痛風性關節(jié)炎的中西醫(yī)結合診療

1、,,痛風性關節(jié)炎的中西醫(yī)結合診療,溫振宇新鋼中心醫(yī)院康復醫(yī)學科2017年6月29日,痛風的定義,痛風是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發(fā)作性炎性疾病,痛風性關節(jié)炎,痛風性關節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關節(jié)的關節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質和其他組織中而引起病損及炎性反應,痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制,痛風是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起尿酸是嘌呤

2、代謝的最終產物，血中尿酸濃度如果達到飽和溶解度的話，這些物質最終形成結晶體，積存于關節(jié)附屬的軟組織中，導致關節(jié)出現(xiàn)炎癥反應,常見誘因,飲酒、暴食、過勞、著涼、手術刺激、精神緊張、外傷等均可成為發(fā)作誘因,痛風性關節(jié)炎病理表現(xiàn),關節(jié)滑膜充血、水腫、增生，關節(jié)較多積液；痛風結晶沉積于滑膜、軟骨、交叉韌帶、半月板等表面，局部還可以形成較大痛風石,好發(fā)人群,好發(fā)于40歲以上男性但隨著生活水平的提高，很多人暴飲暴食，因此很多20歲左右的青年男

3、性也發(fā)病女性發(fā)病很少,好發(fā)部位,首發(fā)關節(jié)常累及足部第一跖趾關節(jié)，其次為踝、膝等關節(jié)，全身的關節(jié)均可發(fā)病嚴重的患者耳廓等也可發(fā)病病程越長、累及的關節(jié)就越多，病情也越重,痛風性關節(jié)炎的危害,關節(jié)腫痛不是痛風最主要的危害，30%左右病人可見痛風石和發(fā)生腎臟合并癥，以及輸尿管結石等晚期有高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血管意外,煩人的膝關節(jié)痛風,膝關節(jié)是痛風性關節(jié)炎的好發(fā)部位之一，膝關節(jié)腔最大、關節(jié)滑膜多、

4、活動范圍大，發(fā)病后癥狀較重，消退時間長、更容易復發(fā)，而且常常是急性發(fā)作，說來就來，反復無常，嚴重影響工作和生活,膝關節(jié)痛風臨床表現(xiàn),急性期：多在夜間突然發(fā)病，受累膝關節(jié)紅、腫、熱和劇痛，活動困難，全身無力，甚至發(fā)熱、頭痛等，一般持續(xù)1周左右。此期關節(jié)滑膜充血水腫，關節(jié)液多且渾濁,膝關節(jié)痛風臨床表現(xiàn),間歇期：膝關節(jié)腫痛隨病情反復發(fā)作，間期變短、病期延長，逐漸轉成慢性關節(jié)炎。此期滑膜增生明顯，關節(jié)內有痛風結晶，并逐漸增多,膝關節(jié)痛風臨床表現(xiàn)

5、,慢性關節(jié)炎期：膝關節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運動受限。此期關節(jié)內的軟骨、滑膜、半月板及交叉韌帶表面遍布大量痛風結晶，關節(jié)韌帶及關節(jié)囊被侵蝕變性，骨質可有破壞,膝關節(jié)痛風的治療,治療原則是控制尿酸的生成，加快尿酸的排泄，使血尿酸保持在正常水平控制飲食是根本，必須控制進食高嘌呤食物,膝關節(jié)痛風的治療,急性期要祛除誘因并控制關節(jié)炎急性發(fā)作，可以應用非甾類抗炎藥（急性期首選的止痛藥物）秋水仙堿（非甾類抗炎藥無效時可考慮應用）糖皮質激素,膝關節(jié)痛風

6、的治療,緩解期主要是降低血尿酸，預防再次急性發(fā)作抑制尿酸生成藥物有別嘌呤醇促進尿酸排泄藥物有苯溴馬隆等,膝關節(jié)痛風的手術治療,關節(jié)鏡手術既是診斷手段，也是治療(治標）的重要措施，有些病人應該考慮適應癥：1、同一膝關節(jié)痛風發(fā)作3次以上；2、膝關節(jié)痛風長期大量積液，保守治療無效；3、膝關節(jié)痛風結晶多，關節(jié)屈伸受限。,關節(jié)鏡手術治療的作用,關節(jié)鏡下進行膝關節(jié)清理，能夠清除關節(jié)內大部分痛風結晶及尿酸代謝產物，大大減少痛風發(fā)作的頻率，

