胸腰椎骨折的治療

1、胸腰椎骨折的治療,杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 骨科,脊柱骨折（Spine Fracture),常合并脊髓神經(jīng)損傷（Spinal Cord Injury，SCI）。多發(fā)于胸腰段，終身殘疾率高,治療困難是骨科領(lǐng)域中的難題。,發(fā)病率,美國(guó) 30 ~ 35人/百萬(wàn)人/年日本 28.3 ~ 45人/百萬(wàn)人/年中國(guó) 約6.7人/百萬(wàn)人/年,病 因,間接暴力:高處墜落,足臀著地,軀干猛烈前

2、 屈產(chǎn)生屈曲型暴力致傷。直接暴力:外力的直接撞擊。肌肉拉力:常引起穩(wěn)定骨折或棘突撕脫性 骨折。病理性骨折：脊柱腫瘤或其它骨病加之 輕微外傷。,解剖特點(diǎn),,脊椎的組成,,,,,脊椎,,,,椎體,椎弓,,,,,,,,椎弓根,椎板,突起,,,,,,上下 關(guān)節(jié)突,棘突,橫突,脊椎間的聯(lián)接,椎間盤(pán)前縱韌帶后縱韌帶椎弓間韌帶關(guān)節(jié)

3、突間關(guān)節(jié),,,,,,,,,,上下軟骨板,纖維環(huán),髓核,,,,,,,,黃韌帶,棘上韌帶,棘間韌帶,橫突間韌帶,脊髓的血供,脊髓前動(dòng)脈：分支有溝動(dòng)脈、前脊膜動(dòng)脈，為脊髓前2/3的血供來(lái)源。脊髓后動(dòng)脈：為脊髓后1/3的血供來(lái)源。動(dòng)脈冠：即脊髓前后動(dòng)脈在脊髓表面相互吻合的軟脊膜叢，供應(yīng)脊髓前束和后束的周邊部分血供。根動(dòng)脈：胸段起自7或8肋間動(dòng)脈，腰段起自腰動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈，參與脊髓前后動(dòng)脈。根動(dòng)脈血供喪失可引起脊髓功能部分或全部障礙。,胸腰

4、段通常指胸11 ~ 腰1節(jié)段。此處是較固定的胸椎向活動(dòng)度較大的腰椎的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，是胸椎后突向腰椎前突的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，也是胸椎的冠狀位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向腰椎的矢狀位的關(guān)節(jié)面的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，易受到壓縮旋轉(zhuǎn)暴力的破壞，因此胸腰段損傷的發(fā)生率較高。,脊髓的腰膨大位于胸10至腰1椎之間，脊髓周?chē)g隙相對(duì)狹小，加之胸腰段脊髓前間隙只有后間隙的1/2左右(1.6mm : 3.6mm)，故胸腰椎骨折脫位引起的骨折片、椎間盤(pán)突出、血腫等極易造成脊髓前方受壓。,Holdsw

5、orth的兩柱學(xué)說(shuō),1968年Holdsworth提出了脊柱的兩柱學(xué)說(shuō)：前柱為脊柱的負(fù)重部分，包括前縱韌帶、椎間盤(pán)和椎體；后柱為脊柱的抗張部分，包括椎弓、椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶等。提出外科治療應(yīng)以是否侵犯神經(jīng)管而定。,三柱學(xué)說(shuō),1983年 Denis提出脊柱三柱學(xué)說(shuō)：前柱包括前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤(pán)的前1/2；中柱包括后縱韌帶、椎體后1/2、椎間盤(pán)后1/2；后柱包括椎弓、黃韌帶 、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶、棘上韌帶

6、。提出脊柱的穩(wěn)定性有賴(lài)于中柱的完整性,對(duì)臨床治療脊柱骨折具有重要的指導(dǎo)意義。1984年 Ferguson進(jìn)一步完善了Denis的三柱概念，認(rèn)為前柱包括前縱韌帶、椎體的前2/3、椎間盤(pán)的前2/3；中柱包括后縱韌帶、椎體、椎間盤(pán)的后1/3；后柱包括椎弓、黃韌帶 、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶、棘上韌帶。,Denis的三柱概念,前柱 中柱 后柱,前柱 中柱 后柱,胸腰段骨折的分類(lèi),屈曲壓

7、縮骨折Ⅰ度 椎體前方壓縮不超過(guò)50%，中柱與后柱均完整Ⅱ度 椎體楔形變伴后縱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破裂Ⅲ度 前中后三柱均破裂爆裂型骨折屈曲牽張型骨折屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折伴脫位剪力型脫位,,穩(wěn)定型骨折單純椎體附件骨折，如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折、棘突骨折等壓縮<50%的屈曲壓縮骨折不穩(wěn)定型骨折在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定未復(fù)位的爆裂骨折繼發(fā)晚期神經(jīng)損傷骨折脫位和嚴(yán)重的爆裂骨折合并神經(jīng)損傷者,臨床癥狀與診

