)29%～62%。 IAH是ICU患者病死率的獨(dú)立影響因素，與器官功能衰竭及ICU滯留時(shí)間息息相關(guān)。,相關(guān)概念,腹腔高壓(intra-abdominal hypertension ,IAH) ：指持續(xù)或反復(fù)的腹腔壓力（intra-abdominal pressure， IAP）病理性升高(≥12mmHg)腹腔間隔室綜合征（各種原因）腹腔壓力（IAP）出現(xiàn)持續(xù)升高并且&

3、gt;２０mmHg，伴或不伴有腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）＜60mmHg，同時(shí)合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。危重患者的正常腹內(nèi)壓(IAP)大約是5-7 mmHg腹腔灌注壓(APP ) ：平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓 APP≥60 mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價(jià)值。 （世

4、界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)WSACS 2007.02）,液體都在這里!!,,這就是當(dāng)腹腔內(nèi)高壓沒有檢測(cè)到，演變成腹腔間隔室綜合征發(fā)生的狀況。,IAH分級(jí),I 級(jí) ：IAP為12-15mmHg；II 級(jí) ：IAP為16-20mmHg； III級(jí)：IAP為2l-25mmHg；IV 級(jí)：LAP>25mmHg。,（世界腹腔間室綜合征協(xié)會(huì)WSACS 2007.03）,腹腔內(nèi)壓力(Intraabdominal pressure

5、, IAP)的決定因素：,腹腔器官的體積(細(xì)胞、細(xì)胞外液)占據(jù)空間的其他物質(zhì)（腹水、血液、腫瘤）腹壁順應(yīng)性,腹腔壓力( IAP)—臨床判斷足夠嗎？,醫(yī)生在評(píng)估IAP存在時(shí)，只通過 內(nèi)科檢查，會(huì)比結(jié)合膀胱壓力 監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確鑒定IAP，發(fā)生率少 50%(靈敏度約40%)。 Sugrue M ,Bauman A,Jones F, Bishop G ,Flabouris A ,

6、Parr M , Stewart A, Hilllman K,Deane SA (2002) Clinical examination is an inaccurate predictor of intra-abdominal pressure. World J Surg 26:1428-1431 Castillo M,Lis RJ ,Ulrich H,Rivera G, Hanf C,Kvetan V

7、 (1998) Clinical estimate compared to intra-abdominal pressure measurement. Crit Care Med26(suppll):78A(Abstact) Platell CF, Hall J,Clarke G,Lawrence-Brown M (1990)Intra-abdominal pressure and renal funct

8、ion after suigery to the abdominal aorta . Aust N Z J Surg 60:213-6.,腹腔高壓（IAH) —高發(fā)嗎？,,腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征：腸道的“急性呼吸窘迫綜合征”,未識(shí)別的IAH導(dǎo)致ACS，無異于使心肌缺血持續(xù)到心肌梗死發(fā)生。重癥監(jiān)護(hù)病人IAH/ACS發(fā)生率 30%~50%; ACS(進(jìn)展中不予處理) 死亡率70%~80%。,,腹腔內(nèi)壓力( IAP)—哪些病人需要監(jiān)測(cè)

9、？,國際腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征會(huì)議專家共識(shí)II 推薦： 1.如果存在2個(gè)或2個(gè)以上的IAH/ACS風(fēng)險(xiǎn)因素(前題：新入ICU;臨床惡化的證據(jù);之一)，需要測(cè)量基線IAP（grade 1B）。 2.如果存在IAH，則需要測(cè)量連續(xù)的IAP（grade 1C）。,,,Received:9 April 2006Accepted:21 February 2007,,IAH/ACS的危險(xiǎn)因素,1.腹壁順應(yīng)性降低 急性呼吸

10、衰竭，尤其是伴有胸內(nèi)壓升高 一期腹部筋膜閉合術(shù) 重大創(chuàng)傷/燒傷 俯臥位2.腹腔內(nèi)容量增加 胃麻痹 腸梗阻 結(jié)腸假性梗阻,IAH/ACS的危險(xiǎn)因素,3.腹內(nèi)容量增加 腹腔積血/氣腹 腹水/肝功能不全4. 毛細(xì)血管滲漏/液體復(fù)蘇 酸中毒（pH10u血/24h） 凝

11、血障礙（血小板2倍正常值或PTT1.5） 大量液體復(fù)蘇（>5L/24h） 少尿 膿毒癥 重大創(chuàng)傷/燒傷 損傷控制性剖腹術(shù),IAP的測(cè)量方法有哪些？,直接測(cè)量法間接測(cè)量法,直接測(cè)量法,在腹腔內(nèi)放置一導(dǎo)管或粗針頭，利用水壓計(jì)或壓力傳感器來測(cè)定lAP。用腹腔鏡氣腹機(jī)或自動(dòng)電子充氣裝置持續(xù)測(cè)量IAP。采用充氣氣囊

