消化系統(tǒng)癥狀學(xué)遲雁

1、Symptoms of Digestive System,Symptoms of Digestive System,Symptoms of Digestive System,食欲的調(diào)節(jié),食欲調(diào)節(jié)激素 　瘦素(Leptin) 　 Ghrelin 　胰島素( Insulin) 　抵抗素(Resistin) 　 脂聯(lián)素(Adiponectin),食欲調(diào)節(jié)激素與神經(jīng)系統(tǒng)

2、共同構(gòu)成“食欲調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)”,食欲（appetite ）,食欲是指人對食物需求的欲望,食欲亢進(jìn) 致體重增加,甚而達(dá)到肥胖的程度,,,厭食 體重顯著下降,食欲亢進(jìn)相關(guān)疾病,食欲亢進(jìn)—食欲的異常增加常見疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)糖尿病神經(jīng)性食欲亢進(jìn)癥(Bulimia nervose),食欲減退相關(guān)疾病,消化系統(tǒng)疾病 胃部疾病；腸道疾?。桓闻K疾??；消化道腫瘤全身性疾病 慢性充血性心力衰竭；尿毒癥；貧血；結(jié)核；免疫

3、系統(tǒng)疾病；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病神經(jīng)精神因素 神經(jīng)性厭食；精神病患者拒食藥物 洋地黃類制劑過量；抗癌藥物；氨茶堿；阿司匹林；吲哚美辛；二甲雙胍等,臨床診斷要點(diǎn),短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的食欲不振，常見于精神緊張，心情不暢，去除誘因后可好轉(zhuǎn)，長時(shí)間的食欲不振，特別是進(jìn)行性加重時(shí)，需詳細(xì)檢查找出原因,臨床癥狀 注意伴隨癥狀,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血尿便常規(guī)，肝腎功能，血糖，血清電解質(zhì)及血沉全胸片，腹部B超檢查內(nèi)鏡檢查,體格檢查營養(yǎng)及精神狀態(tài)

4、皮膚是否蒼白，有無脫水、水腫、色素沉著、黃疸胸部注意心臟病的體征，腹部檢查注意有無肝、脾腫大、有無腹水征，有無腹腔內(nèi)腫物和壓痛、反跳痛,總結(jié),食欲受多種因素的調(diào)節(jié)和支配，是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)體活動長時(shí)間的食欲不振應(yīng)仔細(xì)檢查找出發(fā)病原因,Symptoms of Digestive System,Nausea and Vomiting - Introduction,惡心：上腹部一種特殊不適的主觀感覺。常伴迷走神經(jīng)興奮癥狀如出汗、頭暈、四肢

5、發(fā)冷、面色蒼白、脈緩、血壓降低等惡心常為嘔吐的前驅(qū)感覺，也可單獨(dú)存在惡心伴嘔吐動作而無胃內(nèi)容物吐出為干嘔(retching),Vomiting - Mechanism,反食與反芻（regurgitation food and rumination）,嘔吐：胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復(fù)雜反射動作可將有害物質(zhì)排出，具有一定保護(hù)意義嘔吐頻繁劇烈可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)障礙，甚至出現(xiàn)賁門撕裂 (Mallory-Weiss syndrome

6、),Nausea and Vomiting - Introduction,Nausea and Vomiting - Mechanism,過程惡心 ? 干嘔 ? 嘔吐嘔吐中樞位于延髓嘔吐的刺激嘔吐中樞(神經(jīng)反射中樞)化學(xué)感受器觸發(fā)帶,Nausea and Vomiting - Stimulators,Nausea and Vomiting - Classification,中樞性嘔吐Central vomiting由中樞神

7、經(jīng)系統(tǒng)和化學(xué)感受器觸發(fā)帶傳來的刺激引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生的嘔吐,反射性（周圍性）嘔吐Reflexive vomiting (peripheral)由末梢神經(jīng)傳入沖動引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生的嘔吐,二者可單獨(dú)或同時(shí)存在,Classification - Central Vomiting,Classification - Reflexive (peripheral) Vomiting,嘔吐宿食,Classification - Funct

