腎臟內科常用檢查

1、尿液及腎功能檢查,西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科譚 峰,腎臟疾病的實驗室檢查,尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學）腎功能檢查：腎小球濾過功能 腎小管功能檢查腎臟活體組織病理檢查腎臟內分泌功能檢查 腎素、前列腺素、1,25-二羥膽骨化醇,腎臟疾病的實驗室檢查,尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學）腎功能檢查：腎小球濾過

2、功能 腎小管功能檢查腎臟活體組織病理檢查腎臟內分泌功能檢查 腎素、前列腺素、1,25-二羥膽骨化醇,實驗室檢查的臨床意義,面對一張實驗室檢查結果，需要回答的問題為什么選擇這個檢查結果是否正常有何臨床意義哪些因素影響檢查結果：敏感性和特異性如何處理,尿 液 檢 查,尿液檢查的用途 泌尿系統(tǒng)疾病的診斷與療效觀察 協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷

3、    安全用藥監(jiān)護,尿液的收集方法、要求,容器清潔、新鮮留取、及時送檢標本留取量 常規(guī)檢查可隨時留取，但晨尿較濃縮, 病理成分多且完整  育齡婦女應避開月經期,兒童應避免糞便污染 細胞計數／化學定量測定需加防腐劑 細菌培養(yǎng)以0.1％新潔爾滅擦洗外陰及尿道口后、直接留取中段尿于無菌容器內,尿液性狀檢查,,尿 量 尿液外觀

4、 尿液氣味 尿液酸度 尿液比重,尿 量,原理 連續(xù)完整收集24小時尿液，以了解腎小球濾過、腎小管重吸收及尿路通暢與否 參考值 成人1000 ~ 2000ml/24h,1、尿量增多 多尿(polyuria) >3000ml/24h （1）暫時性多尿 多飲、輸液、利尿性食物 （2） ADH性多尿 尿崩癥

5、 （3）溶質性多尿 糖尿病、腎間質小管疾病 急性腎衰、利尿/脫水劑 （4）神經性煩渴,2、尿量減少 少尿 <400ml/24h (<17ml/h)

6、 嬰幼兒 <200ml/24h 學齡兒 <300ml/24h 無尿 <100ml/24h 小兒 <50ml/24h（1）腎前性少尿 血容量減少（2）腎性少尿 各種腎實質性病變（3）腎后性少尿 尿路梗阻

7、 排尿功能障礙（假性）,尿液外觀,正常外觀 透明、淡黃 受食物、藥物、尿色素及尿量等影響 異常外觀 血尿、血紅蛋白尿、膽紅素尿、膿尿、 菌尿、乳糜尿等,血 尿,特征 鏡下血尿 > 3個／HP 肉眼血尿 > 1ml/L尿 淡紅色、洗肉水樣、血樣 參考值 正常中段尿離心沉淀

8、涂片 RBC 0～3／HP 臨床意義 一過性血尿 劇烈運動 病理性血尿 外傷、結核、結石、腫瘤 多囊腎、血液系統(tǒng)疾病等,鑒別來源（1）尿三杯試驗 NO 1 尿道 NO 2 膀胱三角區(qū)／前列腺

9、 NO 1~3 腎、輸尿管、膀胱（2）尿紅細胞形態(tài) 腎 性 紅細胞變形（>75%） 甚伴有紅細胞管型 非腎性 均一形態(tài),血紅蛋白尿 hemoglobinurin 肌紅蛋白尿 myoglobinuria,特征 濃茶色、紅葡萄酒色、醬油色 參考值

10、 尿隱血試驗、肌紅蛋白定性均陰性 臨床意義 血紅蛋白尿 溶血、惡性瘧疾、 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 肌紅蛋白尿 擠壓綜合征、缺血性肌壞死,血尿、血紅蛋白尿 、肌紅蛋白尿鑒別   聯苯胺試驗 尿

11、 色 尿沉渣 血清顏色 （尿） （上清液） （RBC） 血 尿 ＋ 清 亮 ＋ 清 亮 血紅蛋白尿 ＋

12、 紅 色 — 紅 色 肌紅蛋白尿 ＋ 紅棕色 — 清 亮 干擾因素 ? 尿酸鹽沉淀（淡紅色結晶） 加熱／堿消失 ? 口服利福平 （尿呈紅色） 停藥消失,,,,膽紅素尿 bil