12、置入腹腔測(cè)定壓力變化。,間接測(cè)量法,膀胱內(nèi)壓力（最常用，目前認(rèn)為間接法中的金標(biāo)準(zhǔn)；由kron描述，后來由Cheatham 和 Safcek修改）胃內(nèi)壓力直腸內(nèi)壓力靜脈內(nèi)壓力,經(jīng)尿道膀胱壓力(Urethral bladder pressure, UBP)監(jiān)測(cè),原理：當(dāng)膀胱容量小于100 ml 時(shí)，膀胱僅為一被動(dòng)儲(chǔ)存庫，具有較高的順應(yīng)性，類似一個(gè)被動(dòng)的膈肌，可以傳遞腹腔內(nèi)壓力而不附加任何一點(diǎn)來自其自己肌肉的壓力。,,The AbVis

13、er IAP monitoring kit.,膀胱壓能準(zhǔn)確地反映腹腔壓嗎？,病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人方法：自動(dòng)電子充氣儀連續(xù)注氣測(cè)壓,腹內(nèi)壓由0 增至25mmHg, 同時(shí)測(cè)相應(yīng)的膀胱壓并記錄,膀胱壓能準(zhǔn)確地反映腹腔壓嗎？,r = 0. 939,李明岳,等.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2003,9(6) :489,膀胱壓能準(zhǔn)確地反映腹腔壓嗎？,Kron等認(rèn)為 膀胱壓力為IAP的金標(biāo)準(zhǔn)。Iberti等證明在人體中，膀胱壓力和IAP是基

14、本相同的。但Johna等對(duì)85例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者同步測(cè)定腹內(nèi)壓和膀胱壓，發(fā)現(xiàn)后者高于前者，達(dá)5mmHg，且兩者相關(guān)性差，故此認(rèn)為膀胱壓不能反映腹內(nèi)壓。 Kron IL, Harman PK, Nolan SP (1984). The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration.Am

15、Surg, 199:28–30 Iberti TJ, Lieber CE, Benjamin E(1989) . Determination of intra-abdominal pressure using a ransurethral bladdercatheter: clinical validation of the technique. Anesthesiology, 70:47–50,正確監(jiān)測(cè)

16、腹內(nèi)壓應(yīng)當(dāng)注入多少的液體？,,,,結(jié)論,10到60毫升灌注量臨床結(jié)果沒有顯著差異。然而,偶爾較高的灌注量會(huì)高估IAP。10 ~ 30毫升灌注量足夠。,,,結(jié)論,在具有IAH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者樣本中，灌注溶液從50至100ml可能會(huì)導(dǎo)致IAP的高估。在這些患者中，IPA測(cè)量時(shí)使用10ml灌注容量已足夠。,正確監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓應(yīng)當(dāng)輸入多少的液體？,WSACS推薦注入25ml或更少(兒童應(yīng)當(dāng)以1ml/kg輸注)。使用AbViser®

17、; AutoValve®---成人患者注射一針筒(20ml);兒童注入1ml/kg，加2ml充盈雙向閥內(nèi)綠色膜片(最多20ml)。高流量(50-100ml)認(rèn)為可以假性提高IAP. Fusco MA, Martin RS, Chang MC(2001) Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement:validity

18、 and methodology. J Trauma 50:297–302 Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal

19、Compartment Syndrome. II.Recommendations. Intensive care medicine 2007;33(6):951-62. Cheatham ML. Abdominal compartment syndrome. Current opinion in critical care. 2009;15(2):154-62.,病人體位對(duì)IPA有影響嗎 ？,仰臥位，腹部放松，在髂

20、前上嵴腋中線位測(cè)量壓力。在30度的體位測(cè)量壓力也是可行的，但數(shù)值比仰臥位 高。如果30度的體位壓力是正常的，就沒有必要在仰 臥位重復(fù)測(cè)量，如果壓力明顯升高，應(yīng)予仰臥位重新 測(cè)量，以得到精確的數(shù)值。 Cheatham ML. Abdominal compartment syndrome. Current opinion in critical care. 2009;15(2):154-62

21、. Cheatham ML, DeWaele J, DeKeulenaer B, et al. The effect of body position on intra-abdominal pressure measurement: A multicenter analysis. Acta Clinica Belgica 2007;62-Supplement 1:246-abstract,測(cè)量腹內(nèi)壓的頻率是多少

22、？,IAP的監(jiān)測(cè)頻率取決于患者的穩(wěn)定情況。目前的建議是“至少每4小時(shí)”，然而對(duì)于正在進(jìn)行積極復(fù)蘇和生理狀態(tài)急劇波動(dòng)的病人，需要每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)。 Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertens

