尤瑞克林治療青年卒中一例病例分享

1、,,,,尤瑞克林治療青年卒中病例分享,2017,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 唐黎黎,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,目錄/Contents,病史特點(diǎn),MEDICAL HISTORY,01,主訴：發(fā)作性頭暈伴四肢麻木、乏力三月余，加重一天現(xiàn)病史：三月余前患者無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降等，主要為頭昏沉感，伴有四肢麻木、乏力，無(wú)軀干部感覺(jué)異常，無(wú)尿便障礙，持續(xù)十余分鐘可自行緩解，無(wú)后遺癥狀

2、。發(fā)作頻率不詳，有時(shí)數(shù)日一次，一直未予重視。昨天中午一點(diǎn)左右進(jìn)食后出現(xiàn)頭暈，伴四肢無(wú)力、并跌倒在地，十余分鐘后癥狀緩解。晚上出現(xiàn)發(fā)作性右上肢乏力、麻木，持物掉落，癥狀持續(xù)半小時(shí)緩解，發(fā)作三至四次。今日患者為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診擬“短暫性腦缺血發(fā)作？”收住。,主訴+現(xiàn)病史,,頭痛史2年，發(fā)作性額頂部脹痛，2017年6月曾于外院診斷偏頭痛’。,,無(wú)特殊,,無(wú)特殊,,患者哥哥有腦梗死，煙霧病病史,其他病史,入院時(shí)檢查,體格檢查,神清、精神

3、可，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，雙瞳孔等大等圓、光敏，雙眼球活動(dòng)自如，示齒、伸舌無(wú)偏斜，頸軟，克布氏征（-）。四肢肌張力、肌力正常，腱反射對(duì)稱，病理征（-）。感覺(jué)共濟(jì)正常。無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。,輔助檢查,外院 2017-06-06  頭顱MRI平掃：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，副鼻竇炎。 外院 2017-10-17  頸椎CT：頸椎生理曲度變直。,,

4、,DWI,DWI序列左側(cè)額頂葉點(diǎn)狀高信號(hào)，考慮急性腔隙性腦梗塞灶可能；腦室系統(tǒng)及腦溝裂變窄，請(qǐng)結(jié)合臨床及增強(qiáng)MR除外低顱壓綜合癥；C5/6，C6/7椎間盤向后突出。,10.18頭顱MRI,,,,10.20頭頸部血管CTA,頭顱CTA：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端纖細(xì)，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局限性狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干顯影淺淡并管壁毛糙，煙霧病待排。,右側(cè)頸總動(dòng)脈造影：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全程纖細(xì)，末端狹窄，未見(jiàn)大腦中動(dòng)脈顯影，周圍可見(jiàn)

5、增生血管網(wǎng)，呈煙霧狀，由頸外動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈皮層支向同側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)代償，大腦前動(dòng)脈纖細(xì)，靜脈期未見(jiàn)異常；,左側(cè)頸總動(dòng)脈造影：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全程纖細(xì)，末端狹窄，未見(jiàn)大腦中動(dòng)脈顯影，周圍可見(jiàn)增生血管網(wǎng)，呈煙霧狀，由頸外動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈皮層支向同側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)代償，大腦前動(dòng)脈纖細(xì)，前交通開(kāi)放向右側(cè)大腦前動(dòng)脈代償，靜脈期未見(jiàn)異常；,Ⅰ型弓，右側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)椎，弓上血管均纖細(xì)；,10.25腦血管DSA檢查,,,肝功

6、能Ⅱ+血脂Ⅱ:總膽紅素29.8μmol/l↑，間接膽紅素25.2μmol/l↑。尿常規(guī)、甲狀腺激素、免疫十項(xiàng)、性激素六項(xiàng)、抗心凝脂抗體無(wú)明顯異常。十二通道常規(guī)心電圖：正常范圍心電圖。TORCH抗體系列:巨細(xì)胞病毒IgM抗體19.22AU/ml↑，巨細(xì)胞病毒IgG抗體>1000.00AU/ml↑，風(fēng)疹病毒IgG抗體38.16IU/ml↑，單純皰疹病毒I型IgG抗體278.29AU/ml↑。血沉、CRP、抗O等無(wú)明顯異常。血

