正確認(rèn)識(shí)阿司匹林在糖尿病患者中的獲益2016科室會(huì)

1、吹盡黃沙始見(jiàn)金——正確認(rèn)識(shí)阿司匹林在糖尿病患者中的獲益,L.CN.MKT.GM.11.2016.6361,主要內(nèi)容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二級(jí)預(yù)防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一級(jí)預(yù)防獲益正確認(rèn)識(shí)阿司匹林的安全性,我國(guó)糖尿病患病數(shù)居世界首位,IDF Diabetes Atlas. 7th 2015.,百萬(wàn),最新IDF數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患者已超過(guò)1億，居世界首位,糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加,,,,MI風(fēng)險(xiǎn),卒中風(fēng)險(xiǎn),CV死

2、亡風(fēng)險(xiǎn),JAMA 2002;287:2570–81N Engl J Med 2014;371:1972–82,增加4倍,增加2.5倍,增加3.6倍,ASCVD預(yù)防：不僅僅是降糖，關(guān)鍵是干預(yù)血管病變,糖尿病,內(nèi)皮損傷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成平滑肌增殖，血管重構(gòu)血小板激活，血栓形成,血管病變,ASCVD事件,,,ACS卒中……,降糖治療,,ACCORD、ADVANCE等研究證實(shí)，單純強(qiáng)化降低血糖并不能進(jìn)一步降低CVD終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn),,

3、針對(duì)血管動(dòng)脈硬化的治療,高血糖,只有綜合調(diào)脂、降壓、血管內(nèi)皮保護(hù)、抗血小板等多重治療延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化進(jìn)程，才能有效預(yù)防ASCVD事件,阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈硬化血栓形成,Am J Med. 1996;01:199-209,阿司匹林二級(jí)預(yù)防心血管?。簣?jiān)實(shí)的循證,,Elwood et al.,1974,1977,1988,1996,1997,1998,CAPRIE,1991,SALT,ISIS-2,CAST,,IST,Br Med J.

4、0;1974 Mar 9;1(5905):436-40Stroke. 1977;8(3):301-314Lancet 1988;ii:349-60,Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49Am J Med 105: 494-499, 1998,首例阿司匹林用于心肌梗死患者的研究,第一個(gè)證實(shí)阿司匹林可能預(yù)防腦梗死的研究,阿司匹林顯著降低MI患者死亡率,阿司匹林降低卒中或死亡事

5、件,卒中和MI亞組均顯示氯吡格雷不優(yōu)于阿司匹林,奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位,阿司匹林提高伴冠脈疾病的糖尿病患者生存率,AITIA,Harpaz et al.,SAPAT,1992,阿司匹林降低MI及猝死風(fēng)險(xiǎn),Lancet. 1991;338(8779):1345-1349Lancet. 1992;340:1421?5.Lancet 1996; 348: 1329–39.,SALT研究：阿司匹林降低卒中事件,Lancet. 1

6、991;338(8779):1345-1349,P=0.02,研究納入3個(gè)月有TIA、輕度缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞史患者1360例，分為阿司匹林75mg/d組和安慰劑組，隨訪(fǎng)32個(gè)月，阿司匹林使腦卒中或死亡降低18%,腦卒中或死亡,SAPAT研究：阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛患者M(jìn)I風(fēng)險(xiǎn),Lancet. 1992;340:1421?5.,MI及猝死數(shù),P=0.003,研究納入2035例無(wú)MI史的穩(wěn)定型心絞痛患者，分為阿司匹林組（75mg

7、/d）和安慰劑組，平均隨訪(fǎng)50個(gè)月，結(jié)果得到阿司匹林降低MI及猝死風(fēng)險(xiǎn)34%,阿司匹林提高伴冠脈疾病的糖尿病患者生存率,Am J Med 105: 494-499, 1998,觀察性研究納入2368例伴冠脈疾病的糖尿病患者，比較應(yīng)用阿司匹林和不用阿司匹林患者的生存率,2009ATTC薈萃分析：阿司匹林心血管事件二級(jí)預(yù)防結(jié)果,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約19%,阿司匹林使非致死性MI風(fēng)險(xiǎn)下降約31%,阿司匹林使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約2

