肺癌切除術(shù)圍手術(shù)風(fēng)險控制與獲益

1、肺癌切除術(shù)圍手術(shù)風(fēng)險控制與獲益 ——干預(yù)COPD 改善肺功能,內(nèi)容綱要,,肺癌圍手術(shù)期關(guān)注肺功能,目前觀點主張在重度COPD合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部切除術(shù)為宜，但有肺功能損傷的肺癌病人被排除在手術(shù)治療之外COPD不僅是肺癌發(fā)生的危險因索，而且與肺癌患者的預(yù)后有關(guān)慢性阻塞性肺癌患者心肺儲備功能低下，術(shù)后的并發(fā)癥(尤其是肺部并發(fā)癥)相應(yīng)增多，是影響圍術(shù)期安全的危險因子,Kearney DJ. Chest 1994;10

2、5: 753–9.,Bolliger CT．Functional evaluatioo of the lung resection candidate．Eur Respir J，1998，l1：198—21,肺癌合并COPD延誤手術(shù)機會,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國的常見病和多發(fā)病，一些肺癌患者常合并嚴重的COPD而喪失手術(shù)治療機會資料顯示：肺癌病人合并有慢阻肺（COPD）者 高達50～70%(國內(nèi)高達80

3、%),慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺葉切除后呼吸功能變化中華結(jié)核和呼吸感染 1998年第11期第0卷,合并COPD會增加術(shù)后并發(fā)癥,Kroenke K．Postoperative compications after thorace and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lungdisease．Chest，1993．104：1445-1

4、451,23%,4%,2%,19%,“ Kroenke ”報道在胸部和上腹部手術(shù)中,重度COPD手術(shù)風(fēng)險增加,24.5%,71.4%,呼吸功能障礙、術(shù)后漏氣時間延長(>7天)肺部感染、缺氧、肺不張、肺水腫、肺栓塞咳痰困難、手術(shù)傷口裂開、切口疝術(shù)后疼痛加重COPD發(fā)作、呼吸困難,肺功能保護不利對術(shù)后的危害,肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手術(shù)的禁忌證。正確、積極的圍術(shù)期處理是減少患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。 Liptay 統(tǒng)

5、計，有效的圍術(shù)期處理可使術(shù)后肺部并發(fā)癥下降50％,Liptay M，F(xiàn)ry w．Complications from induction regimens for thoracic malignancies．Periopera一 tive considerations．Chest Surg Clin North Am 1999，9：79—9Kroenke K．Operative risk in Datients with severe

6、0bstructiye pulm0nary disea se_Arch Intern Med．1992，152：967—971．,積極保護肺功能減少術(shù)后并發(fā)癥,針對各種影響因素采取綜合性保護措施以維護肺的功能為目標(biāo)，將不利影響減到最小，幫助手術(shù)患者安全渡過圍手術(shù)期 保護措施要從術(shù)前開始，貫穿于術(shù)中和術(shù)后,如何保護肺功能,控制COPD急性發(fā)作，在緩解期手術(shù)，抗感染祛痰、解痙、吸氧等吸入支氣管擴張劑：抗膽堿能藥、茶堿對于氣道高

7、反應(yīng)的患者：抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素等功能鍛煉：深慢呼吸、吹皮球戒煙：術(shù)前至少禁煙2周,主要保護肺功能的措施,術(shù)后FEV1%小于60%是預(yù)測術(shù)后呼吸并發(fā)癥及其發(fā)生率的一個指標(biāo) 而低于40%則是不能被接受的,1、Licker MJ. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1830–7.2、 Guidelines on the selection of patients with lung cancer f

8、or surgery. Thorax 2001;56: 89–108.3、Colice GL, Chest 2007; 132: 161S–77S.,楊魯民等 2004年第44卷第27期山東醫(yī)藥,FEV1預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)前加強對肺功能評估與監(jiān)測提高COPD診斷率，加大對COPD的干預(yù)增加肺功能儲備保障圍手術(shù)期呼吸道通暢 以上是降低手術(shù)風(fēng)險、降低術(shù)后并發(fā)癥 提高手術(shù)質(zhì)量的重要措施！,如何確保手術(shù)成功,