7、結(jié)核抗體（-）。,其他檢查,,,,急性腦梗死,頸椎病,高膽紅素血癥,左側(cè)額頂葉、多發(fā)性，TOAST分型：其他病因型(煙霧病),C5/6、C6/7椎間盤向后突出,入院診斷,病程進(jìn)展+治療調(diào)整,COURSE OF PROGRESS TREATMENT,02,,,,,,,,,,,,,,,,,,尤瑞克林,NS250ml+尤瑞克林0.15PNA 靜滴 qd,依達(dá)拉奉,暫未使用,神經(jīng)節(jié)苷酯,NS250ml+神經(jīng)節(jié)苷酯80mg 靜滴 qd,尼麥角林,

8、30mg qd,消栓腸溶膠囊,消栓腸溶膠囊 2# tid,阿司匹林/氯吡格雷？,暫未使用,,,入院后相關(guān)治療,,,,,患者突發(fā)不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體乏力，伴呃逆,入院后第10天,第13天,第15天,第18天,患者嘔吐后出現(xiàn)意識(shí)喪失伴肢體抽搐,無(wú)抽搐再發(fā)，神智模糊，自發(fā)睜眼,神智清楚，混合型失語(yǔ),10.27,11.01,10.30,11.04,病情進(jìn)展,進(jìn)展過(guò)程,10.27-10.28,不能言語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒、伸舌不合作，右上肢肌力Ⅰ

9、級(jí)，右下肢肌力Ⅱ-級(jí)，肌張力減低，右側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性。,評(píng)分,,改良Rankin評(píng)分： 4分。NIHSS評(píng)分：14分Barthel評(píng)分：20分。Glasgow評(píng)分：E4VaM6。,,,,10.28頭顱MRI+MRA,左側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)額頂葉皮層下多發(fā)急性腦梗塞；,,,,10.28頭顱MRI+MRA,雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈主干未見(jiàn)明顯顯示；頸部MRA示頸部及椎動(dòng)脈血管未見(jiàn)明顯異常。,治療方案調(diào)整,原有,尤瑞克林神經(jīng)節(jié)苷酯,加

10、用,,氯吡格雷依達(dá)拉奉甘油果糖,進(jìn)展過(guò)程,10.30,出現(xiàn)意識(shí)喪失伴肢體痙攣，查體示雙瞳孔散大8mm，光反射遲鈍，中度昏迷，四肢疼痛刺激后可見(jiàn)輕度回縮，左側(cè)明顯，雙側(cè)下肢病理征（+）。心電監(jiān)測(cè)示心率慢，最低40次/分。血壓高達(dá)220/140mmHg，考慮存在腦疝。立即予以速尿40mg 靜推，甘露醇 125ml靜滴，瞳孔較前縮小，直徑4mm，光反射靈敏。測(cè)血壓較前下降。 監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)脫水、支持；復(fù)查頭顱影像

11、學(xué)。,評(píng)分,,改良Rankin評(píng)分： 5分。NIHSS評(píng)分：25分Barthel評(píng)分：0分。Glasgow評(píng)分：4分。,雙側(cè)額葉、左側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)大片低密度，考慮腦梗死。,10.30頭顱CT,雙側(cè)額葉、左側(cè)尾狀核頭及基底節(jié)區(qū)大面積急性梗死灶；雙側(cè)額頂葉、胼胝體及左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)急性腔梗灶；,10.30頭顱MRI+MRA+MRV,雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈主干未見(jiàn)明顯顯示；直竇及矢狀竇纖細(xì)；失狀竇后部可疑充盈缺損。,10.30

12、頭顱MRI+MRA+MRV,治療方案調(diào)整,原有,尤瑞克林神經(jīng)節(jié)苷酯氯吡格雷甘油果糖×,加用,,甘露醇速尿丙戊酸鈉×丁苯酞,治療后好轉(zhuǎn),11.04,神清，混合型失語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，光敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，肌力III-IV級(jí)，腱反射減弱，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力0級(jí)，腱反射消失，雙側(cè)下肢巴氏征（+）。感覺(jué)共濟(jì)檢查不配合。,評(píng)分,,改良Rankin評(píng)分： 4分。NIHSS評(píng)分：1

13、7分Barthel評(píng)分：20分。Glasgow評(píng)分：E4VaM6。,雙側(cè)額葉、左側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)片狀低密度，考慮腦梗塞，對(duì)比2017.10.30片范圍減??；腦腫脹；,11.07頭顱CT,11.21復(fù)查頭顱MRI與10.30頭顱MRI對(duì)比,,11.21復(fù)查頭顱MRI與10.30頭顱MRI對(duì)比,,11.21復(fù)查頭顱MRI與10.30頭顱MRI對(duì)比,,目前情況,11.21,神清，混合型失語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，光敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，