8、2%,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約9%,Lancet 2009; 373: 1849–60,國(guó)內(nèi)外指南：阿司匹林處于心血管病二級(jí)預(yù)防的基石地位,Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1):S60-S71.中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2016;32(7):540-545Eur Heart J 2013;34:3035–87,主要內(nèi)容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二級(jí)預(yù)防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一級(jí)預(yù)防獲

9、益正確認(rèn)識(shí)阿司匹林的安全性,既往研究亞組顯示阿司匹林降低糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn),,PHS研究,首次MI降低61%,,HOT研究,預(yù)防MI2.5例/1000人年,,WHS研究,卒中降低58%,N Engl J Med,1989,321(3):129-135.Lancet, 1998,351(9118):1755-1762.N Engl J Med, 2005,352(13):1293-1304.,ETDRS研究：阿司匹林降低糖尿病患

10、者CVD風(fēng)險(xiǎn),ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）研究納入3711例糖尿病患者，證實(shí)了阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級(jí)預(yù)防的作用,JAMA 1992;268:1292?300,P<0.05,P<0.05,P<0.05,事件降低率,FDS研究：阿司匹林降低糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn),FDS（Fremantle Diabetes Study）研究納入1276例無(wú)CVD史

11、的2型糖尿病患者，再次肯定了阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級(jí)預(yù)防的地位,Diabetes Care 2010;33:317–21,P=0.041,P=0.044,P=0.015,事件降低率,2013中國(guó)2型糖尿病防治指南：高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,中華糖尿病雜志, 2014, 6(7):447-498.,,男性>50歲或女性>60歲，合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：心血管疾病家族史高血壓吸煙血脂紊亂

12、蛋白尿,具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）者服用小劑量（75-100mg/d）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防,2016ADA糖尿病指南：心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1):S60-S71.,,年齡≥50歲的男性或女性，至少合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病家族史高血壓吸煙血脂異常蛋白尿,阿司匹林（75-162mg/d）作為

13、一級(jí)預(yù)防用于心血管風(fēng)險(xiǎn)增加（10年風(fēng)險(xiǎn)>10%）的1型或2型糖尿病患者,主要內(nèi)容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二級(jí)預(yù)防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一級(jí)預(yù)防獲益正確認(rèn)識(shí)阿司匹林的安全性,阿司匹林相關(guān)出血事件罕見(jiàn),Ann Intern Med. 2016 Jun 21;164(12):826-35.,,,消化道出血事件,顱內(nèi)出血事件,2016USPSTF納入8項(xiàng)CVD一級(jí)預(yù)防研究的分析顯示，低劑量阿司匹林治療引起出血事件極低

14、,增加1.39例/1000人年,增加0.32例/1000人年,阿司匹林不增加糖尿病患者眼底出血風(fēng)險(xiǎn),Arch Ophthalmol. 1995 Jan;113(1):52-5.,P=0.30,玻璃體/視網(wǎng)膜前出血率,ETDRS研究納入3711例糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，分為阿司匹林組（650mg/d）和安慰劑組，結(jié)果得到兩組玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,長(zhǎng)期低劑量阿司匹林不影響糖尿病患者腎功,陽(yáng)性尿液試紙白

15、蛋白發(fā)生率,糖尿病患者分為阿司匹林組（每日81 mg 或 100 mg） 297例和非阿司匹林組270例，隨訪(fǎng)中位值4.4年，之后給予低劑量阿司匹林（醫(yī)囑），隨訪(fǎng)中位值4.1年,PLoS One. 2016 Jan 25;11(1):e0147635,長(zhǎng)效？什么意思？令：兩個(gè)圖表分別代表不同的人群?jiǎn)幔靠此埔粯?？腎功能的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是以尿白蛋白為主？,隨訪(fǎng)年數(shù),阿司匹林非阿司匹林,P=0.32,每年變化的eGFR（ml/min/1.73m