8、ional vomiting,羅馬III-功能性嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)平均每周嘔吐1次或更多未達(dá)診斷進(jìn)食障礙疾病、反芻或精神紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)無自行誘導(dǎo)的嘔吐和慢性大麻的使用，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或能解釋反復(fù)嘔吐的代謝性疾病,癥狀開始于診斷前6個(gè)月最近的3個(gè)月癥狀滿足標(biāo)準(zhǔn),診斷要點(diǎn)－病史 (history),女性，66歲，腹痛腹脹伴嘔吐1周入院。患者1周前進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)間斷上腹部絞痛伴惡心嘔吐，飯后發(fā)生，嘔吐前伴惡心，嘔吐為非噴射性，嘔吐

9、后腹痛部分緩解，嘔吐物中無血液，有時(shí)嘔吐宿食。減少進(jìn)食量后腹痛發(fā)作程度減輕。既往高血壓病20年，平時(shí)血壓150/90 mmHg。有間斷上腹痛病史，多于秋冬季發(fā)生，饑餓痛為主。近期無消瘦。初步診斷：嘔吐待查 幽門梗阻？ 十二指腸潰瘍？,起病緩急嘔吐時(shí)間嘔吐物性狀伴隨癥狀進(jìn)食及服藥歷史既往史,診斷要點(diǎn)－伴隨癥狀 (accompanied symptoms),鑒別診斷腹痛－胃腸頭痛頭暈－顱內(nèi)病變黃

10、疸－肝膽眩暈、眼球震顫－前庭腎炎或糖尿病病史－尿毒癥或酮癥嘔吐不費(fèi)力，少量多次－神經(jīng)性,女性，66歲，腹痛腹脹伴嘔吐1周入院?；颊?周前進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)間斷上腹部絞痛伴惡心嘔吐，飯后發(fā)生，嘔吐前伴惡心，嘔吐為非噴射性，嘔吐后腹痛部分緩解，嘔吐物中無血液，有時(shí)嘔吐宿食。減少進(jìn)食量后腹痛發(fā)作程度減輕。既往高血壓病20年，平時(shí)血壓150/90 mmHg。有間斷上腹痛病史，多于秋冬季發(fā)生，饑餓痛為主。近期無消瘦。初步診斷：嘔吐待查

11、 幽門梗阻？ 十二指腸潰瘍？鑒別： 胃癌,診斷要點(diǎn)－體格檢查 (physical examination),一般情況：血壓，呼吸，心率，體溫頭頸部檢查腹部查體神經(jīng)查體,查體：神志清。血壓160/90 mmHg，呼吸18次/分，心率98次/分，體溫37℃。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。頸無抵抗。神經(jīng)查體無異常（略）。腹部：腹部平坦，腹式呼吸正常，可見胃型。腹肌無緊張，劍突下及上腹壓痛，無反跳痛。肝臟濁音

12、界正常，移動性濁音陰性。腸鳴音稍活躍?？赡茉\斷：幽門梗阻，十二指腸潰瘍？,診斷要點(diǎn)－實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)夥治?，淀粉酶等影像學(xué)檢查：X線，超聲，頭顱CT其他：內(nèi)窺鏡、外科等,實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)正常，低鉀低鈉，淀粉酶正常，血?dú)夥治稣?，無酸中毒。頭顱CT：未見出血及梗塞征象。治療：入院后胃腸減壓，引流出墨綠色液體3000ml，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃型消失。胃鏡檢查：胃內(nèi)大量潴留物，幽門變形水

13、腫充血，狹窄難以通過。手術(shù)所見：幽門變形水腫狹窄，十二指腸潰瘍。最后診斷： 幽門梗阻 十二指腸潰瘍,Summary,DefinitionMechanismClassificationCentral vomitingReflexive vomiting DiagnosisHistoryAccompanied symptomsPhysical examinationLab and oth

14、er assistant examination,DIAGNOSIS,Symptoms of Digestive System,腹 痛（Abdominal Pain）,腹痛是腹部疼痛的感覺，臨床常見癥狀多由腹部本身的多種疾病引起，也可由腹部以外的多種疾病引起,Abdominal Pain- Mechanism,空腔臟器平滑肌收縮實(shí)質(zhì)臟器腫大化學(xué)刺激缺血牽涉痛腹壁病變其他，如過敏,炎癥、痙攣、機(jī)械、化學(xué)因素,腹痛的三種類型