8、斷,外傷史傷椎棘突后突畸形局部疼痛，傷椎棘突有明顯壓痛、叩擊痛腰背部肌痙攣，活動(dòng)受限腹脹、便秘神經(jīng)癥狀：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及二便功能異常影像學(xué)檢查：X線(xiàn)攝片、CT、MRI、SEP、脊髓造影檢查等,治 療,穩(wěn)定型骨折的治療,臥硬板床休息過(guò)伸復(fù)位：一次性過(guò)伸復(fù)位： 懸吊過(guò)伸牽引法 俯臥位腹部懸空法緩慢復(fù)位：腰部墊枕復(fù)位 法背伸肌功能鍛煉,不穩(wěn)定骨折的外科治療,,歷史回顧,1750 法國(guó)Genand

9、首次經(jīng)前路行脊柱手術(shù)1911 Hibbs采用自體腓骨移植固定融合脊柱1953 Holdsworth對(duì)所有不穩(wěn)定骨折采取早期切開(kāi)復(fù) 位雙鋼板內(nèi)固定1968 Holdsworth提出脊柱兩柱學(xué)說(shuō)60年代 法國(guó)Roy-camille首創(chuàng)并確立了椎弓根技術(shù)1983 Denis提出脊柱三柱理論1985 Dick為代表的后路經(jīng)椎弓根復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)問(wèn)世 Kaneda等為代

10、表的前路減壓固定技術(shù)1991 Tator提出脊柱骨折合并脊髓損傷主要有原發(fā)性 和 繼發(fā)性?xún)煞N原因,手術(shù)適應(yīng)癥,急性胸腰椎損傷伴有不全性脊髓損傷，排除脊髓休克者截癱或不全性截癱癥狀未恢復(fù)并有進(jìn)行性加重傾向者X片提示椎體楔形變達(dá)40%以上，骨折椎體明顯向后突入椎管，椎體后排列線(xiàn)不連續(xù)者小關(guān)節(jié)突交鎖、椎弓根骨折者CT或MRI檢查顯示椎管內(nèi)有骨折片，骨折塊嵌壓神經(jīng)，椎管矢狀徑占位達(dá)30%以上者。開(kāi)放性脊柱

11、脊髓損傷各型不穩(wěn)定型新鮮或陳舊性脊柱骨折，包括中柱、后柱骨折。,手術(shù)治療目的,摘除椎管內(nèi)占位物，減輕或消除脊髓的機(jī)械性壓迫，阻止脊髓的繼發(fā)性損傷。清除毒性代謝產(chǎn)物。探查脊髓神經(jīng)根，松解粘連，解除壓迫。重建脊柱穩(wěn)定性。預(yù)防各種并發(fā)癥。,一、經(jīng)后路手術(shù),椎弓根內(nèi)固定技術(shù),板系統(tǒng)：鋼板加椎弓根螺釘，如Steffee、Roy-Camille、Louis等棒系統(tǒng)：螺紋棒加椎弓根螺釘，如Dick、RF、AF、SF、Tenor等。,設(shè)計(jì)特

12、點(diǎn),螺釘從后柱經(jīng)椎弓根達(dá)椎體，兩側(cè)同時(shí)固定三柱，達(dá)到三維穩(wěn)定?？沙C正骨折畸形，尤其是胸11-腰3的復(fù)位多數(shù)可得到滿(mǎn)意效果。手術(shù)創(chuàng)傷小，2~3個(gè)脊椎的短節(jié)段固定，較好地保留了脊柱活動(dòng)功能。固定確切，患者可早期活動(dòng)，有效控制各種并發(fā)癥?？赏瑫r(shí)行其他手術(shù)，如脊髓探查、側(cè)前方減壓、植骨融合等。,應(yīng)用解剖,正常椎弓根的橫截面積在0.6 ~ 1.3cm2之間,以胸5最小,腰5最大。鄭祖根測(cè)量國(guó)人的胸9~腰3椎弓根橫徑為5 ~ 8mm，縱徑為

13、12~14mm。節(jié)段越低，椎弓根的高度和寬度越大。椎弓根內(nèi)側(cè)和下方是螺釘鉆入的危險(xiǎn)區(qū)。要求仔細(xì)定位并嚴(yán)格限制螺釘直徑，一般直徑以5 ~ 6mm為宜，應(yīng)視固定節(jié)段和患者骨骼大小具體而定。,術(shù)前準(zhǔn)備計(jì)劃,仔細(xì)閱讀測(cè)量X光片以確定擬手術(shù)節(jié)段的生理前凸，確定釘桿角的度數(shù)。根據(jù)CT及X片測(cè)量有關(guān)數(shù)據(jù)，包括：椎弓根外側(cè)皮質(zhì)間的距離（a）椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)間的距離（b）應(yīng)選擇相同于b 值的直徑的螺釘，螺釘長(zhǎng)度（c）應(yīng)達(dá)椎體前方80%為宜 。根據(jù)

