腦出血及腦梗死治療和監(jiān)護(hù)

1、腦梗死、高血壓腦出血患者的監(jiān)護(hù),遵醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科 奉麗敏,,腦梗死的診治和監(jiān)護(hù),,腦栓塞,腦血栓形成,腔隙性腦梗死,腦梗死：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,常見類型：,顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。,,腦血栓形成—概念,腦血栓形成—病因,腦動脈粥樣硬化

2、動脈炎、血液系統(tǒng)疾病膠原系統(tǒng)疾病、腫瘤等頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落,動脈粥樣硬化,,,管腔狹窄,血栓形成,,,腦梗死,高血糖,高血壓,高血脂,,,,,腦血栓形成—發(fā)病機(jī)制,好發(fā)部位 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80%,椎-基底動脈系統(tǒng)約占20%。,腦血栓形成—病理(一),,超早期 (1~6h)急性期(6~24h)壞死期(24~48h) 軟化期(3d~3w) 恢復(fù)期(3~4w后),分期：,腦血栓形成—病理(二),1、缺血半暗帶：圍繞梗

3、死區(qū)中心的缺血腦組織生物電活動停止，但保持正常離子平衡及結(jié)構(gòu)完整，急性期適當(dāng)增加局部腦血流量，缺血半暗帶腦組織突觸傳遞功能可完全恢復(fù)。,腦血栓形成—病理(三),2、再灌注損傷：血流再通超過再灌注時間窗的時限，腦損傷可繼續(xù)加劇。腦缺血超早期治療的時間窗為6小時之內(nèi)。,腦血栓形成—病理(三),腦血栓形成—臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：50-60歲以上的動脈硬化者發(fā)病狀態(tài)：安靜休息時發(fā)病，大多在睡眠時發(fā)生。前驅(qū)癥狀：頭暈、頭痛，TIA發(fā)作病史進(jìn)展

4、速度：幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰多數(shù)意識清楚，少數(shù)有意識障礙，持續(xù)時間短。常見神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)：失語、偏癱、偏身感覺障礙。,,依據(jù)起病形式：,1、完全型：6小時2、進(jìn)展型：6小時-數(shù)日3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：1-3周內(nèi)4、緩慢進(jìn)展型：2周后逐漸進(jìn)展,腦血栓形成—臨床分型,CT：24-48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查,腦血

5、栓形成—輔助檢查,,發(fā)病年齡較高 有動脈硬化及高血壓病史、TIA病史 安靜休息時發(fā)病 癥狀逐漸加重，發(fā)作時意識清楚 腦局灶性損害癥狀體征，CT或MRI可有梗塞灶,腦血栓形成—診斷,腦血栓形成—治療（一）,血壓的管理：≥220/120mmHg，可用降壓藥。 控制感染 降顱壓：甘露醇20%、速尿 預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓 心電監(jiān)護(hù) 控制血糖：6-9mmol/L. 控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮,對癥治療,,腦血

6、栓形成—治療（二）,超早期溶栓治療目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物,腦血栓形成—治療（二）,超早期溶栓治療適應(yīng)證,急性缺血性卒中，無昏迷 發(fā)病3小時內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長至6小時 年齡>=18歲 CT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血 患者或家屬同意,腦血栓形成—治療（二）,溶栓治療注意事項,將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。定期進(jìn)行神經(jīng)功能評

7、估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。,腦血栓形成—治療（二）,溶栓治療注意事項,血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺?/p>

8、情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。,腦血栓形成—治療（二）,溶栓治療注意事項,靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50～150mg/d。不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。,腦血栓形成—治療（二）,溶栓治療注意

9、事項,對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。對發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋用}血栓形溶栓治療時間窗和適應(yīng)證適當(dāng)放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。,腦血栓形成—治療（三）,腦保護(hù)治療:尼莫地平、依達(dá)拉奉抗凝治療降纖治療：低分子肝素抗血小板聚集治療：阿司匹林高壓氧治療,使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶

10、栓效果，或者改善腦血流,主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止阻塞遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療腦梗死的效果,神經(jīng)介入治療 是電子計算機(jī)技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的新的檢查方法，對累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的病變進(jìn)行診斷和治療，達(dá)到栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學(xué)科。,腦血栓形成—治療（四）,神經(jīng)介入治療,腦血栓形成—治療（四）,適應(yīng)癥

11、,1、腦血管疾病 顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、動脈的狹窄或閉塞、腦動脈痙攣等。2、顱內(nèi)占位病變和顱腦外傷 、 腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、硬膜外和硬膜下血腫、硬膜下積液等。,1、術(shù)前宣教：術(shù)前2天訓(xùn)練床上大小便,介紹手術(shù)、麻醉相關(guān)知識、臥床制動的意義，給予心理支持，保證病人情緒穩(wěn)定，保證充分睡眠。記錄足背動脈搏動情況，以便術(shù)前術(shù)后對比。2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁水6小時、，皮膚準(zhǔn)備，青霉素皮試、局麻藥皮試、碘過敏試驗。,術(shù)前護(hù)理,腦血栓形成—

12、治療（四）,3、監(jiān)督給藥：支架術(shù)前3-5天阿司匹林300mg/天和波力維75mg/天；高血壓患者術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下。4、統(tǒng)一留置左上肢靜脈針，給予留置導(dǎo)尿。術(shù)前30分，肌注魯米那0.1。,術(shù)前護(hù)理,腦血栓形成—治療（四）,1、密切觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。2、穿刺部位沙袋加壓壓迫6-8小時，24小時后拆除加壓繃帶；術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘觀察一次雙側(cè)足背動脈搏動和肢體遠(yuǎn)端皮膚顏