15、,軀體性疼痛 (somatic pain)內(nèi)臟性疼痛 (visceral pain)牽涉痛 (referred pain),Somatic Pain,軀體性腹痛(somatic pain) 來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根,疼痛特點(diǎn) 定位準(zhǔn)確 疼痛的程度強(qiáng)烈而持續(xù) 可有局部腹肌強(qiáng)直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,Visceral Pain,內(nèi)臟性腹痛(visceral pain) 是腹內(nèi)某一器

16、官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓,疼痛特點(diǎn) 定位不準(zhǔn)確 性質(zhì)：鈍痛、酸痛、燒灼痛、絞痛 常伴隨惡心、嘔吐、出汗等植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn),Referred Pain,牽涉痛 (referred pain)內(nèi)臟痛覺神經(jīng)受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮影響相應(yīng)節(jié)段的脊髓神經(jīng)，產(chǎn)生這一脊髓節(jié)段神經(jīng)所對應(yīng)的體表區(qū)域的疼痛，這種疼痛稱為牽涉痛,臨床意義牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助膽囊疾病：上腹痛牽涉

17、至右肩痛心絞痛：牽涉至左上肢內(nèi)側(cè),會聚-投射假說,Referred Pain－characteristics,痛覺尖銳，定位明確，相關(guān)脊髓節(jié)段對應(yīng)的皮膚痛覺過敏可有壓痛及肌緊張?bào)w表疼痛的部位可距內(nèi)臟病變的部位較遠(yuǎn),常見牽涉痛：膽囊炎－右肩背部,Referred Pain－ Angina pectoris,腹痛分類 (classification),根據(jù)腹痛的病程區(qū)分急性腹痛 (acute abdominal pain)慢性腹

18、痛 (chronic abdominal pain),病因及臨床表現(xiàn)－急性腹痛,Cause and Manifestation,病因及臨床表現(xiàn)－慢性腹痛,Cause and Manifestation,診斷要點(diǎn)－病史(history),男性，26歲，以反復(fù)上腹痛3年，突發(fā)加重1小時(shí)入院。3年前開始出現(xiàn)間斷上腹疼痛，多于氣候變化、精神緊張、飲食失調(diào)時(shí)發(fā)生發(fā)生，多于餐后3-4小時(shí)，進(jìn)食可緩解。1小時(shí)前進(jìn)食羊肉泡饃后，突感上腹劇烈絞痛，疼痛迅

19、速蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐、大汗。既往體健，無手術(shù)外傷史。初步診斷：十二指腸潰瘍？穿孔？ 急性胰腺炎？ 膽石癥？其他？,起病急緩疼痛部位性質(zhì)和程度放射部位誘發(fā)因素伴隨癥狀手術(shù)及外傷史既往史女性：月經(jīng)婚育史,診斷要點(diǎn) (physical examination),查體：急性病容腹部平坦，腹式呼吸減弱，無胃腸型及蠕動波。腹肌緊張，全腹壓痛并有反跳痛，以上腹部最明顯。

20、肝臟濁音界消失，移動性濁音陰性。腸鳴音減弱?？赡茉\斷：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指腸潰瘍？,腹部檢查是重點(diǎn)視診觸診：腹肌緊張度，壓痛，反跳痛，臟器及腫塊叩診聽診,診斷要點(diǎn) (assistant examination),實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞增高，血尿淀粉酶正常影像學(xué)檢查：腹部平片見膈下游離氣體診斷：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指腸潰瘍

21、？手術(shù)所見：十二指腸潰瘍穿孔,根據(jù)具體情況選擇實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)，肝功能，淀粉酶等影像學(xué)檢查：X線，超聲等其他：心電圖，內(nèi)窺鏡等,Summary,MechanismTypessomatic painvisceral painreferred painClassificationacutechronic Diagnosishistoryphysical examinationLab and other

22、 assistant examination,patient,manifestation,history,examinations,observation,treatment,,Symptoms of Digestive System,腹 瀉 diarrhea,腹瀉次數(shù)：增加≥ 3次/日性狀：稀薄(含水分> 80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加糞便> 200克/日,正常次數(shù)：每日1次(亦可每日2-3次或每2

23、-3日一次)性狀：黃色成形，含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克,腸內(nèi)水平衡,24小時(shí)進(jìn)入小腸食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L,24小時(shí)內(nèi)排出糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L,,Diarrhea - Mechanism,分泌性腹瀉：細(xì)菌毒素如霍亂，胃泌素瘤, VIP瘤滲透性腹瀉：乳糖不耐受，瀉劑如硫酸鎂滲出性腹瀉：感染及非感染性炎癥吸收障礙性腹瀉：吸收不良綜合征腸蠕動