9、內(nèi)容綱要,,噻托溴銨藥理機制,膽堿能性氣道收縮是引起COPD氣流受限、氣體陷閉、肺過度充氣的主要可逆機制,作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力 使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度 的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力 明顯增加*抗膽堿能藥通過阻斷乙酰膽堿 和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),Poiseuille流體力學(xué)定律: R=8 L η／Лr4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為

10、不變量）L指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑,可逆因素?中央和外周氣道平滑肌 的收縮?支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物?運動時肺動態(tài)充氣過度,,,,不可逆因素? 氣道纖維化性狹窄? 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 ? 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,COPD治療主要針對可逆因素,姚婉貞，徐永健，主編?！堵宰枞苑渭膊　?，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版,18,

11、氣道內(nèi)膽堿受體亞型,副交感神經(jīng)結(jié),節(jié)后膽堿能神經(jīng),氣道平滑肌,神經(jīng)肌肉接頭,節(jié)前膽堿能神經(jīng),加速神經(jīng)纖維傳導(dǎo),抑制乙酰膽堿釋放,引起平滑肌收縮和粘液分泌,理想的抗膽堿能藥是：選擇性拮抗M1和M3受體而不影響M2受體,,,,,,噻托溴銨對M3選擇性更強,,異丙托溴銨 0.11 0.035 0.26噻托溴銨 14.60 3.600

12、 34.70,中國倉鼠卵細胞上人毒蕈堿受體,解離半衰期 (小時) M1 M2 M3,Disse B et al. Life Sci (1999),,用于治療COPD的抗膽堿能藥,,引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004,,,氣道上皮,,,,,Barnes PJ. Mechanism in COPD .Chest 2000:117;10s-14s,膽堿能神經(jīng),氣道平滑

13、肌 收縮,粘液分泌,氣道反應(yīng)性 增高,,,,ACh 乙酰膽堿,,噻托溴銨除支擴作用還具有的獨特藥理作用：,具有抗炎作用，噻托溴銨可以拮抗乙酰膽堿誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)具有抗氣道重塑作用，噻托溴銨抗纖維細胞增生等作用保護氣道重塑噻托溴銨對金屬蛋白酶有抑制作用噻托溴銨抑制呼吸合胞病毒（RSV）繁殖噻托溴銨可降低痰、血與尿液中的鎖鏈素,抗膽堿能藥與 β2受體激動劑,抗膽堿藥的作用優(yōu)勢安全性更好β2受體激動劑有較明顯心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興

14、奮副作用長期使用無受體耐受現(xiàn)象，可以長期使用β2受體激動劑長期使用有受體耐受現(xiàn)象異丙托溴銨曾被推薦為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”治療藥噻托溴銨從受體選擇性、作用時間、安全性、有效性等方面全面替代異丙托溴銨,噻托溴銨的臨床研究,國外噻托溴銨治療COPD的結(jié)論,UPLIFT（對肺功能的潛在長期療效研究）5593例中重度COPD患者為期4年治療證實：1、能顯著推遲患者首次急性加重的發(fā)生時間2、減少每年加重次數(shù)3、降低急性加重導(dǎo)致患者住院

15、的風(fēng)險和治療期間 死亡的風(fēng)險4、能明顯持續(xù)提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量5、明顯降低呼吸道和心臟合并癥發(fā)生率，具有良 好安全性,肺癌伴有COPD患者術(shù)前應(yīng)用吸入性噻托溴銨的臨床研究,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,SEIICHI KOBAYASHI, SATOSHI SUZUKI, HIROMICHI NIIKAWA,TAKAFUMI SUGAWARA ANDMASARU