13、irubinuria,特征 深黃色、棕黃色 (振蕩后泡沫色黃) 臨床意義 肝細胞性／梗阻性黃疸 （早于血清膽紅素升高） 假陰性 高濃度VitC、亞硝酸鹽 假陽性 抗精神病藥（吩噻嗪類）,尿膽原尿 urobilinogenuria,特征 經醛化反應可由無色轉變?yōu)榧t色

14、化合物 參考值 正常（－）～（+） ( 1 : 20 稀釋后應轉陰) 臨床意義 假陰性 長期應用廣譜抗生素 假陽性 尿道止痛藥（非那吡啶）、抗精神病藥、吲哚、卟膽原,黃疸類型的鑒別 類 型 尿膽紅素 尿膽原 正 常

15、 （－） （－）～（±） 溶 血 性 黃 疸 （－） 顯著↑ 肝細胞性黃疸 中度↑ 輕度↑ 梗 阻 性 黃 疸 顯著↑ （－）,,,,,膿 尿 pyuria 菌 尿 bacteriuria,特征 白色混濁狀、云霧

16、狀、加熱或加酸不消失 碳酸鹽.磷酸鹽鑒別） 參考值 正常人 清亮 尿沉渣 WBC < 5個／HP 細菌學 陰性 臨床意義 尿 路 感 染,乳糜尿 chyluria 脂肪尿 lipiduria,特征 前者 呈稀牛奶狀（加乙醚則透明） 后者

17、 含有脂肪小滴 臨床意義 乳糜尿 絲蟲病、腹腔腫瘤壓迫、淋巴結核 脂肪尿 骨折、腎綜、腎小管變性疾病,尿液氣味,正常人 淡氨味 受飲食（蒜、蔥）影響 膀胱炎／尿潴留 新鮮尿即具有腐敗味 酮癥酸中毒 爛蘋果味 有機磷酸酯類中毒 蒜臭味,尿液酸度 urine acidity （一）,原理

18、腎為調節(jié)酸堿、電解質平衡的臟器之一 方法 試紙法 PH計參考值 正常新鮮尿 PH 6.0 ~ 6.5 （PH 5.0 ~7.0） 肉食為主 偏酸 素食為主／餐后 偏堿臨床意義 持續(xù)酸性尿 常致尿酸鹽結石 持續(xù)堿性尿 常致磷酸鹽結石 腎小管酸中毒,尿液酸度 urine acidity

19、 （二）,持續(xù)酸性尿與堿性尿的原因 酸 性 尿 堿 性 尿酸中毒、發(fā)熱、脫水 堿中毒、尿液久置、尿感低鉀性堿中毒 腎小管酸中毒I型藥物：氯化銨、維C 藥物：碳酸氫鈉、雙克痛風 安體舒通,,,,,尿液比重 specific gra

20、vity,SG,原理 腎小管具有濃縮、稀釋功能 受年齡、飲水及尿量等影響參考值 成 人 1.015～1.025 空腹晨尿 ≥ 1.020臨床意義 SG↑尿量少 急性腎炎、心衰、脫水 尿量多 糖尿病 SG↓尿量少 尿毒癥 尿量多 尿崩癥 SG 固定(1.010± 0.003

21、) 腎實質嚴重受損,尿液化學檢驗,尿蛋白檢測 尿糖檢測 尿酮體檢測,尿蛋白檢測 (一）,原理 定性、半定量 ：加熱乙酸沉淀法、試條法、 磺基水楊酸沉淀法 總蛋白定量 雙縮脲比重法 臨床意義 定 性 定

22、 量 陰 性 < 120 mg / 24h ＋ 120～500 mg / 24h ＋＋ 0.8～1.0mg / 24h ＋＋＋－＋＋＋＋ 3～4g / 24h,尿蛋白檢測 (二）,分類 1.生理性

23、（功能性／暫時性） 定性≤（＋） 定量≤0.5／24h尿 應激（運動、緊張、妊娠、發(fā)熱）所致 2.體位性（直立性） 報多見于瘦高體型青少年 直立時前突的脊柱壓迫左腎靜脈所致 3.病理性,尿蛋白檢測 (三）,病理性： （1）腎小球性(glomerular－) 腎小球損害性疾患 以白蛋白為主 定量常>1g/24h