14、左側(cè)肢體肌力V-級(jí)、肌張力、腱反射基本正常，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力II級(jí)，腱反射減弱，右側(cè)下肢巴氏征（+）。感覺(jué)共濟(jì)檢查欠合作。,評(píng)分,,改良Rankin評(píng)分： 4分。NIHSS評(píng)分：12分Barthel評(píng)分：45分。Glasgow評(píng)分：E4VaM6。,病例分析,ANALYSIS,03,,動(dòng)脈硬化,中青年腦梗死,呈年齡相關(guān)性，30歲以上多見(jiàn)，其危險(xiǎn)因素與一般卒中人群相同，包括高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、缺血性心臟病等，

15、大部分患者存在2種以上危險(xiǎn)因素，高甘油三酯加高血壓所致最常見(jiàn)。,,非動(dòng)脈硬化,1）壁間動(dòng)脈瘤。2）肌肉纖維層發(fā)育不良。3）頸動(dòng)脈扭曲擴(kuò)張、發(fā)育不良。4）Sneddon綜合征。5）可逆性血管收縮。6）高胱氨酸尿癥。7）Moyamoya病。8）遺傳性皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病。9）動(dòng)脈炎。,,心源性栓塞、血液異常,心源性栓塞：風(fēng)濕性心臟病最多見(jiàn)。瓣膜病、卵圓孔未閉、心律失常也可引起。血液異常：血液成分異常、凝血功能異常等。,中青年腦梗死病因分析

16、,,,又稱腦底異常血管網(wǎng)病，是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞，軟腦膜動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈等小血管代償性增生，形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種腦血管疾病。,病因不清，可能為先天性血管畸形，有些有家族史，有些合并其他先天性疾病。成因是wills環(huán)主要分支血管（包括頸內(nèi)動(dòng)脈末端）發(fā)生閉塞，血流中斷，出現(xiàn)臨床事件后側(cè)枝循環(huán)代償，反復(fù)發(fā)生階梯式進(jìn)展，形成腦底異常血管網(wǎng)。形成后可發(fā)生動(dòng)脈瘤，破裂出血可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或

17、蛛網(wǎng)膜下腔出血。20%可發(fā)生缺血性卒中。,煙霧?。∕oyamoya病）,,,,,,,Ⅰ期，頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄，通常累及雙側(cè)；,Ⅱ期，腦內(nèi)主要?jiǎng)用}擴(kuò)張，腦底產(chǎn)生特征性異常血管網(wǎng)（煙霧狀血管）；,Ⅲ期，頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄或閉塞，逐步累及MCA和ACA；煙霧狀血管更加明顯（大多數(shù)病例怎此期發(fā)現(xiàn)）；,Ⅳ期，整個(gè)Willis環(huán)甚至PCA閉塞，顱外側(cè)支循環(huán)開(kāi)始出現(xiàn)；煙霧狀血管開(kāi)始減少；,Ⅴ期，Ⅳ期的進(jìn)一步發(fā)展；,Ⅵ期，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支完全閉塞，煙霧狀

18、血管消失；,DSA分期,患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，煙霧血管形成，DSA分期考慮“Ⅲ期”。,,,,,,,Ⅰ型（TIA型），TIA或RIND發(fā)作每月≤2次，無(wú)神經(jīng)功能障礙，頭顱CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；,Ⅱ型（頻發(fā)TIA型）TIA或RIND發(fā)作每月＞2次，但無(wú)神經(jīng)功能障礙，頭顱CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；,Ⅲ型（TIA型-腦梗死型），腦缺血頻發(fā)并后遺神經(jīng)功能障礙，頭顱CT可見(jiàn)低密度梗死灶；,Ⅳ期（腦梗死-TIA型），腦梗死起病，以后有TIA或RIND發(fā)作，偶然可再

19、次出現(xiàn)腦梗死；,；Ⅴ期（腦梗死型），腦梗死起病，可反復(fù)發(fā)生梗死，但無(wú)TIA或RIND發(fā)作；,Ⅵ期（出血型或其他），側(cè)支煙霧血管破裂出血或微小動(dòng)脈瘤破裂出血，以及無(wú)法歸納為為上述各型者。,臨床表現(xiàn)分型,患者TIA 起病，入院后發(fā)現(xiàn)腦梗死，并進(jìn)展，臨床分型考慮“Ⅲ型（TIA型-腦梗死型）”。,藥物分析,MEDICINE ANALYSIS,04,,,,,,中國(guó)腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重