16、 YANAIDepartments of Respiratory Medicine and Thoracic Surgery, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital, Ishinomaki, Japan,該研究回顧了102名原發(fā)性肺癌要實施擇期手術(shù)病人。在37名合并有COPD病人中，有36名在入院后才被診斷合并COPD 其中24名肺癌伴有中、重度COPD患者術(shù)前接受了噻托溴

17、銨治療，并在使用噻托溴銨前、后兩周及術(shù)后三個月接受肺功能檢查,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用的益處,術(shù)前兩周應(yīng)用噻托溴銨顯著改善呼吸系統(tǒng)癥狀及肺功能：

18、 FVC (治療前中位數(shù)3.43L對治療后 3.52 L) FEV1 (治療前中位數(shù)2.06L 對 2.32L) FEV1% (治療前中位數(shù)73.2% 對81.0%) (all P < 0.001) 術(shù)后FEV1% 顯著增加，從中位數(shù)56.0%增加至63.4% (P < 0.001) FEV1 增加與COPD嚴重程度負相關(guān) (r = -0.59, P < 0.005

19、). 應(yīng)用噻托溴銨組病人肺切除術(shù)非常成功，亦無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后兩組FEV1對比結(jié)果是中位數(shù)術(shù)后 FEV11.65L對FEV1 1.96L（P < 0.001). 接受噻托溴銨治療組術(shù)后優(yōu)勢明顯,結(jié) 論 術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用噻托溴銨有利于 肺癌伴COPD患者接受手術(shù)治療 規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，降低術(shù)后并發(fā)癥,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,中華結(jié)核.呼吸病雜志2010年

20、7月第3卷第7期,噻托溴銨粉吸入劑（天晴速樂）治療COPD的臨床研究,研究目的：采用多中心、隨機雙盲、安慰劑 平行對照試驗，客觀評價速樂 （國產(chǎn)噻托溴銨粉吸入劑） 治療COPD的臨床療效和安全性研究時間:2003年8月至2005年3月,天晴速樂顯著改善FEV1,兩組患者用藥12周后肺功能上升率的比較,,噻托溴銨組,安慰劑組,

21、,19.18%,FEV1(ml),,中華結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期,天晴速樂顯著改善肺功能,噻托溴銨組受試病人治療6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均顯著高于對照組（P＜0.05）治療12周后噻托溴銨組病人FEV1上升218.93ml，F(xiàn)VC值上升204.75ml，F(xiàn)EV1/FVC（%）上升4.07%，而對照組基本沒有什么變化兩組比較噻托溴銨組顯著高于對照組（P＜0.01）PP分析兩組治療12

22、周后結(jié)果與ITT一致（P＜0.01）,中華結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期,天晴速樂顯著改善呼吸困難,兩組病人用藥12周后癥狀累計減少率比較,中華結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期,小 結(jié),肺癌圍手術(shù)期患者，尤其是合并COPD 一定要保護肺功能噻托溴銨能改善肺功能，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，降低術(shù)后并發(fā)癥肺癌圍手術(shù)期患者的肺保護措施是綜合性的。其中噻托溴銨改善肺功能，療效確切，是目前圍手術(shù)期肺功能保護的最

23、佳用藥,內(nèi)容綱要,,天晴速樂基本信息,通用名：噻托溴銨粉吸入劑類別：長效抗膽堿能藥物性狀：供吸入用的硬膠囊，內(nèi)含白色粉末 用法用量：18µg /次，一日一次，通過特 定裝置吸入服用規(guī)格及價格： 18µg*10粒/盒：？元 18µg*10粒＋吸入裝置/盒：？元,天晴速樂進入醫(yī)保目錄,天晴速樂在2009年進入國家醫(yī)保目錄,*摘自：2009年國家基本醫(yī)療保險.工傷保險和生育保

24、險藥品目錄*二線用藥：支付時應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù),再次處方R x 天晴速樂18µg×10粒×3盒 （無希好裝置）一日一次，每次一粒 使用希好裝置吸入,首次處方 R x 天晴速樂18µg×10粒×1盒 （有希好