肝膽胰外科快速康復(fù)理念

1、肝膽胰外科快速康復(fù)外科理念,快速康復(fù)外科的概念,快速康復(fù)外科（fast track surgery,FTS)是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，達(dá)到患者的快速康復(fù)。,快速康復(fù)外科的要點(diǎn),減少創(chuàng)傷應(yīng)激 減少并發(fā)癥 促進(jìn)器官、功能

2、 縮短患者住院時(shí)間 早期康復(fù),要點(diǎn),,,,,1.術(shù)前宣傳教育 手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。注意耐心傾聽患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教。,術(shù)前項(xiàng)目,2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌,多個(gè)領(lǐng)域的FTS方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致患

3、者脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年患者。針對胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明:腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。推薦：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。,術(shù)前項(xiàng)目,3.術(shù)前禁食傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h,認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時(shí)有研究結(jié)果表明:禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。Meta分析結(jié)果表明:術(shù)前2h進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。且術(shù)前避免長時(shí)間禁食可減輕術(shù)前不適。 推薦：術(shù)前

4、禁食6h、禁水和清流質(zhì)食物2h,術(shù)前項(xiàng)目,在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前可給予碳水化合物,目的是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時(shí)，研究證明進(jìn)食含糖液90分鐘后，胃已排空。所以，術(shù)前2小時(shí)可給予等滲糖液，麻醉時(shí)也不增加嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)。,術(shù)前項(xiàng)目,4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療 雖無確切證據(jù)支持術(shù)前常需規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,但有研究結(jié)果顯示:明

5、顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。推薦：術(shù)前應(yīng)對所有患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,針對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,術(shù)前項(xiàng)目,,術(shù)前項(xiàng)目,5.術(shù)前抗焦慮用藥 麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度,因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物。但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦：術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物。,術(shù)前項(xiàng)目,6.預(yù)防性抗菌

6、藥物使用有充分的研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物,認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前0.5~1.0h或麻醉開始時(shí)給予抗菌藥物,推薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。如手術(shù)時(shí)間>3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術(shù)中出血量>1500mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量推薦：除I類切口外,其余手術(shù)均建議術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物,術(shù)前項(xiàng)目,1.術(shù)中預(yù)防低體溫 多項(xiàng)Meta

7、分析和臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃,術(shù)中項(xiàng)目,2.術(shù)中入路和切口選擇 手術(shù)入路和切口以能良好顯露手術(shù)野為準(zhǔn),開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn),術(shù)中項(xiàng)目,3.手術(shù)

8、區(qū)引流管放置無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示:在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中,有研究結(jié)果表明:術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加,但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。推薦：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管,胰腺手術(shù)常需放置引流管,術(shù)中項(xiàng)目,1.術(shù)后鎮(zhèn)痛 80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛,術(shù)后良好鎮(zhèn)痛

9、可提高患者生命質(zhì)量,緩解緊張和焦慮,且提高早期進(jìn)食、早期活動等依從性,加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。,術(shù)后項(xiàng)目,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn);影響早期活動,延遲下床時(shí)間;影響腸功能恢復(fù);延長住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等;增加再入院風(fēng)險(xiǎn)；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛,術(shù)后項(xiàng)目,術(shù)后鎮(zhèn)痛是FST的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無

10、痛”被視作FST的終極目標(biāo)之一！,術(shù)后項(xiàng)目,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛,2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng) 術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對手術(shù)本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。 因此,通過藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng),可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,術(shù)后項(xiàng)目,抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。 1.糖皮質(zhì)激素：圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進(jìn)恢復(fù);然而,也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖

11、、感染等風(fēng)險(xiǎn), 臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。,術(shù)后項(xiàng)目,2.烏司他丁：廣譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果;同時(shí)能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化,減輕肝臟缺血再灌注損傷。 目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理。因此，術(shù)后可酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)！,術(shù)后項(xiàng)目,3.預(yù)防性抗血栓栓塞 肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多,增加了深靜脈血栓形

12、成和肺動脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。,術(shù)后項(xiàng)目,預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。 1.基礎(chǔ)預(yù)防：早期活動 2.機(jī)械預(yù)防常用措施：間歇性空氣加壓 3.藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。 建議:在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下,建議使用低分子肝素至術(shù)后可活動為止;對惡性腫瘤患者建議使用4周。,術(shù)后項(xiàng)目,4.預(yù)防惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應(yīng)。

13、具備女性、不吸煙、暈車中2個(gè)因素的患者,可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑; 同時(shí)具備3個(gè)因素的患者,采用全身麻醉并使用異丙酚,手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑。 推薦：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺（胃復(fù)安）或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑（司瓊類）預(yù)防惡心嘔吐,術(shù)后項(xiàng)目,5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液 對于圍手術(shù)期患者,既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害,也應(yīng)注意

14、容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。 針對不同患者的個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療(goal directed fluid therapy,GDFT)可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供,達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的。,術(shù)后項(xiàng)目,GDFT的臨床參考指標(biāo) 血壓下降幅度≤正常值的20%； 心率加快幅度≤正常值的20% CVP為4~12mmHg(1mmHg=0.133kPa)

15、 尿量維持在>0.5mL/(kg·h) 血乳酸≤2mmol/L 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>65% 每搏出量變異度≤13%,術(shù)后項(xiàng)目,傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的2-3d輸入約2000ml/d液體。 FTS：在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。推薦：術(shù)后行個(gè)體化GDFT,維持患者合適的血容量,

16、術(shù)后項(xiàng)目,6.引流管拔除 有研究結(jié)果顯示:長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快;長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)。推薦：術(shù)后第1~2天拔除導(dǎo)尿管； 未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié) 束時(shí)拔除; 行胃腸道重建患者(如胰十二指腸切除術(shù))根據(jù)引流情況于術(shù)后第1~2天拔除胃管。,術(shù)后項(xiàng)目,7.術(shù)后

17、早期進(jìn)食和營養(yǎng)支持治療 術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營養(yǎng)支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)提升,這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實(shí)。 推薦：術(shù)后2小時(shí)可進(jìn)清水，6小時(shí)進(jìn)流食。拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)流質(zhì)食物,逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。,術(shù)后項(xiàng)目,8.術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)無高級別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)的藥物?？诜蛩徭V、比沙可啶、乳果糖咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹

18、時(shí)間。推薦：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。,術(shù)后項(xiàng)目,9.早期活動 早期活動促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù),可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成,同時(shí)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。 早期活動目標(biāo)的達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。推薦：進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動,并積極鼓勵患者達(dá)成目標(biāo),術(shù)后項(xiàng)目,生活基本自理； 體溫正常； WBC計(jì)數(shù)正常； 器官功能良好； 疼痛緩解