14、X片確定連接桿的長(zhǎng)度。,腰椎進(jìn)釘點(diǎn)定位,腰椎的進(jìn)釘點(diǎn)位于固定椎的上關(guān)節(jié)突外緣垂線(xiàn)與橫突中軸水平線(xiàn)的交點(diǎn)。該處椎板可觸及一骨嵴，進(jìn)釘點(diǎn)相當(dāng)于緊靠骨嵴外上方的凹陷處。,,胸椎進(jìn)釘點(diǎn)定位,胸椎的進(jìn)釘點(diǎn)位于下關(guān)節(jié)突的下緣，恰在橫突的中心線(xiàn)上。下位胸椎定位可切除部分橫突，其斷面的下內(nèi)方即為進(jìn)釘點(diǎn)。,,e角表示椎弓根自后方向前、內(nèi)方的傾斜角，測(cè)量結(jié)果在 0º~10º之間。f角表示椎弓根自后方向前上方的傾斜角，為9º~2

15、3 º。進(jìn)釘時(shí)，螺釘向前內(nèi)傾斜5°~ 10 º，使之與椎弓根的縱軸平行，則可使用較粗的螺釘。斜行鉆入螺釘至椎體，可增加螺釘與脊椎間的穩(wěn)定性，稱(chēng)為斜釘效應(yīng)。且可增加螺釘鉆入的深度。,螺釘?shù)姆较?在有限的椎弓結(jié)構(gòu)中進(jìn)釘應(yīng)該力求螺釘與椎體終板平行。胸椎的e角約0º，螺釘?shù)耐庹菇强蔀?º~5º；腰椎的e角為0º ~10º，螺釘?shù)耐庹菇强稍?º ~15&#

16、186;。螺釘與椎體矢狀軸的角度應(yīng)就進(jìn)釘點(diǎn)的位置的外移而適當(dāng)增加。,螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度,據(jù)生物力學(xué)測(cè)定：椎弓根螺釘固定力60%依賴(lài)于椎弓根，當(dāng)螺釘深入椎體松質(zhì)骨時(shí)，固定力增加15~20%，至椎體前方骨皮質(zhì)但未穿破時(shí)則增加16%，當(dāng)穿破前方骨皮質(zhì)固定力可增加20~25%。臨床上的進(jìn)釘深度以達(dá)椎體矢徑80%為宜。,不同節(jié)段的釘桿角,手術(shù)注意要點(diǎn),要充分考慮脊柱創(chuàng)傷后的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)前必須仔細(xì)讀片，進(jìn)釘位置和角度方向要酌情應(yīng)用。椎弓根釘?shù)罍?zhǔn)備

17、好后，要用椎弓根探子小心探查釘?shù)浪闹軅?cè)壁，確定周壁均為骨性組織，才可鉆入椎弓根釘。應(yīng)用內(nèi)固定行撐開(kāi)復(fù)位時(shí)必須先以連桿縱向撐開(kāi)中柱和后柱，然后才能撐開(kāi)前柱。如有明顯的椎體骨折脫位滑移，可增加椎弓根拉力螺釘復(fù)位滑移。手術(shù)的目的是解除壓迫和固定，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)復(fù)位，以免螺釘應(yīng)力集中而斷裂。必須植骨融合固定，防止對(duì)內(nèi)固定釘?shù)膽?yīng)力集中而產(chǎn)生斷釘及內(nèi)固定拆除后的脊柱不穩(wěn)和椎體高度丟失。,可能的手術(shù)并發(fā)癥,內(nèi)植物的彎曲或斷裂釘棒連接松動(dòng)或骨-

18、釘界面松動(dòng)畸形矯正的丟失金屬物的敏感或過(guò)敏應(yīng)力遮擋所致的骨質(zhì)疏松硬膜破裂或脊髓神經(jīng)根的損傷內(nèi)植物所致的疼痛、不適感傷口感染擴(kuò)散致腦膜炎導(dǎo)致顱內(nèi)高壓,可能的操作失誤,定位錯(cuò)誤螺釘誤植緊固不緊植骨位置不當(dāng)植骨不當(dāng)或不充分,螺釘骨道 的保護(hù)問(wèn)題,螺釘?shù)膹?fù)位和固定作用依賴(lài)螺紋與釘?shù)拦琴|(zhì)間的嚴(yán)密咬合。但如果在復(fù)位操作時(shí)出現(xiàn)螺釘?shù)脑恍D(zhuǎn)，必將損壞釘?shù)拦墙M織，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，喪失其提拉及復(fù)位固定效果，故在選擇內(nèi)固定器時(shí)應(yīng)注意選擇有