13、色、溫度等。,術(shù)后護(hù)理,腦血栓形成—治療（四）,3、注意穿刺部位有無滲血、血腫；指導(dǎo)避免增加腹壓的動作，咳嗽或嘔吐時協(xié)助按壓穿刺處傷口，防止出血。4、患肢髖關(guān)節(jié)伸直制動12小時，臥床24小時。5、指導(dǎo)患者多飲水，以利造影劑排泄。,術(shù)后護(hù)理,腦血栓形成—治療（四）,腦血栓形成—治療（五）,中藥制劑治療,實驗顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作

14、用。臨床經(jīng)驗顯示對腦梗死預(yù)后有幫助。,腦血栓形成—治療（六）,中藥制劑治療,卒中單元的建立外科治療康復(fù)治療預(yù)防性治療恢復(fù)期治療,1、軀體移動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān)2、語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān)3、吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān),腦血栓形成—常用護(hù)理診斷/措施,1、軀體移動障礙（1）心理護(hù)理（2）生活護(hù)理 （3）康復(fù)護(hù)理 （4）安全護(hù)理（5）用藥護(hù)理,腦血栓形成—常用護(hù)理診斷/措施

15、,腦血栓形成—常用護(hù)理診斷/措施,2、語言溝通障礙（1）心理護(hù)理（2）溝通方法指導(dǎo)（3）語言康復(fù)訓(xùn)練,腦血栓形成—常用護(hù)理診斷/措施,3、吞咽障礙（1）評估程度（2）飲食指導(dǎo)（3）防窒息（4）鼻飼飲食護(hù)理,腦出血的診治和監(jiān)護(hù),定義：原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,腦出血-病因,高血壓---最常見 先天血管畸形 血液病,,腦內(nèi)小動脈硬化,,,玻璃樣變,,微動脈瘤,腦動脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少

16、,管壁較薄,,,腦出血,豆紋動脈從大腦中動脈直角發(fā)出，血流高壓下易破裂,持續(xù)的高血壓,,,腦出血-發(fā)病機(jī)制,有高血壓病史，年齡：50~70歲。多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展（幾分鐘~幾小時）有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征,腦出血-臨床表現(xiàn),1．基底節(jié)區(qū)出血 最多見,約占60~70%*（1）殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語

17、。,腦出血-各部位腦出血的特點,（2）丘腦出血： 丘腦性感覺障礙（對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏、自發(fā)性疼痛），失語，丘腦性癡呆（記憶力、計算力減退、情感障礙）眼球運動障礙（眼球向上注視麻痹）。侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)三偏征。,腦出血-各部位腦出血的特點,2．腦葉出血：約占腦出血的5－10% ，腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉。額葉：頭痛、嘔吐。對側(cè)偏癱，精神障礙，失語。顳葉：癱瘓，混合性失語，顳葉癲癇。頂葉：偏身感覺障礙

18、，混合性失語。枕葉：對側(cè)同向性偏盲。,腦出血-各部位腦出血的特點,3．腦橋出血 占腦出血10％左右。小量出血(輕型)：意識清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視。大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24~48小時內(nèi)死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點,腦出血-各部位腦出血的特點,4．小腦出血 約占腦出血的10% 發(fā)病突然； 眩暈明顯，頻繁嘔吐； 枕部疼痛；

19、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)； 可見眼球震顫；同側(cè)周圍性面癱； 頸項強(qiáng)直；重者： 顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點,5．腦室出血 占腦出血的3％～5％。輕型：頭痛，嘔吐，項強(qiáng)，Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；重型：發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。,常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大 、

20、小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，呈血性血管造影：尋找出血原因,腦出血-輔助檢查,診斷：高血壓病史，活動中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，CT檢查可做出明確診斷。,腦出血-診斷,,,腦梗死與腦出血鑒別,腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠

21、 活動中 起病速度 10余小時或1-2天 數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史 多無 多有全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀意識障礙 較輕或無 較重神經(jīng)體征 非均等性癱 均等性癱CT檢查 低密度灶 高密度灶腦脊液 無色透明 洗肉水

22、樣,急性期治療原則: 防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥。恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù),腦出血-治療,1、就地治療,安靜臥床。2、控制腦水腫：常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。3、注意離子，酸堿平衡度，防止壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。4、維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低，血壓≤200/110mmHg時可不用處理。,腦出血-治療,腦出血-治療,5、手術(shù)

23、適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水6、早期康復(fù)治療,意識障礙潛在并發(fā)癥 腦疝潛在并發(fā)癥 消化道出血,主要：,其他：,1、生活自理缺陷2、有失用綜合征的危險,腦出血- 護(hù)理診斷,1、意識障礙（1）病情監(jiān)測：意識狀況、生命體征（2）保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道，體位。（3）休息與安全：絕對臥床2~4

24、周，抬高床頭15~30。。（4）生活護(hù)理：飲食、口腔、皮膚、大小便。,腦出血-護(hù)理措施,2、潛在并發(fā)癥 腦疝（1）評估腦疝先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、儀式障礙加重。（2）一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救用物，配合搶救，,腦出血-護(hù)理措施,3、潛在并發(fā)癥 消化道出血（1）病情監(jiān)測：臨床癥狀、咖啡色胃液、黑便（2）心理護(hù)理：安慰病人，消除緊張情緒。（3）飲食護(hù)理：禁