16、2/year）,阿司匹林組,無(wú)阿司匹林組,長(zhǎng)效應(yīng)當(dāng)為長(zhǎng)期，已改正；之前兩個(gè)圖表分別為意向治療分析和實(shí)際用藥人群分析，這里保留實(shí)際用藥人群分析；本文研究阿司匹林與糖尿病患者腎功異常的關(guān)系，結(jié)論中說(shuō)阿司匹林未影響eGFR和尿白蛋白，應(yīng)以這兩者為評(píng)估指標(biāo)，故加入eGFR數(shù)據(jù),P=0.2,,,最佳劑量,最佳時(shí)間,100mg/d,餐前服用,,胃腸保護(hù)策略,最小化不良反應(yīng)，最大心血管獲益,,,中華心血管病雜志.2011.39(1):3-22中

17、華心血管病雜志.2006;34(3):281-284.李小鷹.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志. 2007.14(3):45-46.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志.2001.10(5):296-8,阿司匹林規(guī)范應(yīng)用，更多獲益,應(yīng)對(duì)局部損傷：阿司匹林腸溶片餐前服用,阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而避免胃粘膜損傷。若餐后服用，食物會(huì)使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。且藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解

18、機(jī)會(huì)。而餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可減少對(duì)胃粘膜損傷。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過(guò)分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是空腹服用。,阿司匹林腸溶片應(yīng)該餐前20-30min 服用,中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期,抗酸腸溶膜,小腸內(nèi)溶解吸收,中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139,阿司匹林腸溶片精確腸溶，PH<3時(shí)不溶解，減少胃部不良

19、反應(yīng)。,餐后服用，食物會(huì)使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。,藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機(jī)會(huì),餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可減少對(duì)胃粘膜損傷。,阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過(guò)分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是餐前服用。,,時(shí)間,選擇適宜人群是獲益的關(guān)鍵,至少合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素,年齡≥50的男性或女性,,推薦使用阿司匹林,糖尿

20、病患者,且,,小結(jié),糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，抗血小板治療可干預(yù)動(dòng)脈硬化全程，更全面預(yù)防ASCVD堅(jiān)實(shí)的循證證據(jù)和指南推薦奠定了阿司匹林在糖尿病患者CVD二級(jí)預(yù)防中的基石地位大量研究和指南證實(shí)了阿司匹林用于糖尿病患者CVD一級(jí)預(yù)防獲益阿司匹林安全性良好，規(guī)范使用提高安全性，增加臨床獲益,阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)短處方信息,【藥品名稱(chēng)】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱(chēng)： Aspirin Enteric-coated Table

21、ts【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、

22、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?！居梅ㄓ昧俊靠诜埱坝眠m量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深

23、靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)主要見(jiàn)于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)敏反應(yīng)等。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)?！窘伞繉?duì)阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過(guò)敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用

24、；妊娠的最后三個(gè)月。【注意事項(xiàng)】下列情況時(shí)使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：對(duì)止痛藥/抗炎藥/抗風(fēng)濕藥過(guò)敏，或存在其它過(guò)敏反應(yīng)；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對(duì)于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進(jìn)一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生；阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過(guò)敏反應(yīng)；由于阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或手術(shù)后

25、增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸清除，可誘發(fā)痛風(fēng)?！舅幬锓诸?lèi)】處方藥【持證商】公司名稱(chēng)：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20156 Milano, Italy【生產(chǎn)企業(yè)】企業(yè)名稱(chēng)：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.生產(chǎn)地址：Via Delle Groane, 126, 20024 Garbagnate Milanese MI, Italy【