23、ion and Abdominal Compartment Syndrome. II.Recommendations. Intensive care edicine 2007;33(6):951-62. Cheatham ML. Abdominal compartment syndrome. Current opinion in critical care 2009;15(2):154-62.,為了精確測(cè)量，病人

24、必須麻醉或者有效鎮(zhèn)靜嗎？,臨床建議是病人需“腹部放松，無收縮”。鎮(zhèn)靜和麻醉是有效的治療干預(yù)，臨床醫(yī)師可以通過采取這樣的輔助干預(yù)手段來降低患者腹內(nèi)壓。 Cheatham ML. Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. World J Surg,

25、 2009;33(6):1116-22.,IAP監(jiān)測(cè)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）的風(fēng)險(xiǎn)增加嗎？,過去一個(gè)觀點(diǎn)是阻斷導(dǎo)尿管連接會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是所有已經(jīng)出版 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文章都不支持這個(gè)觀點(diǎn)(即在尿液引流系統(tǒng)無破裂的情況下沒有增加CAUTI的風(fēng)險(xiǎn))。 Cheatham ML, Sagraves SG, John

26、son JL, White MW. Intravesicular pressure monitoring does not cause urinary tract infection. Intensive care medicine 2006;32(10):1640-3. Ejike JC, Bahjri K, Mathur M. What is the normal intra-abdominal pres

27、sure in critically ill children and how should we measure it? Critical care medicine 2008;36(7):2157-62. Leone M, Garnier F, Antonini F, Bimar MC, Albanese J, Martin C. Comparison of effectiveness of two u

28、rinary drainage systems in intensive care unit: a prospective, randomized clinical trial. Intensive care medicine 2003;29(4):551-4. Wille JC, Blusse van Oud Alblas A, Thewessen EA. Nosocomial catheter-assoc

29、iated bacteriuria: a clinical trial comparing two closed urinary drainage systems. The Journal of hospital infection 1993;25(3):191-8. Keerasuntonpong A, Thearawiboon W, Panthawanan A, et al. Incidence of u

30、rinary tract infections in patients with short-term indwelling urethral catheters: a comparison between a 3-day urinary drainage bag change and no change regimens. American journal of infection control 2003;31(1):9-12.,影

31、響IAP的因素有哪些？,全身因素 如煩躁不安、頻繁咳嗽咳痰、呼吸困難、屏氣等。膀胱因素 如既往有膀胱手術(shù)史、膀胱腫瘤、膀胱炎、神經(jīng)性膀胱等。 腹膜粘連會(huì)引起腹腔局限性高壓。此類患者即使膀胱測(cè)壓正常．也不能排除腹內(nèi)高壓的存在，而應(yīng)結(jié)合臨床和其他檢查才能明確診斷。 膀胱外傷是膀胱壓監(jiān)測(cè)的絕對(duì)禁忌證。

32、 Malbrain MLNG (2001) Intra-abdominalpressure in the intensive care unit:clinical tool or toy? In: Vincent JL (ed)Yearbook of intensive care and emergencymedicine. Springer, Berlin HeidelbergNew York, pp

33、547–585 Ravishankar N，Hunter J．Measurement of Intra-abdominalPressure in Intensive Care Units in the United Kingdam：aNational Postal Questionnaire Study．British J Anaesth,2005,94(6):763-766．,如何排除影響因素？,患者取平臥

34、位，去除棉被、腹帶壓迫。躁動(dòng)患者給予 適當(dāng)鎮(zhèn)靜。連接好測(cè)壓裝置，準(zhǔn)確標(biāo)記零點(diǎn)。向膀胱內(nèi)注人溫度為37—40cc的生理鹽水，過冷、過熱或快速注入會(huì)引起膀胱肌肉收縮致膀胱壓升高。應(yīng)用機(jī)械通氣及PEEP的患者．測(cè)壓讀數(shù)時(shí)在病情允許的情況下脫離呼吸機(jī)片刻或暫停使用PEEP，以排除正壓通氣對(duì)腹內(nèi)壓的影響?；颊吆粑鼤r(shí)壓力可有約2~4mmHg波動(dòng)．應(yīng)在呼氣末讀出數(shù)值并記錄。

35、 蔣仕銀.腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展。護(hù)理學(xué)報(bào). 2010, 17:15-17,腹腔內(nèi)壓力（IAP）WSACS推薦,用mmHg表示（1mmHg=1.36cmH2O）呼氣末測(cè)量仰臥位進(jìn)行腋中線調(diào)零應(yīng)用不超過25ml鹽水的灌注量（對(duì)于膀胱手法）灌注后測(cè)量30-60秒以使膀胱逼尿肌松弛（對(duì)于膀胱手法）,證據(jù)為基礎(chǔ)的檢測(cè)協(xié)議,ACS治療,腹腔灌注壓(APP） 持續(xù)IAH和APP＜60 m