7、改善膝關節(jié)功能，延長膝關節(jié)壽命。選擇在關節(jié)內痛風結晶形成不多時手術，效果最好！關節(jié)鏡還可以做任何關節(jié)的痛風性關節(jié)炎手術,我從中醫(yī)角度對痛風性關節(jié)炎的認識,病因病機 外邪——風、寒、濕、熱邪雜至，合而為痹。 內因——正氣不足，外邪乘虛而入，日久而成。累及臟腑：肝、脾、腎，氣、血、陰、陽。臨床治痹——循三要，處方曉四宜。,循三要 1、扶正培本：脾胃虛弱、氣血不足、肝腎兩虛（陰虛、陽虛） 2、祛濕健脾

8、：發(fā)汗、利小便、宣肺、健脾溫腎 3、利咽解毒,曉四宜 1、寒痹宜溫腎：附片、補骨脂、淫羊藿、巴戟天 諸寒收引，皆屬于腎；諸風掉眩，皆屬于肝； 諸氣憤郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾； 諸痛癢瘡，皆屬于心。 2、熱痹宜養(yǎng)陰：生地、玄參、麥冬、白芍 3、寒熱錯雜宜通：桂枝、桑枝、路路通、絲瓜絡、徐長卿 4、久病入絡宜活血搜風：蜈蚣、全蝎、僵蠶、土鱉蟲、水

9、蛭,辯證用藥——常見癥狀處理 1、腫脹 ：初期或急性發(fā)作期，多屬風濕熱邪，治宜清熱、祛 風、利濕——石膏、知母、白茅根、車前子、滑石 利濕多用防己、黃芪、豬苓 2、疼痛：寒濕之邪留滯——麻黃附子細辛湯、芍藥木瓜湯、

10、 芍藥甘草湯之類（青風藤、海風 藤、桑枝、桂枝、威靈仙、乳香、沒藥） 3、風濕結節(jié)：多從水、濕、痰論治 4、關節(jié)畸形：扶正培本是控制關節(jié)畸形發(fā)展和矯正畸形治本 之法，應加強按摩、理療之類。,行痹：肢體關節(jié)疼痛，屈伸不利，痛無定處——防風湯防風  茯苓  秦艽  葛根  麻黃  桂枝

11、60;當歸  羌活  甘草  生姜  大棗痛痹：肢體關節(jié)肌肉疼痛劇烈，如刀割，得熱痛緩，痛處固定，日輕夜重——烏頭湯、麻黃附子細辛湯制川烏、麻黃、黃芪、白芍、制草烏、熟附子、干姜、麻黃、細辛、桂枝、甘草熱痹：起病急驟，關節(jié)疼痛，局部紅腫灼熱，痛不可觸，屈伸不利，得冷稍舒—白虎桂枝湯—石膏、知母、粳米、甘草、桂枝著痹：肢體關節(jié)重著酸痛，痛處固定，下肢為甚，或有腫脹，肌膚麻木，天氣陰雨加重——

12、薏苡仁湯薏苡仁、當歸、川芎、 生姜、 桂枝、 羌活、 獨 活、防風、白術 、甘草、 川烏、麻黃,分型論治,痛風的飲食原則,痛風病人應該多吃低嘌呤的食物，少吃中嘌呤的食物，不吃高嘌呤的食物1、低嘌呤食物：五谷雜糧、面包、蛋類、奶類、水果、蔬菜； 2、中嘌呤食物：肉類、豆類、海鮮； 3、高嘌呤食物：豆苗、黃豆芽、蘆筍、菠菜、蘑菇、紫菜、動物內臟、貝殼食物、魚類。,痛風的飲食原則,痛風常并發(fā)肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥，應保

13、持理想體重，超重或肥胖就應該減輕體重。不過，減輕體重應循序漸進，否則容易導致酮癥或痛風急性發(fā)作碳水化合物可促進尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等少用強烈刺激的調味品或香料；不宜使用抑制尿酸排出的藥物；戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物,痛風的飲食原則,蛋白質可根據(jù)體重，按照比例來攝取，1公斤體重應攝取0.8克至1克的蛋白質，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉少吃

14、脂肪，因脂肪可減少尿酸排出；少吃鹽，每天應該限制在2克至5克以內；大量喝水，每日應喝水2000ml至3000ml，促進尿酸排除,痛風的飲食原則,禁酒！酒精容易使體內乳酸堆積，對尿酸排出有抑制作用，以啤酒尤其明顯，易誘發(fā)痛風，飲用像威士忌類含鉛的酒，使痛風發(fā)病的危險性增加了3倍多吃高鉀質食物，如香蕉、西蘭花、西芹等。鉀質可減少尿酸沉淀，有助將尿酸排出體外。多攝取充足的堿性食物，如海帶、白菜、芹菜、黃瓜、蘋果、番茄等疏果,醫(yī)乃仁術天