19、抗扭力矩設(shè)計(jì)的產(chǎn)品。當(dāng)然，操作時(shí)仔細(xì)選擇進(jìn)釘點(diǎn)，避免反復(fù)改道而破壞釘?shù)拦琴|(zhì)也是非常關(guān)鍵的。,螺釘松動(dòng)的處理,當(dāng)骨道過(guò)大螺釘松動(dòng)而影響螺釘固定和提拉效應(yīng)時(shí)，可在骨道內(nèi)植入細(xì)皮質(zhì)骨條，使過(guò)寬的骨道得到有效應(yīng)用。如使用骨水泥填充，將為日后取釘造成困難；如釘?shù)纼?nèi)壁存在破損，填入的骨水泥易流入椎管內(nèi)，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)的燙傷和壓迫，故一般不主張使用。,椎體骨折的復(fù)位原理,脊柱的生理彎曲依賴(lài)于正常的椎體高度和椎間隙。脊柱骨折造成脊柱曲度的畸形失穩(wěn)的重要因

20、素是椎體的變形（以壓縮多見(jiàn)）。通過(guò)設(shè)置在內(nèi)固定器上的釘桿角，使椎體間恢復(fù)正常的曲度，依靠前后縱韌帶的牽張使壓縮的椎體復(fù)位。,斷釘問(wèn)題,螺釘?shù)穆菁y根部由于應(yīng)力相對(duì)集中，最易在此發(fā)生斷裂。故有人將椎弓根螺釘進(jìn)行了改進(jìn)：釘?shù)穆菁y段外直徑不變，而內(nèi)芯呈錐形，螺紋由下至上逐漸變淺，使整個(gè)釘部的強(qiáng)度從釘尖至釘尾呈均勻增加，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中，減少了斷釘率。此外，由于任何金屬都會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力疲勞，故理論上說(shuō)斷釘是很難避免的。醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，囑患者避

21、免半臥位及術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)和不適當(dāng)?shù)膹澭Ｍ瑫r(shí)術(shù)前應(yīng)與患者及家屬說(shuō)明情況并作好文字記錄。,植骨融合問(wèn)題,為避免斷釘及骨折復(fù)位后椎體高度的丟失，建議術(shù)中行脊柱融合，對(duì)未行椎板切除者，可以考慮椎板及小關(guān)節(jié)間植骨；對(duì)椎板切除者可行小關(guān)節(jié)間加橫突間植骨或行椎體間融合。植骨的成功依賴(lài)于堅(jiān)強(qiáng)的固定、充足的骨量和良好的骨床。,減壓?jiǎn)栴},RF系統(tǒng)主張恢復(fù)腰椎生理前凸和椎體高度即可達(dá)到骨塊的部分回納。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要獲得正常容積的71% ~93%

22、，即可解除神經(jīng)受壓。我們主張不伴有神經(jīng)損傷者僅作復(fù)位內(nèi)固定，椎管內(nèi)骨塊即可望獲大部分復(fù)位，不必行椎管減壓；對(duì)伴有神經(jīng)損傷，CT提示椎管內(nèi)有骨塊占位者，應(yīng)在復(fù)位固定的同時(shí)行椎管探查，將骨塊推向椎管前方，從而使脊髓徹底減壓。,常用后路手術(shù)技術(shù),,二、前 路 手 術(shù),,手術(shù)適應(yīng)癥,不完全性脊髓損傷，經(jīng)放射線(xiàn)診斷確有前方壓迫，而后方無(wú)骨塊進(jìn)入椎管者。有前脊髓綜合癥，不論椎管是部分或完全梗阻。前柱損傷嚴(yán)重或爆裂性骨折，而后部結(jié)構(gòu)未完全破壞的

23、不全癱者。某些癱瘓逐漸發(fā)生的晚期病例或陳舊性爆裂骨折者。疼痛性進(jìn)行性后突畸形，伴有或不伴有神經(jīng)功能障礙者。前、中柱骨不連者。已施行后路手術(shù)，減壓不徹底，仍有前方受壓者。,前路手術(shù)優(yōu)點(diǎn),前路內(nèi)固定力學(xué)性能好：經(jīng)前路內(nèi)固定由于在生物力學(xué)上正處于運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)重線(xiàn)上，故可恢復(fù)脊柱的負(fù)重功能，比后路固定有較好的承載能力。解除脊髓前方壓迫效果肯定：前路手術(shù)可以直接切除脊髓側(cè)、前方的致壓物；充分松解壓迫脊髓的骨性因素及突出的椎間盤(pán)或其他壓迫