24、 （生理性50％為主 白蛋白<25％ 定量<1g／24h （3）混合性(mixed－) 各種腎病后期、繼發(fā)性腎小球疾病 （4）組織性(histic－) T- H 蛋白 （5）溢出性(overflow－) 血紅蛋白、肌紅蛋白、凝－溶蛋白,尿蛋白檢測 (四）,1. 電泳法檢測 原 理 在電場中蛋白按分子量大小分離出蛋白區(qū)帶

25、 參考值 以白蛋白為主 尿蛋白分類特征及臨床意義 類 別 分子量 電泳特征 臨床意義 （萬） 低分子量 1～7 在白蛋白及以下區(qū)帶 單純腎小管害

26、 溢出性蛋白尿 中分子量 5～10 在白蛋白及附近區(qū)帶

27、 腎小球損害 高分子量 5～100 在白蛋白及以上區(qū)帶 腎小球損害嚴重 混合型 1～100 低、高分子量及 腎綜、全腎受損,,,,,尿蛋白檢測 (五）,3. 凝－溶蛋白尿（Bence-Jones Proteinuria）原理 免疫球蛋白輕鏈有在不同溫度下凝固–溶解的特性方法 熱沉淀–溶解法

28、 電泳法 免疫法參考值 正常人各法均陰性臨床意義 （1）多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、腎淀粉樣變 （2）內含大量免疫球蛋白的尿液，久置后可呈陽性 （3）使用利福平時，多可呈陽性 （4）伴有其他蛋白而使用熱沉淀–溶解法?可出現假陽性,尿糖檢測 （一）,原理 當原尿葡萄糖 > 8.88mmol／L（或腎小管閾值↓） 時，則尿糖（＋） 參考值 正常人定性 （

29、—） 定量 < 2.78 mmol／24h尿,尿糖檢測 （二）,臨床意義 定性（＋）稱糖尿(glucoseuria) 1. 血糖增高性 糖尿病、內分泌病、肝功不全、胰腺炎 2. 血糖正常性 慢性腎炎、間質性腎炎、家族性糖尿病 3. 暫時性 飲食、應激狀態(tài)、妊娠、藥物、新生兒 4. 非葡萄糖性 妊娠（乳糖尿） 肝功不全（果糖尿） 5.

30、 假陽性 VitC INH APC 水楊酸 氨芐西林 假陰性 PN（G） 多數頭孢菌素 羥芐西林,尿酮體檢測,原理 體內糖分解不足，脂肪蛋白分解活躍，超過肝外組 織的氧化能力，產生酮體（ketonuria）參考值 正常人 定性（—）臨床意義 1. 糖 尿 病 性 是糖尿病昏迷的前期指標 2. 非糖尿病性 運動、

31、高熱、高脂飲食、饑餓 嚴重嘔吐、子癇、全麻、肝硬化 3. 干 擾 因 素 假陰

32、性 菌尿、尿液久置 假陽性 非結晶尿酸鹽、APC,尿 沉 渣 檢 查,尿細胞 尿管型 尿結晶體 尿沉渣定量檢測,尿細胞 （一）,紅細胞 特 征 受尿PH、滲

33、透壓、紅細胞來源影響 圓盤狀、桑椹狀、紅細胞淡影、多形樣 參 考 值 玻片 < 3個／HP 定量 < 5個／ul,尿細胞 （二）,白細胞與膿細胞 特征 萎縮／膨大、多形性 受尿PH、滲透壓、參與炎癥與否等影響 參考值 玻片 < 5個／HP 定量 < 10個／HP 臨床意義

34、 尿白細胞分類 中性多形核（80％） 尿感、間質腎炎、腎移植早期 淋巴細 胞（33％） 慢性腎炎、腎移植排斥、白血病 嗜酸性細胞（ 5％ ） 過敏間質性腎炎、血吸蟲感染、,上 皮 細 胞 小圓上皮細胞 腎小管 移行上皮細胞

35、 腎盂 (尾 形) 膀胱 (大圓形) 扁平上皮細胞 陰道 尿道,尿管型 cast （一）,形成于腎小管和集合管腔的圓管狀體透 明 管 型 hyaline cast復合性透明管型 特征 兩端圓鈍 無色半透明 意義 量少 劇烈運動 高燒