36、mHg，并維持3 d以上則成為患者生存的分水嶺。建議IAH／ACS患者的APP應(yīng)維持于50～60 mmHg(Grade 1C)。鎮(zhèn)靜和止痛 神經(jīng)肌肉阻滯劑 輕、中度IAH患者，可短時(shí)試用 (Grade 2C)。體位 (Grade 2C)。胃腸減壓和促胃腸動(dòng)力藥物 鼻胃管和／或肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓可用于治療輕至中度IAH。胃腸促動(dòng)力藥有助于排空腸腔內(nèi)容物，為降IAP治療帶來新希望。但迄今

37、尚未見前瞻性研究證實(shí)療效。,ACS治療,液體復(fù)蘇 過量液體輸入為IAH／ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和繼發(fā)性ACS的重要病因，故建議對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)補(bǔ)液量以防止過量輸液(Grade lB)； 對(duì)IAH患者應(yīng)給予高滲晶體和膠體補(bǔ)液，以避免進(jìn)展為繼發(fā)性ACS(Grade lC)。 ACS時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正確解讀,ACS治療,血液濾過治療

38、 有利用間歇性或持續(xù)性血液濾過或超濾方法治療IAH伴少尿和無尿患者的報(bào)道。機(jī)械通氣 任何原因不明的呼吸衰竭均應(yīng)考慮IAH/ACS可能。 推薦使用壓力控制模式，適當(dāng)?shù)腜EEP。,ACS治療,經(jīng)皮插管腹腔減壓治療 B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮插管減壓術(shù)被證實(shí)能有效降低lAP和糾正IAH／ACS導(dǎo)致的器官功能衰竭，避免外科開腹減壓術(shù)。

39、 建議對(duì)腹腔積液、積氣、積血及膿腫等IAH或繼發(fā)性ACS患者，可考慮實(shí)施經(jīng)皮插管減壓術(shù)(Grade 2C)。,ACS治療,剖腹減壓術(shù) 外科腹腔減壓術(shù)作為ACS的標(biāo)準(zhǔn)療法（唯一、確定）可有效緩解藥物治療無效且伴有明顯器官功能不全的IAH，而開腹減壓術(shù)后應(yīng)使用保護(hù)物覆蓋或暫時(shí)關(guān)腹(TAC)，如筋膜開放法、巾鉗關(guān)閉法、采用真空膜或硅橡膠“bogota”袋縫合等，但上述療法未見前瞻性比較研究。

40、 故建議對(duì)其他療法無效的ACS患者行手術(shù)剖腹減壓術(shù)(Grade IB)； 對(duì)具有多種IAH／ACS危險(xiǎn)因素的患者行剖腹術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮實(shí)施預(yù)防性減壓術(shù)(Grade IC) 亦有認(rèn)為只要腹內(nèi)壓＞35mmHg，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀均是減壓治療指征,重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見,Annika Reintam Blaser, Manu L. N. G. Malbrain, Jo

41、el Starkopf, et al.,AGI 嚴(yán)重程度分級(jí)： AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)） AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙） AGI Ⅲ級(jí)（胃腸功能衰竭） AGI Ⅳ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）,AGI,建議使用“急性胃腸損傷”這個(gè)概念并根據(jù)其嚴(yán)重程度分為四個(gè)等級(jí)。AGIⅠ級(jí)是一個(gè)自限性的階段，但進(jìn)展為胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)較大；AGIⅡ級(jí)（胃腸功能紊亂）需要干預(yù)措施來重建胃腸道功

42、能；AGI Ⅲ級(jí)（胃腸功能衰竭）指胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)；AGI Ⅳ級(jí)指急劇出現(xiàn)并立即威脅到生命的胃腸道功能衰竭。,腹腔內(nèi)高壓（IAH） 指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP≥12mmHg。 基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。,腹腔內(nèi)高壓的處理（一） 1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，避

43、免過度復(fù)蘇 (1C)。 2、對(duì)于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP (2B)。 3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物 (2D)。 4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓 (1C)。 5、床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素 (2C)。,腹腔內(nèi)高壓的處理（二） 6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用 (2C)。,腹腔

44、間隔室綜合癥 (abdominal compartment syndrome, ACS) 指IAP持續(xù)增高，6小時(shí)內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。,腹腔間隔室綜合癥的處理（一）： 盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議。 1、對(duì)于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命

45、的重要措施 (1D)。 2、當(dāng)前推薦（1）在其它治療無效時(shí)，對(duì)ACS患者進(jìn)行救生的外科手術(shù)減壓介入治療 (1D)；（2）對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者，在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可以給予預(yù)防性減壓措施 (1D)。,腹腔間隔室綜合癥的處理（二）： 3、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展 (1C)。,結(jié)語,IAH是ICU患者病死率的獨(dú)立影響因素，與器官功能衰竭及ICU