24、過快：炎癥，過敏，IBS，甲亢,Diarrhea - Cause,急性腹瀉 病程< 2個(gè)月腸道疾?。焊腥?、急性腸道缺血全身性感染：敗血癥、傷寒或副傷寒急性中毒：動物、植物、細(xì)菌毒素、化學(xué)毒素變態(tài)反應(yīng)：過敏性紫癜, 變態(tài)反應(yīng)性腸病內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、Addison病危象,慢性腹瀉 病程> 2個(gè)月腸源性：感染（細(xì)菌，結(jié)核，寄生蟲）、炎癥性腸病、腫瘤、吸收不良綜合征胃源性：胃大部切除后胰源性：慢性胰腺炎

25、、胰腺癌肝膽源性：肝硬化、梗阻性黃疸內(nèi)分泌?。杭卓?、胃泌素瘤、DM、類癌綜合征精神神經(jīng)因素：IBS藥物：利血平，消膽胺，洋地黃,Diarrhea - Manifestation,排便次數(shù)增多大便性狀改變便量增加,全身表現(xiàn)，電解質(zhì)紊亂，代酸，營養(yǎng)障礙，維生素缺乏，體重減輕伴隨癥狀：腹痛，里急后重，發(fā)熱，腹部包塊，關(guān)節(jié)痛，與便秘交替， 皮疹,Diagnosis - History,起病急緩，病程長短特殊的食物，藥物，疫區(qū)大

26、便的次數(shù),性狀,排便量,氣味伴隨癥狀急性腹瀉注意流行病史，集體發(fā)作慢性腹瀉注意既往史，診治過程長期廣譜抗生素注意菌群失調(diào),里急后重 （tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌,Diagnosis,體格檢查營養(yǎng)狀態(tài)，脫水征皮膚粘膜：皮疹，蒼白甲狀腺腹部：壓痛，包塊，腸鳴音關(guān)節(jié),常規(guī)及大便檢查新鮮標(biāo)本紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及

27、寄生蟲卵細(xì)菌培養(yǎng)確定病原體疑血吸蟲病作糞便孵化試驗(yàn)疑吸收不良作糞便脂肪定量測定影像學(xué)：B超，下消造影，鋇灌腸等其他：結(jié)腸鏡等,便秘 constipation,便秘糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等部分人習(xí)慣間隔數(shù)日排便一次并無異常表現(xiàn)，不能以每日排便一次作為正常排便的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以個(gè)人的排便習(xí)慣來確定是否便秘,正常次數(shù)：每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次)性狀：黃色成形，含水分50-80%量：每日排出糞

28、便的平均重量≤200克,Clinical Manifestation,便意少，便次也少在結(jié)腸型便秘中，如慢傳輸型便秘，表現(xiàn)為缺乏便意，便次少，多數(shù)每周少于3次排便艱難、費(fèi)力直腸肛門型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，表現(xiàn)為便意頻繁，卻難以排出排便不暢便秘伴有腹痛或腹部不適慢性頑固性便秘患者，可出現(xiàn)腹脹、腹痛以及精神癥狀，如焦慮、煩躁、失眠、抑郁，乃至性格改變,Classification,急性便秘慢性便秘,肛管出口梗阻型便秘

29、盆底肌功能不良的頑固性便秘，多見于女性，表現(xiàn)為排便困難、排便不盡，服瀉藥常無效直腸指診感知肛管內(nèi)壓力增高，直腸粘膜松弛、堆積。直腸壓力測定可確定診斷，顯示盆底肌功能不良，而結(jié)腸傳輸試驗(yàn)正常結(jié)腸慢運(yùn)輸型便秘結(jié)腸運(yùn)輸緩慢，盆底肌肉功能正常，表現(xiàn)無便意、便次少、腹脹；輕者口服胃腸動力藥有效，重者可行結(jié)腸次全切除混合型,器質(zhì)性便秘功能性便秘,Diagnosis,針對便秘問診鑒別診斷問診（伴隨癥狀）伴腹痛，有時(shí)和腹瀉交替出現(xiàn)伴消瘦

