病歷書寫基本規(guī)范例題解析

1、病歷書寫基本規(guī)范例題解析,入院記錄格式及書寫要求 入院記錄 姓名： 職業(yè)： 性別： 入院日期： 年齡： 記錄日期： 民族： 病史陳述者： 婚姻：

2、 可靠程度: 出生地： 發(fā)病季節(jié)： 現(xiàn)住址： 主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（少于20字）,現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況

3、：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要

4、記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（現(xiàn)病史字?jǐn)?shù)要求：病史1周內(nèi)300字以上，病史超過1周400字以上；不夠400字者為乙級病歷。,既往史：患者過去健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史，傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質(zhì)過敏史等。 個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜

5、好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,月經(jīng)史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡。 婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

6、望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象及其他陽性病變等。,體格檢查 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（檢查項(xiàng)目及結(jié)果）。?？魄闆r:專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。,輔助檢查 檢查日期 項(xiàng)目

7、結(jié)果 檢查醫(yī)院,暫缺,初步診斷： 西醫(yī)診斷：1、病名 中醫(yī)診斷：1、病名 證型

8、 醫(yī)師簽名：YYY 入院診斷: 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷：1、病名

9、 證型 醫(yī)師簽名:×××/××× 日期：修正診斷: 西醫(yī)診斷：1、病名 中醫(yī)診斷：1、病名 證型 醫(yī)師簽名： 日期：,2017-06-17

10、9：30 首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：二、初步診斷： 西醫(yī)診斷: 中醫(yī)診斷：病名（證型） 西醫(yī)診斷依據(jù)：包括病史、癥狀、體征、輔助檢查（若幾個(gè)則分述） 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病因、病機(jī)、病證、病位、病性；三、鑒別診斷： 西醫(yī)：至少一個(gè). 中醫(yī)：至少一個(gè)四、 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

11、 醫(yī)師簽名：YYY,首次病程記錄,上次培訓(xùn)考試中出錯(cuò)率最高的前三個(gè)題目,2,3,上次培訓(xùn)考試中出錯(cuò)率最高的前三個(gè)題目,1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 (   )醫(yī)師書寫。 （    ）  A、經(jīng)治醫(yī)師  &#

12、160;B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師  D、以上均可 2、下列主訴描寫正確的是（  ）  A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天  B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天  C、陰道流血半天     D、乳腺癌1年，入院第2次化療3、下列哪些

13、內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（ ）(多選 題）  A、會診記錄   B、 麻醉記錄    C、有創(chuàng)診療操作記錄   D、術(shù)前討論記錄  E、出院記錄,問診正確的是（ ）  A.你覺得肚子痛嗎  B. 你右上腹痛反

14、射到右肩痛嗎   C. 解大便有里急后重嗎   D. 你覺得主要是哪里不適答案：D(錯(cuò)誤人數(shù)3/31）,主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）  A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)     B、提示疾病的急性或慢性   C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能  D、指出疾

15、病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后答案：D （錯(cuò)誤答題人數(shù)11/31),（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,定義患者  感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。并能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷

16、數(shù)語。應(yīng)盡量簡潔，一般不超過20個(gè)字。“主訴”是住院病歷中十分重要的內(nèi)容之一，好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病癥或需求，還可正確決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的排序。,百度百科,下列主訴描寫正確的是（  ） A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天 B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天 C、陰道流血半天    D、乳腺癌1年，入院第2次

17、化療 答案：D(錯(cuò)誤答題人數(shù)21/31）,主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行項(xiàng)特殊治療（如化療、放療)者，可以用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或特征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，發(fā)查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月等。 （2014）《病歷書寫基本規(guī)范詳解》,1、患者既往有粉塵

18、接觸史應(yīng)記錄于（ ）2、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）答案：1個(gè)人史（錯(cuò)誤答題人數(shù)9/31） 2既往史（錯(cuò)誤答題人數(shù)7/31）,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,(五)個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

19、 1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ ）  A. 小時(shí)   

20、 B. 分鐘   C. 秒鐘   D. 不必記錄時(shí)刻 答案：B（錯(cuò)誤答題人數(shù)9/31),主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院    小時(shí)內(nèi)完成。（   ） A、24    

21、;B、48   C、36   D、72 答案：B（錯(cuò)誤答題人數(shù)4/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)

22、劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）(多選題） A、病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征 B、初步診斷

23、為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷 C、診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況 D、疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別” E、診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施答案：ABCE（錯(cuò)誤答題人數(shù)9/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)

24、和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字樣。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 診療計(jì)劃包括：檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。檢查計(jì)劃按先后緩急順序制定。,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 (&#

25、160;  )醫(yī)師書寫。 （    ） A、經(jīng)治醫(yī)師   B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師  D、以上均可  答案：D（錯(cuò)誤答題人數(shù)23/31),（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫

26、日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后  （）小時(shí)內(nèi)完成。（   ）  A、6    

27、 B、24      C、48        D、36 答案 ：B（錯(cuò)誤答題人數(shù)9/31),手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)由 ( )完成。 A主刀醫(yī)師  B、主刀醫(yī)師及第一助手

28、均可 C、第一助手 D、主刀醫(yī)師、特殊情況下第一助手 ,但主刀醫(yī)師必須簽名 答案：D （錯(cuò)誤答題人數(shù)2/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住

29、院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由（   ）三方核對、確認(rèn)及簽字。 (多選題) A、手術(shù)醫(yī)師   B、器械護(hù)士  C、巡回護(hù)士    

30、60;D、麻醉醫(yī)師 答案：ACD（錯(cuò)誤答題人數(shù)5/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，完成時(shí)間

31、是在（  ）  A、出院前24小時(shí)      B、出院后24小時(shí)      C、出院后48小時(shí)       D、出院后72小時(shí)  答案:B（錯(cuò)誤答題人數(shù)8/31),病歷

32、書寫基本規(guī)范（2010）,（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（ ） (多選 題）  A、會診記錄   B、 麻醉記錄  

33、  C、有創(chuàng)診療操作記錄   D、術(shù)前討論記錄  E、出院記錄    答案：ABDE（錯(cuò)誤答題人數(shù)19/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,（二十五） 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別

34、、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注明以后輸血時(shí)不再簽署輸血治療同意書。,1、病程記錄中要有明確的輸血適應(yīng)癥（即輸血前評估，應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)和患者體征描述），輸血方式、血型、血液制品種類、輸血量，（輸血前） 2、輸血過程有無反應(yīng)，輸血反應(yīng)處

35、置措施，（輸血反應(yīng)反饋表報(bào)輸血科），輸血過程中至少觀察三次（剛開始、15分鐘、輸血結(jié)束），并有記錄。 （輸血后） 3、輸血后24-72h小時(shí)內(nèi)完成輸血效果評價(jià)記錄，如實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等；（輸血24-72小時(shí)） 4、術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)）、品種、用量等； 5、術(shù)中用血者，應(yīng)在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血

36、量、有無輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致等情況.,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由

37、醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。長期醫(yī)囑可停止，但不能取消。 長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序： 1.?？谱o(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理， 2.重點(diǎn)護(hù)理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等） 3.飲食 4.特別記錄（如出入量、定時(shí)測血壓等） 5.治療醫(yī)囑（口服藥、肌注藥、靜推藥、靜脈輸液

38、藥等）,重要提示： 患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)及分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑一律停止。重新開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。 重整醫(yī)囑時(shí)，書寫重整醫(yī)醫(yī)囑的時(shí)間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)書寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護(hù)士簽名。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查