36、 心衰 量大 腎實質病變 腎毒性藥物,顆粒管型 granular cast 特征 棕色、粗短、顆粒量 > 1／3表面積 意義 細顆粒 ( 少 ) 運動、發(fā)熱、脫水 ( 多 ) 腎炎 粗顆粒 慢性腎炎、腎毒性藥物、腎綜,尿管型 （三）,細胞管

37、型 cellular cast特征 細胞成分 > 1／3 表面積意義 腎小管上皮細胞管型 腎小管損傷 紅細胞管型 腎小球病變、腎血管病變 （常伴有腎小球性血尿） 白細胞管型 腎間質感染性疾病 （上尿路感染標志物） 混合性管型 腎小球病變,尿管型

38、 （四）,蠟樣管型 waxy cast 特征 扭曲 蠟燭狀 意義 腎小管變性壞死（腎衰、腎淀粉樣變） 脂肪管型 fatty cast 特征 內含橢圓形脂肪小球 意義 腎綜、慢性腎炎急性發(fā)作、中毒性病變 寬 管 型 broad cast,尿結晶體,源自飲食和藥物代謝，受尿液溫度和酸堿度影響具病理意

39、義的結晶 堿性尿中 磷酸鹽結晶體 甲亢、腎小管酸中毒、 骨脫鈣（結石可能） 酸性尿中 1.草酸鈣晶體 尿酸鈣晶體 (易出現結石) 膀氨酸晶體 2.膽紅素晶體 梗阻／肝細胞性黃疸,腎功能檢查的意義,判斷腎臟損害的程

40、度判斷預后評價治療效果指導調整藥物用量,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定,腎小球濾過率（GFR） - 評價濾過功能最重要的參數 -單位時間內經腎小球濾出的血漿液體量 GFR＝Ux ×V / Px 120-160ml/min,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定

41、 血?2微球蛋白(?2-MG)濃度血尿酸,原理 : 從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球濾過不被腎小管重吸收或排泌，體內既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法: 清晨空腹平臥 靜脈滴注10%菊粉溶液，同時放置導尿管 測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin) 同時每分鐘尿量穩(wěn)定(V) 測定尿中菊粉濃度（Uin),計算：Cin=Uin 

42、15; V /Pin＝GFR正常參考值男：120-138ml/min，女：110-138ml/min優(yōu)點：準確反應GFR 目前是測定GFR的金指標 缺點操作復雜，昂貴需時長，臨床應用少，主要應用于科研,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定 血Cystain C濃度血尿酸,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內生性肌酐：

43、肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時間內，把若干毫升血液中的內生性肌酐全部清除出去 嚴格控制飲食和肌肉活動量相對穩(wěn)定,,標本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運動 3 天收集24小時尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（Ucr）同時取 2ml 抗凝血測血肌酐（Scr）,計算： Ucr(umol/L)

44、×U(ml/min) Pcr(umol/L) 糾正Ccr=Ccr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80 -120 ml/min,,Ccr (ml/min) =,影響因素血肌酐水平高，

45、腎小管排泌增多，導致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌,肌酐?.臨床意義較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常)評估腎小球功能受損程度指導治療,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素腎小球濾過率測定 血Cystain C濃度血尿酸,原理：肌酐只

46、從腎小球濾過，當腎小球濾過功能下降時，血肌酐上升。留取血標本要求與測Ccr一樣正常值：血清或血漿肌酐 44-132 umol/L（男性） 70-106 umol/L（女性）,腎小球濾過功能－血肌酐（ Scr）,根據 Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= 缺點：GFR下降到正常的1/3時， S

47、cr才開始上升 性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。,,尿肌酐濃度(mg/ml)×尿量（ml) 血肌酐濃度(mg/ml),,臨床意義一定程度反映腎小球濾過功能損害情況 Scr的倒數預測腎功能進展 鑒別腎前性和腎性氮質血癥腎前性: Scr?200?mol/L; BUN / Cr> 10:1(mg/dl)腎 性: Scr>200?mol/L;BUN/Cr ? 10

48、:1缺點： GFR下降到正常的1/3時， Scr才開始上升 受性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。,腎小球濾過功能－血尿素氮（BUN）,原理：人體蛋白質代謝終產物 可全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收正常值： 3.2-7.1 mmol/L 臨床意義:腎功能損害程度評估（GFR下降到正常的50%以下時，BUN才開始上升,不作為早期指

