老年人心力衰竭

1、老年人心力衰竭的臨床特點,,心力衰竭（心衰）：是一種復(fù)雜的臨床癥癥侯群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。按病理生理學(xué)改變可分為收縮性心衰（SHF）和舒張性心衰（DHF）。 由于人口老齡化，老年人心衰的發(fā)生率日益升高。 據(jù)統(tǒng)計，50-59歲心衰的患病率為1%，≥80歲者高達(dá)10%。在50-89歲的人群中，年齡每增加10歲，其患病率升高1倍。老年患者占心衰總數(shù)的75%。心衰又是造成老年人死亡的常見原因，其猝死發(fā)生率5倍于普通人群。,

2、,老年人HF的臨床特點1、病因特點（1）病因構(gòu)成不同 凡能導(dǎo)致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但構(gòu)成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病為主，而老年人則以高血壓、冠心病、肺心病居多。隨著人類壽命的延長，鈣化性心瓣膜病的發(fā)病率明顯升高，將在老年人心衰的病因中占有重要地位。,,（2）多病因并存 在老年人心衰中，兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達(dá)65%，以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病，

3、DM伴心血管疾病或/和高血壓多見，其中一種心臟病是引起心衰的主要原因，另一種則參與和促進心衰的發(fā)生和發(fā)展。,,（3）誘因更重要 由于老年人心臟儲備功能差和心臟病相對較重，誘因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。主要誘因有：①感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%死于心衰②心肌缺血：老年人因冠狀動脈儲備功能下降，由心肌缺血誘發(fā)心衰者（10.3%）明顯高于成年人（2.8%）；③心律失常：老年人心律失常誘發(fā)心衰占6.

4、7%-8.8%，尤其是快速心律失常；④輸液。,,2、病理生理特點（1）心排出量明顯降低：由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30 L/min）明顯減少，老年人心衰時心排出量比非老年患者減少更明顯。 （2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時，由于增齡性呼吸功能減退，低心排出量，肺瘀血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因，容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰也有明顯的低氧血癥。,,（3）心率對負(fù)荷的反應(yīng)低下

5、：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，患有心衰時心率可以不增快，即使在運動和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯，這與非老年人心衰不同。（4）更容易發(fā)生DHF：老年人由于心肌增大及其間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低、心室充盈障礙，比非老年人更易發(fā)生DHF，占老年人心衰的40%。70歲以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。,,3、臨床特點（1）癥狀不典型：非老年人心衰多有勞力性呼吸困難（心衰最敏感的癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸

6、等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中往往缺如。這是因為老年人常采取寧靜的生活方式，缺少體力活動百不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。老年人中度心衰可以完全無癥狀。,,一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些老年人在白天進食或運動后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其臨床意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰的早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰的首發(fā)癥狀。老年人不尋常的大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰的征象。,,（2）非

7、特異性癥狀常見：①神經(jīng)精神癥狀：老年人心衰因腦灌注不足可出現(xiàn)精神錯亂、焦慮、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等癥狀，其中精神錯亂可以是老年人心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診，高齡老年人心衰漏診率高，即可能與此有關(guān)。②疲勞、乏力、虛弱、不愿行走：許多老年人心衰在活動時并未表現(xiàn)明顯的氣促，而是極度乏力。極度乏力常常是多種因素引起，心排出量下降導(dǎo)致組織灌注不足是其主要原因。 ③惡病質(zhì)：指半年內(nèi)體重降低7.5%以上，且體重指數(shù)<24。這是老年人心衰中

8、相對常見而未受到重視的一種臨床狀態(tài)。是一種病情險惡的征象。,,（3）體征特異性差：與非老年人比較，老年患者心衰體征的特異性較差，應(yīng)加強綜合判斷。老年人頸靜脈怒張、心尖搏動移位不能作為心衰的指標(biāo)。非老年人心衰時心率明顯增快，而老年人可能因伴有竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心率不快，甚至心動過緩。在呼吸困難時肺部濕羅音增多和范圍擴大，則對心衰仍具有診斷價值。老年人慢性心衰可發(fā)生不同程度的胸水，而且可發(fā)生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。老

9、年人踝部水腫既見于心衰，也常見于活動少、慢性下肢靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征。,,（4）并發(fā)癥多：①心律失常：老年人心衰時由于血流動力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物的影響，各類心律失常的檢出率明顯高于非老年人，其中以室性心律失常最多見。②腎功能不全（腎衰）：老年人心衰，因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮質(zhì)血癥，其檢出率高達(dá)65%，其中中重度腎衰17%。心衰伴腎衰不僅增加了治療的難度，而且