30、、貧血、腹部包塊，糞便扁小呈帶狀，表面帶血絲或鮮血便伴偏食，活動過少或無定時(shí)排便習(xí)慣等有關(guān)伴急性腹痛，腹脹，嘔吐或腹部腫塊伴有大便表面帶鮮血,大便常規(guī)及潛血檢查結(jié)腸鏡或X線造影結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：利用不透X線的標(biāo)志物，追蹤觀察標(biāo)志物在結(jié)腸內(nèi)運(yùn)行的時(shí)間、部位肛管直腸壓力測定：檢查內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能與協(xié)調(diào)情況，對分辨出口型便秘的類型提供幫助肛門肌電圖檢查,Symptoms of Digestive System,消化道出血的

31、五種表現(xiàn)形式,嘔血 (Hematemesis) √黑便 (Melena)便血 (Hematochezia) √糞便潛血陽性 (Feces Occult Blood positive )缺鐵性貧血 (Iron Deficiency Anemia),嘔血 (Hematemesis),定義嘔血(hematemesis)是指患者嘔吐血液，由于上消化道（Treitz韌帶以上部位，包括食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸、胰腺、膽道）

32、急性出血所致，也可見于某些全身性疾病。除外口，鼻，咽，喉的出血及咯血,上胃腸道疾病 食管，胃、十二指腸，胃腸吻合術(shù)后空腸門脈高壓導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂上胃腸道鄰近器官疾?。ǜ文懸燃膊。┤硇约膊?血液病，尿毒癥，應(yīng)激性潰瘍，傳染病等,Hematemesis－Cause,消化性潰瘍 (peptic ulcer)急性胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍）(acute gastric mucosa damage)食道胃底曲張靜脈

33、破裂 (rapture of varices of esophagus and gastric fundus)胃癌 (gastric cancer),Hematemesis－Common Causes,Hematemesis－Manifestation,惡心→嘔血→黑便之前常有上腹部不適及惡心顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，則血色鮮紅或?yàn)榘导t色；出血量少且在胃內(nèi)停留時(shí)間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色黑便：嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道

34、排出體外，可形成黑便，柏油便 (Tarry stool),失血性貧血癥狀表現(xiàn)與失血量相關(guān)400-1000ml：表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀>1000ml：則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等,臨床表現(xiàn)持續(xù)嘔血，并由嘔咖啡渣樣物轉(zhuǎn)為嘔暗紅/鮮紅血液嘔血轉(zhuǎn)為黑便后再次嘔血，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅便/血便周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)輸血補(bǔ)液治療后無好轉(zhuǎn)或癥狀加重,查體腸鳴音活

35、躍血壓持續(xù)下降脈搏增快其他胃管或三腔管Hb?, RBC ?, Hct ?, BUN ?, 網(wǎng)織紅細(xì)胞?,Hematemesis－Active Bleeding,男性，62歲，腹脹3年，突發(fā)腹痛并嘔咖啡樣物3小時(shí)入院?；颊?年來自覺腹脹，未診治。3小時(shí)前飲熱豆?jié){后突感上腹疼痛，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物及咖啡渣樣物，嘔吐4次，總量約1000ml，嘔吐后腹痛部分緩解。伴頭暈、出汗、視物模糊。排柏油樣便一次，量約500ml，排便后有黑矇、

36、出汗并暈厥。既往史：20年前患乙型肝炎，之后間斷轉(zhuǎn)氨酶增高，未診治。,是否上消化道出血出血量（嘔血的方式、量、性狀、次數(shù)；大便的顏色、次數(shù)、量）有否活動性出血胃腸肝膽疾病史飲食飲酒用藥史其他全身疾病史,診斷要點(diǎn)－病史 (history),上消化道出血；量大；可疑肝硬化相關(guān)出血,男性，62歲，腹脹3年，突發(fā)腹痛并嘔咖啡樣物3小時(shí)入院?；颊?年來常自覺腹脹，未診治。3小時(shí)前飲熱豆?jié){后突感上腹疼痛，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物及咖啡渣樣