49、標)注意其他因素影響：飲食蛋白質量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等、腎前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,腎功能不全分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償期 80-51 9(氮質血癥期）腎衰竭期 19-10

50、445-707 20-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期）707 >28.6,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)放射性核素腎小球濾過率測定-同位素血尿素氮、血肌酐血Cystain C濃度血尿酸,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA) 幾乎完全從腎小球濾過并清楚，敏感性與菊粉相仿。正常參考值:男125?15mL.mi

51、n-1，女115?15 mL.min-1優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏缺點： 機體器官將接受一定的輻射劑量 儀器設備要求較高,價格昂貴 尚缺乏與Cin比較的資料,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定血Cystain C濃度血尿酸,原理：體內有核細胞產生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。正常參

52、考值：0.6-2.5mg/L 臨床意義 血Cystain C升高，提示GFR降低優(yōu)點: 不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質量等影響,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定血Cystain C濃度血尿酸,原理：尿酸是體內嘌呤代謝終產物，大部分 從腎小球濾過，98-100%在腎小管重吸收。缺點：所有影響尿酸代謝的因素都會影響血尿酸水平

53、意義： 原發(fā)性高尿酸血癥 繼發(fā)性高尿酸血癥 腎功能不全 腫瘤、使用利尿劑、長期禁食和糖尿病導致血酮體增加、子癇等,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎臟活體組織病理檢查,腎小管功能檢查,近端小管功能測定遠端小管功能測定尿酸化功能測定腎小管性酸中毒診斷試驗,尿β2-MG升高的意義： ( <170?g/

54、24h)①可見于范可尼綜合征等②氨基甙類抗生素及其它化學藥物對腎小管的毒性③上尿路感染④腎移植急性排異反應,對小分子蛋白的重吸收功能測定,2. 尿酶的測定尿溶菌酶：正常尿中<2?g/ml，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反應等。尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L升高的意義：①監(jiān)

55、測藥物腎毒性；②腎移植急性排異反應，③急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等。,尿氨基酸測定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障礙 見于 Fanconi 綜合征等,腎小管葡萄糖最大重吸收試驗,原理：腎小管重吸收葡萄糖達到極限后不能夠在吸收，此時可出現糖尿。 臨床意義： 腎性糖尿：腎小管損傷時，近端小管對葡萄糖重吸收功能減退。（血糖正常、OGTT正常）缺點：繁瑣，臨床少用。,腎小管功能檢查,近端小管功能測定

56、遠端小管功能測定尿酸化功能測定腎小管性酸中毒診斷試驗,原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗條件：正常進食 每餐含水500-600 ml 上午8時排尿，棄去 以后每2小時留尿一次，至晚8時 次日上午8時在留尿一次。 分別測定每次尿的

57、量和比重,濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試驗（Mosenthal test）,結果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高－最低>0.009臨床意義：少尿+高比重尿：血容量不足導致的腎前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質性腎炎、急腎衰多尿期、 老年等,,尿滲透壓（Uosm）測定,原理：

58、尿中全部溶質微?？倲?可減少蛋白質、葡萄糖等對尿比重測定的 影響。方法：晚餐后禁飲8小時以上 次日留尿，并采血取血清， 分別測定尿、血滲透壓。 少尿時：一次性尿滲透壓,結果：尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：275-305 mOsm/kgH2O 尿

59、/血＝3-4.5 : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：<300 mOsm/kgH2O臨床意義：判斷腎濃縮功能：腎濃縮功能障礙:等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓< 600；尿/血＝<1見于急、慢性腎小管間質損害；慢性腎功能不全晚期 鑒別腎前、腎性少尿,腎小管功能檢查,近端小管功能測定遠端小管功能測定尿酸化功能測定腎小管性酸中毒診斷試驗,酸負荷試驗－氯化銨

60、試驗,氯化銨－酸血癥－遠端小管排泌H+ －NH4+－尿PH 意義：協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒,,堿負荷試驗－碳酸氫離子重吸收 排泄試驗,NaHCO3 －近端小管重吸收 HCO3 －排泄率＝ 意義：HCO3 －排泄率>15%, 提示近端小管性酸中毒。,,,尿HCO3 － 

61、15; ScrUcr × 血HCO3 －,,,×100％,小 結,尿液檢查腎功能檢查：腎小球濾過功能 菊粉清除率 Ccr Scr BUN Cystain 腎小管功能檢查