10、增加了病死率，腎衰是影響心衰患者生存率最重要的因素。,,③水電解質(zhì)及酸堿失衡：老年人心衰由于限鈉、食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增加及利尿劑等因素的影響，比非老年人更易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂及低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒，從而使病情惡化，加速死亡。④認(rèn)知功能障礙：老年人心衰時很容易發(fā)生認(rèn)知障礙，其發(fā)生率比無心衰者高1.96倍，主要與心排出量減少所致的腦缺血、腦白質(zhì)損害及藥物的影響有關(guān)。,,（5）再入院者多：與非老年患者比較，老

11、年心衰患者入院次數(shù)更多，住院時間更多，心衰是導(dǎo)致老年人反復(fù)住院最常見的原因，其主要原因是患者對飲食和藥物治療的依從性差。,,（6）診斷要點：①尋找心衰早期征象。左心衰的早期表現(xiàn)有一般活動后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠中氣短憋醒、交替脈、奔馬律。右心衰的早期征象有頸靜脈博動增強、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽性）、左葉肝大、尿少及體重增加等。 ②重視心衰不典型表現(xiàn)：有心衰的典型表現(xiàn)

12、容易診斷，但老年人心衰常常表現(xiàn)不典型，故診斷中特別重視心衰的不典型表現(xiàn)，若有提示心衰的征象，應(yīng)及時做心電圖、X線胸片、超聲。③明確心衰類型：SHF和DHF的藥物治療有原則上不同，診斷時必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。,,SHF是指心室收縮功能障礙使收期排空能力減退而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點是心室腔擴大、收縮末期容積增大和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低。 DHF是指心肌舒緩和/或順應(yīng)性降低使心室舒張期充

13、盈障礙而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點是心肌肥厚、心室腔大小 和射血分?jǐn)?shù)正常。DHF多見于老年女性且多較肥胖，起病可急驟，病情迅速惡化，常表現(xiàn)為肺水腫，通常由重度高血壓或急性心肌缺血所致，心室率快的心房顫動也是常見的誘因。,,SHF和DHF的臨床表現(xiàn)相似，床旁無法區(qū)別，主要依靠超聲。以下幾點有助于二者的區(qū)別：①DHF常常先于SHF，是心衰的相對早期階段，預(yù)后比SHF好。②DHF是心室壁壓力升高所致的一種急性血流動力學(xué)紊亂，常常在急性心肌缺

14、血或與高血壓有關(guān)的急性失代償情況下急性發(fā)作，而SHF的病程傾向于漸進性。③右心衰的體征多見于SHF，較少見于DHF。,,④有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴大、LVEF降低，可考慮診斷為SHF；而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現(xiàn)第4心音、心室腔不大、LVEF正常，應(yīng)診斷為DHF。⑤老年SHF常同時存在DHF，DHF不一定同時存在SHF，單純DHF的心衰癥狀可不明顯。,,4、治療特點：老年人心衰治療的基本原則

15、與一般心衰類似，但應(yīng)著重注意以下幾點：（1）讓患者足夠休息，早期必須嚴(yán)禁行走，但應(yīng)鼓勵病人在床上運動，以免發(fā)生褥瘡和靜脈血栓形成。心功能明顯改善后，也不應(yīng)過早過快地增加運動量，以免再次誘發(fā)心衰。,,（2）鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量應(yīng)為常規(guī)量1/3-1/2，尤其在伴有慢性肺部疾病者更應(yīng)慎用，若有呼吸中樞抑制的跡象，則應(yīng)禁用嗎啡及抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。（3）對煩躁的老年人給氧常有困難，可給予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分?jǐn)z入，限鈉也不必太嚴(yán)格，

16、以免影響食欲，造成脫水和低鈉血癥。,,（5）老年人腎小球濾過率可下降，致使地高辛的半衰期延長，易致洋地黃中毒，因此劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。除非有急性肺水腫，否則應(yīng)盡量避免使用靜脈制劑，其劑量應(yīng)控制在常規(guī)量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改為口服維持。,（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫應(yīng)靜脈給予利尿劑，最好能聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，可減少電解質(zhì)紊亂和低鉀發(fā)生。（7）老年人使用血管擴張劑應(yīng)密切注意血壓變化，并盡量采用口服制劑為