37、物，嘔吐4次，總量約1000ml，嘔吐后腹痛部分緩解。伴頭暈、出汗、視物模糊。排柏油樣便一次，量約500ml，排便后有黑矇、出汗并暈厥。既往史：20年前患乙型肝炎，之后間斷轉(zhuǎn)氨酶增高，未診治。,腹痛及與嘔血關(guān)系其他急性病史及用藥史肝硬化相關(guān)癥狀消瘦吞咽困難腎臟、血液病表現(xiàn),診斷要點(diǎn)－伴隨癥狀,上消化道出血；量大；可疑肝硬化相關(guān)出血,查體：急性病容，神志清，精神萎靡。血壓70/50 mmHg，HR 126次/分。四肢濕冷，脈搏

38、細(xì)弱。鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白。前胸可見蜘蛛痣。腹部：腹平坦，觸軟。全腹無壓痛反跳痛。肝肋下未及，脾臟腫大，有觸痛。移動性濁音陽性。腸鳴音活躍12次/分。雙下肢可凹性水腫。診斷：上消化道出血 食道曲張靜脈破裂所致可能性大 肝硬化失代償期，乙型肝炎后,一般情況鞏膜、瞼結(jié)膜、皮膚等心臟腹部（肝、脾）急性出血病人隨時(shí)檢查一般情況,診斷要點(diǎn)－體格檢查,血常規(guī)：Hb 62g/L，Plt 70×109/L

39、肝功能：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，Alb 23g/LB超：肝硬化，門脈高壓，腹水，脾大胃鏡：食道曲張靜脈破裂出血對癥治療后好轉(zhuǎn)出院診斷：上消化道出血 食道曲張靜脈破裂所致 肝硬化失代償期，乙型肝炎后 。。。,血尿便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)影像學(xué)：B超其他：內(nèi)鏡動態(tài)觀察最重要,診斷要點(diǎn)－實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,Summary,DefinitionCommon causesClinical men

40、ifestationEvaluation of bleeding volumeActive bleedingDiagnosisHistoryAccompanied symptomsPhysical examinationLab and other assistant examination,Bleeding Volume Active Bleeding,Symptoms of Digestive System,Hemat

41、ochezia －Definition,消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者稱為潛血便或便潛血陽性（occult blood stool）,除外口，鼻，咽，喉，氣管，肺的出血除外食動物血及某些藥物可為下消化道或上消化道出血,Hematochezia －Manifestation,惡心→嘔血→黑便便血的顏色取決于出血的部位、量、停留時(shí)間鮮紅或暗紅色

42、：部位低或量大，速度快柏油便(tarry stool)或黑便：部位高或存留長，多為上消出血，也可下消出血,失血性貧血癥狀表現(xiàn)與失血量相關(guān)400-1000ml：表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀>1000ml：則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等,Hematochezia －Cause,Diagnosis,病史年齡，發(fā)病季節(jié)起病急緩，病程長短便血誘因、顏色、量

43、，是否與大便相混便血后的全身情況（循環(huán)衰竭表現(xiàn)）伴隨癥狀：腹痛、發(fā)熱、里急后重、皮膚出血、休克、食欲不振既往史,伴隨癥狀腹痛里急后重發(fā)熱：敗血癥、白血病全身出血傾向：流行性出血熱，過敏性紫癜，血友病等皮膚改變：肝掌、蜘蛛痣腹部腫塊,Diagnosis,體格檢查一般情況: T，P，R，Bp皮膚粘膜：黃疸, 出血點(diǎn), 肝掌, 蜘蛛痣淺表淋巴結(jié)腹部肛門指診,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血便常規(guī)，凝血功能檢測，肝腎功能影像學(xué)

44、：鋇劑造影，超聲，CT內(nèi)窺鏡血管造影: 活動性出血核素檢查: 活動性出血,Summary,DefinitionCommon causesClinical menifestationStool color - position of diseaseEvaluation of bleeding volumeActive bleedingDiagnosisHistoryAccompanied symptomsPhysi

45、cal examinationLab and other assistant examination,Symptoms of Digestive System,Jaundice – Definition,膽色素代謝障礙導(dǎo)致血膽紅素濃度增高, 導(dǎo)致鞏膜, 粘膜, 皮膚及體液黃染的現(xiàn)象,隱性黃疸 總膽紅素17µmol/L(1mg/dL)-34µmol/L(2mg/dL)顯性黃疸 總膽紅素 > 34 &

46、#181;mol/L (2 mg/dL),1.7～17. 1μmol/ L(0. 1～1. 0 mg/ d1),Jaundice,正確識別黃疸天然光線下阿的平黃染: 暴露的皮膚, 鞏膜向心分布胡羅卜素黃染: 手掌, 足底, 前額, 鼻球結(jié)膜下脂肪積聚: 老年, 內(nèi)眥, 球結(jié)膜不平,,循環(huán)血液紅細(xì)胞,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),Hb,IBil,骨髓幼稚紅細(xì)胞肝含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì),,,,,,,,,尿膽原 ?尿膽素,,糞膽素,,,,門

47、靜脈,循環(huán)血液,腎臟,尿膽原,尿膽素,,,腸肝循環(huán),+ 葡萄糖醛酸,,DBil,,,,,膽紅素的正常代謝,Jaundice – Classification,按病因分類 1. 溶血性黃疸 2. 肝細(xì)胞性黃疸 3. 膽汁淤積性黃疸 4. 先天性非溶血性黃疸,按膽紅素性質(zhì)分類 1. 以非結(jié)合膽紅素升高為主 2. 以結(jié)合膽紅素升高為主按解剖分類 1. 肝前性黃疸 2. 肝性黃疸

48、 3. 肝后性黃疸,病因:溶血紅細(xì)胞大量破壞導(dǎo)致生成膽紅素“原料”增加溶血性貧血,先天性或與遺傳因素有關(guān): 海洋性貧血, 遺傳性球性紅細(xì)胞增多癥后天性: 自身免疫性溶血性貧血, 新生兒溶血, 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿, 不同血型輸血,Hemolytic Jaundice,,循環(huán)血液紅細(xì)胞,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),Hb,IBil?,骨髓幼稚紅細(xì)胞肝含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì),,,,,,,,,尿膽原? ?尿膽素?,,糞膽素?,,,,

49、門靜脈,循環(huán)血液,腎臟,尿膽原?,尿膽素?,,,腸肝循環(huán),+ 葡萄糖醛酸,,DBil,,,,,,Hemolytic Jaundice - mechanism,臨床表現(xiàn)輕度黃疸, 淺檸檬色發(fā)熱, 寒戰(zhàn), 頭痛, 嘔吐貧血, 脾大, 血紅蛋白尿急性腎衰,實(shí)驗(yàn)室檢查TBil?，IBil??，DBil?糞膽素 ?，尿膽原 ?，無尿膽紅素尿潛血(+)Hb?, Ret?骨髓,,Hemolytic Jaundice,Hepatocy

50、tic Jaundice,,,感染性疾病 病毒性肝炎 傳染性單核細(xì)胞 增多癥 鉤端螺旋體病 其它,,,,分類,非感染性疾病 酒精性肝病 中毒性肝損傷 藥物性肝損傷 肝硬化,,,循環(huán)血液紅細(xì)胞,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),Hb,IBil?,骨髓幼稚紅細(xì)胞肝含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì),,,,,,,,,尿膽原 ?尿膽素,,糞膽素,,,,門靜脈,循環(huán)血液,腎臟,尿膽原,尿膽素,,,腸肝循環(huán),+ 葡萄糖醛酸,

51、,DBil,,,,,,尿膽紅素,,,,Hepatocytic Jaundice - mechanism,病因：肝細(xì)胞廣泛受損臨床表現(xiàn)：淺黃至深黃，乏力，納差，出血傾向?qū)嶒?yàn)室檢查： TBil ?, DBil ?, IBil ? 尿膽原輕度?, 尿膽紅素(+) 肝功能異常,Hepatocytic Jaundice - manifestation,,,,循環(huán)血液紅細(xì)胞,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),Hb,IBil,骨髓

52、幼稚紅細(xì)胞肝含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì),,,,,,,,,,,循環(huán)血液,腎臟,尿膽原?或缺如,尿膽素?或缺如,,,+ 葡萄糖醛酸,,DBil,,,尿膽紅素,,,,Obstructive Jaundice - mechanism,膽汁淤積,肝內(nèi)性,肝外性,肝內(nèi)阻塞,肝內(nèi)膽汁淤積,泥沙樣結(jié)石癌栓寄生蟲,毛細(xì)膽管型肝炎藥物原發(fā)膽汁性肝硬化,膽總管炎癥,結(jié)石, 腫瘤,蛔蟲, 狹窄,,,,,Obstructive Jaundice,

53、臨床表現(xiàn)皮膚暗黃至黃綠色皮膚搔癢, 心動過緩尿色深, 糞色淺灰或白陶土色,實(shí)驗(yàn)室檢查TBil?, DBil??尿膽原及尿膽素?或缺如, 尿膽紅素(+)ALP?, GGT?, TG?,,Obstructive Jaundice,Congenital non-hemolytic Jaundice,Gilbert綜合征: 攝取, 結(jié)合障礙; IBil?; 肝功正常Dubin-Johnson綜合征: 排泌障礙; DBil?Rot

54、or綜合征: 攝取, 排泌障礙; DBil?Crigler-Najiar綜合征: 結(jié)合障礙; IBil?, 核黃疸,Diagnosis - history,發(fā)病急緩, 病程長短黃疸演變, 消長尿及糞便顏色皮膚搔癢, 體重改變輸血, 輸血漿, 用藥史伴隨癥狀: 發(fā)熱, 腹痛,61歲女性, 主訴腹痛、發(fā)熱伴皮膚黃染3天入院?；颊?天前進(jìn)食烤鴨后出現(xiàn)右上腹陣發(fā)絞痛，伴惡心，未吐。并出現(xiàn)皮膚發(fā)黃并逐漸顏色加深。寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫最高39

55、℃。腹痛3天來反復(fù)發(fā)作。發(fā)病來尿色加深呈濃茶色，大便黃色不成形。既往：油膩飲食后常有右上腹脹。,Diagnosis – physical examination,一般情況: 營養(yǎng), 精神皮膚粘膜: 顏色, 肝掌, 蜘蛛痣, 出血點(diǎn)腹部: 壓痛, 肝, 脾, 膽囊, 腹水,體格檢查：急性病容，鞏膜黃染，瞼結(jié)膜無蒼白。無肝掌、蜘蛛痣、出血點(diǎn)。（略）腹部：腹部平軟，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。Murphy征陰性。肝區(qū)有叩擊痛。移動性

56、濁音陰性。腸鳴音正常。初步診斷：黃疸待查 膽道梗阻所致可能大 膽道結(jié)石？腫瘤？,Diagnosis -Lab and assistant examination,肝功: Dbil, Ibil, ALT, AST, GGT, ALP, ALB, PT, 血氨, 肝炎病毒標(biāo)志, AFP有關(guān)溶血的檢查: RBC形態(tài), Ret, 尿潛血, 尿含鐵血黃素, Ham試驗(yàn), Coombs試驗(yàn)影

57、像學(xué)：B超、CT、MRI、ERCP、PTC肝穿活檢和腹腔鏡,實(shí)驗(yàn)室: 尿膽紅素(+) Tbil 596 ?M, Dbil 321 ?M ALT 66 IU/L, AST 50 IU/L, GGT 569 IU/L,ALP 310 IU/LB-us: 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張, 膽總管末端梗阻ERCP: 膽總管結(jié)石診斷：急性化膿性膽管炎 膽總管結(jié)石,黃疸,尿，血TBil, DBil,溶血性,尿膽紅素(-)Dbil/

58、Tbil<20%,尿膽紅素(+)Dbil/Tbil>60%,膽汁淤積,肝內(nèi),肝外,尿膽紅素(+)Dbil/Tbil 20-60%,肝功, 血脂,肝細(xì)胞性,,,,,,,,,,,Summary -Diagnosis of Jaundice,三種類型黃疸的鑒別,Symptoms of Digestive System,Dysphagia,口、咽喉、食管食物由口腔進(jìn)入胃的過程受阻，吞咽或飲水時(shí)感費(fèi)力或發(fā)噎，有食物停滯、粘住等不

59、適感覺假性吞咽困難,病因,機(jī)械梗阻：腔內(nèi)及管外壓迫、疝動力障礙：神經(jīng)系統(tǒng)病變等其他：藥物、放射治療等,臨床表現(xiàn),口咽性吞咽困難炎癥神經(jīng)系統(tǒng)病變Zenker憩室,臨床表現(xiàn),食管性吞咽困難常伴胸骨后不適等反流癥狀賁門失遲緩：間歇發(fā)作系統(tǒng)病變,診斷思路,病變部位食物性狀伴隨癥狀病程精神心理因素,Diagnosis of Dysphagia,吞咽困難,吞咽開始后食物停滯或粘著,吞咽起動困難（常與咳嗽、窒息、及鼻內(nèi)反食有